38. Классификация болезней, структура заболеваемости населения.

Структура заболеваемости населения

1) Общая заболеваемость рассчитывается на 1000, 10000 населения. В структуре общей заболеваемости в России первое место занимают болезни органов дыхания, на втором месте находятся болезни нервной системы и органов чувств, на третьем месте – органов кровообращения. Анализ структуры общей заболеваемости можно проводить по возрастным категориям (среди детей, подростков, взрослых). Так, например, в Санкт-Петербурге структура общей заболеваемости по возрастным категориям следующая:

0 – 14 лет – 64,7%,

15 – 18 лет – 51,3%,

взрослые – более 38,5%.

Среди детей (0 – 14 лет) в структуре общей заболеваемости второе место занимают инфекционные заболевания, доля которых составляет 9,7%. У подростков и взрослого населения в Санкт-Петербурге на втором месте – травмы и отравления (17% и 25%). Уровень общей заболеваемости среди всего населения Санкт-Петербурга составляет в среднем около 50%  на 1000. Наиболее высокий уровень отмечается в Куйбышевском, Василеостровском, Калининском районах, а самый низкий – в Зеленогорском и Петродворцовом районах.

2) Заболеваемость инфекционными болезнями изучается путем учета каждого случая инфекционной болезни или подозрения на инфекционное заболевание, на которое выдается учетный документ – экстренное извещение об инфекционном заболевании. Экстренное извещение направляется в течение 12 часов в центр госсанэпиднадзора и регестрируется в журнале инфекционных заболеваний. На основе записей в этом журнале составляется отчет о движении инфекционных заболеваний за каждый месяц, квартал, полугодие, год.

Единицей наблюдения при изучении инфекционной заболеваемости является случай инфекционной заболеваемости, которая рассчитывается на 10000, 100000 человек. Изучение инфекционной заболеваемости включает выявление источника заражения, анализ сезонности, анализ эффективности противоэпидемических мероприятий. В Российской Федерации самая высокая заболеваемость приходится на группу острых расператорных вирусных инфекций (ОРВИ), которые в структуре общей инфекционной заболеваемости составляют 87%. Заболеваемость гриппом на 100000 населения составляет 3721 случай, острая инфекция верхних дыхательных путей – 20%. В последние годы используется вакцинация рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения для массовой профилактики. Высок уровень общих кишечных инфекций. За последние годы более 1 млн. 100 тыс. человек переболело дизентерией, брюшными тифами, сальмонелезом, их них около 60% – дети до 14 лет. Неблагоприятные районы по дизентерии:  Карелия, Коми, Архангельская, Костромская, Пензеская области. Растет уровнь заболеваемости гепатитом, в том числе гепатитом В и С. Наблюдается нормализация обстановки по холере, в том числе и завозной. Заболеваемость корью увеличилась в 4 раза, коклюшем – на 63%. В ряде регионов эпидемический характер имеет дифтерия. Заболеваемость дифтерией увеличилась в 4 раза. Наиболее высокий уровень – в Санкт-Петербурге (более чем в 5 раз больше, чем по России).

3) Важнейшие неэпидемические заболевания: туберкулез, венерические, психические, сердечно-сосудистые заболевания, микозы, злокачественные новообразования.

Учетным документом при данных заболеваниях является извещение о важнейших неэпидемических заболеваниях. Единица наблюдения – больной человек. Учет заболеваемости ведется в диспансерах.

Заболеваемость туберкулезом в России увеличилась на 25%, среди детей – на 18%. Наибольший уровень заболеваемости отмечается в Коми, Дагестане, Волгоградской области, Москве. Такое положение связано с большой миграцией населения, со снижением качества питания, ростом количества больных открытой формой туберкулеза.

Заболеваемость сифилисом в России увеличилась в 2,6 раза, гонореей на 37,4%. Возросло количество случаев венерических заболеваний среди детей и подростков. Это происходит из-за негативных социальных  явлений в обществе, отсутствия работы по нравственному воспитанию детей и подростков.

4) Заболеваемость с временной утратой трудоспособности.

Единицей наблюдения является каждый случай временной нетрудоспособности. Учетный документ – листок нетрудоспособности (имеет не только медико-статистическое, но и юридическое, финансовое значение).

Заболеваемость определяется путем перерасчета на 100 работающих.

Основные показатели, которые учитываются при определении заболеваемости с временной утратой трудоспособности:

1. Структура  заболеваемости в случае.

2. Структура заболеваемости в календарных днях.

3. Число случаев на 100 работающих.

4. Число календарных дней на 100 работающих.

5. Средняя длительность одного случая заболевания.

Средний уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности по России:

80–120 случаев на 100 работающих,

800–1200 календарных дней на 100 работающих.

В последнее время для изучения заболеваемости с временной утратой трудоспособности применяется методика углубленного анализа (не всех, а проработавших в учреждении не менее 1 года). Рассматривают все 5 показателей с учетом общего стажа, профстажа работников, пола, и определяют группы риска.

При углубленном изучении населения выделяют следующие  группы риска:

1. Часто болеющие: 4 раза и более – этиологически связанными заболеваниями и 6 раз и более – этиологически не связанными заболеваниями.

2. Длительно болеющие: в календарном году 40 дней и более  – этиологически связанными и 60 дней и более – этиологически не связанными заболеваниями.

Часто длительно болеющие: 4 раза и более в календарном году и 40 дней и более – этилогически связанными заболеваниями, 6 раз и более и 60 дней и более – этиологически не связанными заболеваниями. Для более четкого определения заболеваемости населения, его структуры необходимо определение болезней проводить “на едином языке”. Для этого существует система стандартизации определения основных видов заболеваний.

При сборе данных для эпидемиологических исследований предпочтение отдают стандартизованным методикам. Стандартизованные подходы к определению медицинского явления и измерению его интенсивности рассматривают как основное средство минимизации системных ошибок. Исследователь, проводящий эпидемиологическое изучение болезней, должен точно знать, что он изучает. Такое знание обеспечивается обязательным применением в эпидемиологии понятий (номенклатуры) официальной международной классификации болезней человека.

Впервые проект международной номенклатуры и международной классификации болезней (МКБ) был утвержден в 1960 г. в Париже на Международной статистической конференции, где и было принято решение о ее регулярном (каждые 10 лет) пересмотре. Номенклатура болезней человека, или медицинская номенклатура, – это совокупность (перечень) согласованных терминов для регистрации (обозначения) отдельных болезней. В международную классификацию болезней девятого пересмотра (МКБ-9, 1980 г.) было включено 1000 трехзначных рубрик и существенно больше четырехзначных.

При выделении отдельных болезней и номенклатурных рубрик используют клинические и(или) эпидемиологические критерии, а также их совокупность. Клинический критерийоснован на учете общности проявления болезни (общности симптомов, морфологических или функциональных изменений) у разных больных, эпидемиологический – на установлении связи множества заболеваний с конкретным событием, которое предшествовало их развитию и которое рассматривают в качестве их причины.

Сочетание эпидемиологических и клинических признаков было использовано при выделении в отдельную номенклатурную рубрику клинически схожих групповых заболеваний, регистрировавшихся в  30-е годы XX в. в таежных районах Дальнего Востока. Заболевание получило название “дальневосточный весенне-летний энцефалит”. После установления связи заболевания с укусами иксодовых клещей к названию болезней было добавлено еще одно определение – “клещевой”. Затем было установлено, что заболевание встречается не только на Дальнем Востоке, причем сезонность заболеваний в западных районах иная. В конечном итоге за заболеванием закрепили термин “клещевой энцефалит” (сочетание эпидемиологического и клинического критериев), хотя идентификация возбудителя (вируса) позволила уточнить, что заболевание, вызываемое этим вирусом, может протекать и без энцефалитического синдрома и даже в бессимптомной форме.

Эпидемиологический подход (этиологический фактор) мог бы стать унифицированным принципом классификации болезней человека, так как он лучшим образом соответствует целям и задачам как клинической, так и профилактической медицины. Однако этиология многих неинфекционных болезней неизвестна и/или полиэтиологична, более того, одни и те же причинные факторы (курение, тучность, алкоголь) способны вызвать разные болезни, а разные болезни (злокачественные новообразования, атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, язва желудка и др.) могут быть вызваны одним фактором. В связи с этим применить такой подход (этиологический) к выделению нозологической самостоятельности этих заболеваний, как это имеет место в отношении некоторых инфекционных болезней, до сих пор невозможно, поэтому при их дифференциации приходится использовать понятие номенклатурных рубрик, а не нозологических форм.

Классификация болезней, согласно определению, содержащемуся во введении к Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем,  девятого пересмотра, принятой 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения, – это система рубрик, в которую отдельные патологические состояния включены в соответствии с определенными установленными (согласованными) критериями. Речь идет о распределении множества болезней (номенклатурных рубрик) на подмножества с использованием таких определенных установленных критериев, чтобы члены одного подмножества могли быть отличимы от членов другого.

Со временем разработанные критерии уточняют и классификации совершенствуют, о чем свидетельствует Международная классификация болезней десятого пересмотра (МБК-10). Однако и она не может быть отнесена к категории естественнонаучных классификаций.

Идеальные классификации строят в соответствии с логическими правилами деления объема понятия. Однако при классификации болезней человека эти правила обычно нарушаются вследствие сложности и недостаточной изученности классифицируемого объекта (болезнь) и необходимости в каждом конкретном случае выделить практическое (прикладное) значение классификации. В связи с этим медицинские классификации, как правило, основаны на компромиссах: используется не один критерий, а три – эпидемиологический, клинический и дополнительный. Так, согласно логическим правилам деления объема понятия требуется использование одного и того же основания (критерия, признака) при каждом делении множества на подмножества. При классификации болезней человека этот принцип нарушается. В Международной классификации болезней все множество болезней поделено на классы, причем одни классы выделены на основе эпидемиологического (этиологического) критерия (классы инфекционных болезней и травм), а другие – клинического (классы психических болезней, новообразований, болезней органов дыхания и др.). В названии класса “Симптомы, признаки, отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках” использован дополнительный (не клинический и не эпидемиологический) принцип выявления патологии.

Эпидемиологическим признаком, объединяющим болезни первого класса “Некоторые инфекционные и паразитарные болезни”, является связь заболеваний с предшествующим заражением живым возбудителем. В названии класса “Беременность, роды и послеродовой период” отражен эпидемиологический признак связи заболевания с соответствующим состоянием. Класс “Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде” выделен по признаку связи патологии с конкретным периодом возникновения, а класс “Врожденные и хромосомные аномалии” – по признаку связи патологии с конкретным периодом действия повреждающих факторов. В названии “Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин” отражена связь заболеваний с предшествовавшим повреждающим действием внешних факторов.

В МКБ-10 пересмотра первый класс включает 21 группу (в МКБ-9 – 17 групп). Последовательность групп болезней первого класса определена принадлежностью возбудителя к тем или иным систематическим группам. Первые четыре группы – бактериальные инфекции: спирохетозы (две группы), хламидиозы (одна группа) и риккетсиозы (одна группа). Вирусные инфекции представлены шестью группами. После них следуют микозы (одна группа), протозоозы (одна группа), гельминтозы и инфестации (одна группа). Последние три группы первого класса выделены на основе иного (не этиологического) признака. Более того, номенклатурные рубрики отдельных групп не соответствуют строго избранному принципу. Так, первая группа первого класса болезней (кишечные инфекции) включает не только бактериальные, но и протозойные инфекции (амебиаз).

Далее, согласно логическим правилам деления объема понятия, члены классификации должны соответствовать объему классифицируемого подмножества, то есть, например, в класс инфекционных болезней должны быть включены все известные инфекционные болезни человека, однако в МКБ в этот класс включены даже не все острозаразные инфекционные болезни (например, грипп включен в класс болезней органов дыхания). В результате те или иные инфекционные болезни представлены не только в первом, но и в большинстве других классов болезней человека, поэтому в классификации десятого пересмотра первый класс назван “Некоторые инфекционные и паразитарные болезни”. Как отмечено во введении к МКБ-10, существующие классификации являются непременной предпосылкой любого эпидемиологического исследования. Уже первая часть описательного исследования предполагает оценку здоровья населения на основе анализа структуры заболеваемости. Эту структуру изучают применительно к имеющимся классификациям. В первой же части, а тем более в последующих частях эпидемиологического исследования изучают болезни (группы болезней), которые подлежат идентификации в соответствии с признаками конкретной болезни (номенклатурной рубрики) или классификационной группы болезней. При этом преимущественное значение имеют классификации и номенклатурные рубрики, выделенные на основе эпидемиологических критериев.

В то же время результаты эпидемиологических исследований могут быть использованы для уточнения существующих классификаций или классификационного положения отдельных болезней. Так, признак локализации возбудителя в организме человека и связанный с ним механизм передачи обоснованно использован для дедуктивной классификации инфекционных болезней человека. Среди прочих в этой классификации выделены две группы болезней: 1) кишечные (фекально-оральный механизм передачи) и 2) дыхательных путей (капельный механизм передачи).

На основании результатов наблюдений за отдельными болезнями было сформулировано также положение, согласно которому кишечные инфекции “управляются” коммунально-бытовым благоустройством, а инфекции дыхательных путей – средствами профилактики. Последующие эпидемиологические исследования показали, что коммунально-бытовое благоустройство не обеспечивает снижение заболеваемости некоторыми кишечными инфекциями (полиомиелит, вирусный гепатит А, дизентерия Зонне), а их возрастная структура (заболевают преимущественно дети) приближается к структуре инфекций дыхательных путей. Результаты этих исследований послужили основанием для дополнительной классификации инфекционных болезней по способу распространения возбудителей – прямая и непрямая передача. К инфекциям с прямой передачей (общение, контакт) были отнесены не только капельные, но и некоторые инфекции с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя.

В данном случае классификация инфекционных болезней является предпосылкой и целью эпидемиологических исследований.

Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10)

Избранные критерии и правила классификации определяются ее удобством для практического использования в каждом конкретном случае. Соображения “удобства” носят субъективный оттенок, поэтому классификации – плод научного творчества компетентных специалистов (“установленные” критерии). К тому же классификации, “удобные” для практических целей, могут быть “неудобными” для других. Вследствие этого для разных нужд в медицине и здравоохранении используют различные классификации болезней. Среди них приоритетное значение имеет Международная классификация болезней.

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10)

•    Класс I - Некоторые инфекционные и паразитарные болезни  •    Класс II - Новообразования  •    Класс III - Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм  •    Класс IV - Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ  •    Класс V - Психические расстройства и расстройства поведения  •    Класс VI - Болезни нервной системы  •    Класс VII - Болезни глаза и его придаточного аппарата  •    Класс VIII - Болезни уха и сосцевидного отростка  •    Класс IX - Болезни системы кровообращения  •    Класс X - Болезни органов дыхания  •    Класс XI - Болезни органов пищеварения  •    Класс XII - Болезни кожи и подкожной клетчатки  •    Класс XIII - Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани  •    Класс XIV - Болезни мочеполовой системы  •    Класс XV - Беременность, роды и послеродовой период  •    Класс XVI - Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде  •    Класс XVII - Врожденные аномалии [пороки крови], деформации и хромосомные нарушения  •    Класс XVIII - Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках  •    Класс XIX - Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин  •    Класс XX - Внешние причины заболеваемости и смертности  •    Класс XXI - Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения