Речь и ее расстройства.

Речь – это высшая форма передачи информации с помощью акустических сигналов, письенных , и пантомимических знаков. С одной стороны речь является наиболее полным выразителем мышления и даже его организатором, а с другой стороны речь выступает в качестве фактора коммуникаций. Практически ни один вид деятельности не формируется и не реализуется без участия речи(по крайней мере у взрослого человека). В своем развитии речь у ребенка проходит через несколько стадий: в 2-3 месяца , у ребенка появляется гулениЯ, 4-5 месяца – репетная речь , а к 6-8 месяцев в речь ребенка начинают появлятся фрагменты которые благодоря своей мелодике и интонированию уже начинают напоминать слово. Устная речь и устное речевое высказывание в достаточно очерченной форме возникают в промежутке между двумя-тремя годами (возраст 3 года вообще рассматривается как период критический для развития речи). Это во многом связано с тем что к этому возрасту ребенок начинает и понимать речь взрослых, у него накапливается достаточный словарный запас. Письмо и чтение формируется существенно позднее , поскольку для своей реализации они требуют развития очень многих зон мозга а ктому же еще и знания формальных правил языка(грамматика, орфография и т.п.) Примерно к 5-7 годам начинает формироваться и внутренняя речь которая отличается наличием замысла и способностью управлять поведением других. В качестве основной языковой единицы устной речи выступает фонема – смысло-различительный звук речи. Замена одной фонемы в слове на другую влечет за собой и изменения смысла слова. Каждый национальный язык отличается своим собственным фонематическим строем . Для русского языка типичными фонемами являются гласные и согласные, противопостовляемые по принципу «звонкость-глухость» . Мозг ребенка в первые годы жизни проделывает гигантскую работу по выделению среди множества бытовых шумов и звуков речи именно тех которые несут в себе фонематическую нагрузку. Существует много подходов к классификации видов речи. Самый простой из них делит речь на 2 формы : экспрессивную (громкую, выразительную , порождаемую и направленную во вне) ее частным вариантом является речь письменная(самостоятельная и под диктовку) Внутренняя логика экспрессивной речи достаточно сложна , она начинается с формирования мотива или замысла высказывания который должен быть программно организован , затем высказывание проходит через стадию внутренней речи, а затем оно переходит в речь внешнюю, сопровождающуюся артикуляцией . Импрессивная(понимающая) , она может поступать через разные каналы и поэтому для ее реализации могут привлекаться различные зоны мозга, но так или иначе такая речь все равно проходит через несколько стадий декодирования заканчивающихся собственно пониманием, т.е. включением вновь полученой информации в контекст уже имеющейся.(высказывание вырванное из контекста часто продолжает оставаться непонятым).

Интерес к мозговой организации речи возник довольно давно еще в первой трети 19 века работами французского провинциального врача Марка Дакса было показано что расстройства речи возникают лишь при поражениях левого полушария. Это по существу открытие небыло по достоинству оценено, и лишь спустя более 30 лет в работах других французских ученых – Оле Брока и Кайла Вернике были описаны случаи потери способности исполнять речь и потери способности понимать ее при поражениях локальных участков коры левого полушария. Эти участки мозга получили историческое название «центра Брока» и «центра Вернике» . В более поздние годы характеризовались углубления исследований в этом направлении , попытками поиска механизмов мозговой организации речи и расширением представлений о тех зонах мозга которые вовлекаются в речевые функции. По современным представлениям за речевую деятельность несет ответственность практически вся кора левого полушария, включая в том числе вторичные поля слухового анализатора и лобную кору, без которой невозможно понимание сложных форм речи. Кроме того в речевую деятельность как было показано последними исследованиями вовлекается и кора правой височной зоны . Это значит что поражение практически любого участка левого полушария будет сопровождаться различными по психофизиологическим механизмам речевыми расстройствам. Локальные поражения левополушарной коры сопровождаются афозиями. Афозия – это системное речевое расстройство при локальном поражении коры и ближайшей подкорки левого полушария при сохранности элементарных форм слуха, при сохранности интеллекта и сохранности артикуляторного аппарата способного обеспечить членораздельное произношение. Для большинства афозий характерно поражение вторичных корковых полей, которые ответственны за гностические и праксические функции. Афозии могут отличаться по механизмам своего происхождения а часть симптоматики афозий возникает как актуализация причинно-следственных связей существующих внутри мозга. В истории нейропсихологии существовало несколько классификаций афозий . Одной из наиболее популярной в первой половине 20 века была классификация Вернике-Лихтгейма. В настоящее время наибольшая известность сопровождает классификацию А.Р.Лурия в соответствии с которой выделяют 6 или 7 форм афозий. Но в соответствии с 10 МКБ принято выделять лишь 2 основные формы – рецептивная и экспрессивную , а все остальные «классические» Лурьевские афозии необходимо расценивать как варианты этих двух или их переходные формы. Вместе с тем независимо от названия афозий и независимо от их общей симптоматики в структуре дефекта при афозиях всегда присутствуют 4 компонента :

1. Расстройство понимания речи.

2. Расстройство исполнения речи.

3. Ослабление слухо-речевого внимания и снижения слухо-речевой памяти. В некоторых случаях одно из ведущих мест начинает занимать и ослабление процессов внутренней речи. Указаная симптоматика для разных форм афозий попеременно выступает то как первичная , то как вторичная . т.е. производная .

1. Сенсорная или акустико-гностическая афозия. Расстройство рецептивной речи по 10 МКБ. Возникает при поражении задней трети верхней височной извилины(зона Вернике) . При разрушении этого участка коры больной утрачивает фонематический слух, т.е. перестает понимать родную устную речь. В наиболее тяжелых случаях чужая речь для такого больного превращается или в шум или в речь иностранную. В средних по тяжести ми более распространенных случаях речь в целом понимается но у больного начинают возникать проблемы если он сталкивается со слишком быстрой речью, с речью насыщенной логическими оборатами(например причастными или деепричастными предложениями) либо если он вынужден слушать чью-то речь в зашумленных условиях, например в помещении одновременно разговаривают несколько человек или работает телевизор или радио. Эта симптоматика для сенсорной афозии является первичной, т.е. она непосредственно вытекает из той функциональной нагрузки которая закреплена за зоной Вернике , а вторично у того же больного начинает развиваться и расстройство собственной речи, в которой одни звуки и слова начинаю заменятся на другие, похожие по звучанию , но далекие по смыслу, т.е. тоже по фонематическому признаку. Подобные дефекты речи (замены) называются «парафазиями» . Собственное расстройство речи обьясняется тем что больной утрачивает фонематический контроль не только над чужой но и над собственной речью. Примерно у половины таких больных обнаруживается «логорея» (речевое недержание) Сам факт логореи обьясняется двумя обстоятельствами . часть специалистов считае что при разрушении лево височной коры происходит растормаживание речевых функций поскольку кора вообще в большинстве своих зон исполняет функцию регуляторную , т.е. сдерживающую , тормозящую. Другие специалисты , главном образом клинические психологи считают что в основе логореи лежат своеобразные компенсаторные механизмы : больной видит и понимает что его не понимают и пытается довести до собеседника желаемый смысл путем прирастания речи.

2. Эферентная моторная . Возникает при поражении нижних участков премоторной зоны (44-45) полей. Премоторная кора обеспечивает программную организацию любого двигательного акта(зона Брокка). При полном двустороннем разрушении этой зоны больной вообще не в состоянии произнести ни одного членораздельного звука. Речь такого больного превращается в мычание, но при этом способность понимать обращенную к нему речь сохранена. В других случаях устной речи такого человека остается лишь одно слово или привычное словосочетание которые многократно произносятся с гипертрофированной экспрессией или с разными интонациями. Это попытка больного выразить свою мысль. В средних по тяжести случаях речь в целом сохранна, хотя и обеднена , но в ней начинают появлятся многочисленные паузы, которые начинают заполнятся вводными словами междометиями или словами-паразитами . Такие больные жалуются что им трудно приступить к каждому очередному слову , поэтому при заполнении пауз они иногда используют окончания последнего проговоренного слова. По существу данный феномен можно расценивать как речевые персевирации . Автоматизированые речевые навыки как например устный счет более сохранны. Это классический вариант расстройства экспрессивной речи.

3. Афферентная моторная афозия. Второй вариант расстройства экспрессивной речи. Возникает при поражении нижних участков передне теменной зоны. В этой части мозга расположены вторичные поля кожно кинестетического анализатора в которые поступает обратная афферинтация со стороны артикуляторного аппарата и в которых складывается кинестетический образ исполняемый артикуляцией . Эту афозию по механизмам своего происхождения можно рассматривать как частный случай кинестетической апроксии. Если очаг поражения расположен лишь с одной стороны , то грубых расстройств чувствительности почти никогда не наблюдается, но больной утрачивает способность тонко диффиенцировать артикуляторные усилия. Это проявляется тем что такой человек утрачивает способность внятно произносить сложные по артикуляции слова. Они начинают исполнятся упрощенно или по детски. Кроме того такой больной перестает исполнять и так называемые оральные пробы. При этом больной прекрасно понимает что неправильно произносит слова , но артикуляторный аппарат не подчиняется его усилиям. Могут допускаться и соответствующие ошибки при письме. Будут появлятся замены в словах или замены слов , но уже не по фонематическому , а по артикуляторному принципу.

4. Амнестическая афозия. Возникает при поражении заднее и нижневисочных отделов коры левого полушария . Встречается в двух основных формах . 1) акустикомнестическая афозия . Такие больные перестают воспринимать и понимать фразы сверх некоторой критической длинны , т.е. у них страдает слухоречевая память . Если здоровый человек с легкостью воспринимает и информационно обрабатывает фразы от 7 слов и больше, то такие больные способны уловить смысл лишь в фразах состоящих из 2-3 слов. Из за этого возникает акустикомнестическая дизориентированость и такой человек оказывается неспособным поддержать разговор либо оказывается несостоятельным в сложной речевой ситуации. Он начинает быстро уставать , не может продуктивно слушать лекции и даже быстро утомляется при восприятии музыки. Грубо нарушается понимание сложносочиненных предложений. Вторично нарушается и собственное повествовательная речь , т.е. больной не может построить длинные фразы. Здесь как и при эфферентной моторной афозии появляются паузы , на протяжении которых больной пытается подыскать подходящее слово. Замечено что в эксперименте в длинных фразах такие больные способны запомнить только первое и последнее слова(концевой эффект) Для этих больных так же характерно и явление словесной реминесценции , т.е. улучшенного воспроизведения необходимого материала по прошествии какого-то времени после запоминания. 2) номинативная амнестическая афозия . эти больные в нужный момент времени не могут привлечь в собственную речь слова, которые относительно редко встречаются в родном языке, но которые сам больной в принципе знает, которые узнает в речи других людей или в тексте и понимает контекст в котором они встречаются. Обычно речь идет о так называемой справочной информации типа терминов каких то наук, географических названий , фамилий , номеров телефонов и т.п. В целом ряде случаев больной предпринимает попытки заменить желаемое слово , например обозначение предмета , описанием его функционального назначения(«то чем пишут»). Подсказка первой буквы как правило облегчает воспоминание. Было высказано предположение что подобные речемнестические расстройства обусловлены не бедностью памяти , а наоборот чрезмерным количеством непроизвольно всплывающих ассоциаций из за чего больной оказывается неспособным выбрать нужное слово.

5. Семантическая афозия. Возникает при поражении зоны стыка теменных затылочных и височных долей т.е. приемущественно зоны угловой извилины и надкроевой извилины. Долгое время симптоматику при поражении данной зоны расценивали как интеллектуальное расстройство, поскольку при такой локализации очага больной переставал решать арифметические задачи которые всегда традиционно рассматривались как индикатор полноценного интеллекта. Позднее при более тщательных исследованиях выяснилось что формальный интеллект у таких больных не страдает , поскольку если тот же самый проблемный материал предлагался человеку не в вербальной , а в образной , наглядной форме, которая аппелировала к сохранному правому полушарию и затылочной коре, то задачи решались успешно. На основе многочисленных экспериментов и изучений клинических случаев был сделан вывод что у таких больных происходит лишь потеря способности понимать в речи те языковые конструкции которые отражают пространственные, временные, сравнительные и родовидовые выражения. В первую очередь страдает способность отражать в речи отношения пространственные. Пространство задается человеку на трех уровнях – это 1) реальное пространство , о котором почти ничего неизвестно кроме факта его существования 2) субьективное или наглядное пространство, которое по образному выражению одного из физиологов задается человеку «через устные щелочки наших анализаторных систем» 3) квази пространтсво – понятийное пространство , представление о пространстве которые передаются из поколения в поколения и которые являются частью культуры. Именно это квази пространство и начинает страдать при указанных поражениях. В русском языке квази пространственные и временные отношения передаются с помощью предлогов наречий, местоимений , а так же с помощью родительного и творительного падежей.

6. Динамическая . Возникает при поражении предфронтальных , конвекситальных участков коры. (обычно 10, 44 , 46 полей) Это участки мозга где формируются цель поведения , в том числе речевого , и где обеспечивается реализация мотивов такого поведения. Т.е. при поражении префронтально конвекситальной коры в первую очередь страдает замысел речевого высказывания, т.е. ухудшается развертывание мысли в речевой акт. Внешне это выражается в отсутствии речевой инициативы, т.е. больной не способен продуцировать развернутые высказывания, более того даже на задаваемые вопросы они отвечают вяло, односложно, часто повторяя в ответе слова вопроса(эхололии).Эти же больные не могут полноценно описать сложную сюжетную картину, не могут написать сочинения на заданную тему, жалуются что «мысли нет», не могут перечислить несколько предметов относящихся к одному классу, в их обедненной речи дополнительно появляются многочисленные аграматизмы . В более легких случаях динамической афозии больной способен поддерживать речь только в диалоге причем его речь состоит из коротких бедных , стереотипных и однообразных по смыслу фраз в меньшей степени страдает письмо под диктовку. Эта афозия в качестве симптома входит в структуру более сложного расстройства – лобного синдрома.

Афозии нужно отличать от нескольких внешнесходных но иных по своим психофизиологическим механизмам речевых расстройств.

1. От алолий – расстройств речи в детском возрасте в виде исходного недоразвития всех форм речевой деятельности. Обычно в структуре алолий выделяют две ее формы : моторную и сенсорную. В первом случае ребенок не говорит или его славарный запас предельно ограничен но тем не менее он все понимает и в этом отношении его речевые функции равны или почти равны соответствующим функциям сверстников. Сенсорная алалия в прогностическом отношении хуже поскольку ребенок вообще не понимает обращенную к нему речь и соответственное его собственная экспрессивная речь не формируется. Считается что алолия может возникать только в том случае если имеет место параллельное повреждение речевых зон коры и левого и правого полушария. При односторонних левополушарных поражениях в пренатальной, натальной или в первые недели после рождения речевые функции в довольно короткие сроки переносятся в неповрежденное полушарие.

2. От дислалий (костноязычие) – эта форма паталогии может возникать как на органической основе , так и на почве пребывания ребенка в крайне неблагоприятной языковой среде. Например в глухих деревнях, в семьях где сами родители не владеют родным языком, где ребенок впринципе воспитывался в условиях языковой депривации. Если выявляется лишь влияние социально-психологических факторов то при соответствующей работе речь ребенка в значительной степени может быть восстановлена, но ситуация существенно осложняется если имеет место комбинация органического и социального фактора.

3. От дизартрий – расстройств произношения вызванных органическими поражениями тех морфофункциональных нейронных систем которые обслуживают артикуляторный аппарат. К числу таких систем можно отнести черепномозговые нервы , ядра от которых начинаются эти нервы (они преимущественно локализованы в продолговатом мозгу и поэтому соответствующее расстройство артикуляции квалифицируются как бульбарные дизартрии. На этих ядрах заканчивается часть волокон пирамидной и экстрапирамидной систем повреждение которых тоже будет сопровождаться разными дизартриями. При поражении волокон пирамидной системы будут появлятся псевдо-бульбарные дизартрии которые обычно носят характер спастического паралича( а при бульбарных дизартриях – атонического) при поражениях подкорковых компонентов экстрапирамидной системы будут появляться одноименные подкорковые дизартрии, типичным для которых являются гиперкинетические расстройства. Возможно появление дизартрий и при поражениях мозжечка причем речьч такого человека начинает приобретать характер псевдоскандирования , т.е. слова начинают произносится по слогам , громко и дискретно. В некоторых классификациях выделяют так называемые корковые дизартрии, что разделяется не всеми специалистами.

4. От мутизма – психогенно обусловленного отказа от общения по принципу (могу , но не хочу) Этот феномен наблюдается при шизофринии , при аутизме , а так же при некоторых неврозах.

5. От аномии – расстройств называния которые проявляются лишь в том случае если обьект начинает предьявлятся в левое полу-поле глаза человеку с расщепленным мозгом , т.е. с перерезанным мозолистым телом. Эта форма расстройства обьясняется тем что образ предмета в левой части зрительного поля попадает на правую часть сетчатки, после чего проецируется в зрительную кору правого полушария, а название этого предмета хранится в речевых зонах коры левого полушария которое не имеет связей с правым полушарием. Поэтому ассоциация образа и слова не происходит. Перенос обьекта в правую часть зрительного поля обеспечивает называние.

6. От расстройств речи вызванных исходным поражением слухового анализатора.

7. От расстройств речи на фоне умственной отсталости.