Оперативные методы лечения, сопровождающиеся вскрытием брюшной полости и холедоха.

Этапы операции:

1. Выбор хирургического доступа.

2. Выделение элементов гепатодуоденальной связки.

3. Интраоперационная ревизия желчных протоков

4. Холедохотомия

5. Холедохолитотомия (удаление конкрементов из холедоха)

6. Интраоперационная оценка естественной проходимости желчных протоков.

7. Завершение операции:

• Наружное дренирование желчных протоков

• Внутреннее дренирование желчных протоков.

Наиболее удобный хирургический доступ при повторных операциях на желчных путях - это косой разрез в правом подреберье. Следующий важный и порой наиболее сложный этап операции — выделение элементов гепатодуоденальной связки. Это связано с тем, что все повторные операции на желчных путях сопровождаются наличием выраженного спаечного процесса в гепатопанкреатодуоденальной зоне, нарушением типичных анатомических взаимоотношений органов. Именно это обстоятельство диктует необходимость привлечения к таким операциям только высококвалифицированных хирургов, имеющих достаточный опыт в хирургии желчных путей.

Интраоперационная ревизия начинается с осмотра гепатикохоледоха. Проводится оценка его ширины, толщины и состояния его стенок. Увеличение наружного диаметра холедоха более 1,2 см говорит об имеющейся желчной гипертензии в терминальном его отделе. Далее приступают к пальпации желчных протоков, во время которой возможно определение наличия конкремента, его локализации и размеров. В случае если пальпаторно конкремент выявить не удается, проводится интраоперационная холангиография или холангиоскопия. Данные диагностические методы позволяют с большей точностью выявить конкременты в желчных протоках, их локализацию.

Для удаления конкрементов необходимо выполнить рассечение холедоха в его супрадуоденальном отделе (супрадуоденальная холедохотомия). Извлечение конкремента через холедохотомический разрез возможно путем его мануального выдавливания, с помощью специальных инструментов-камнеловок, а также с использованием корзиночки Дормиа под контролем холангиоскопа. При ущемлении конкремента в БДС необходимо выполнение операции папилосфинктеротомии.

После удаления конкрементов из желчных протоков необходимо убедиться в восстановлении их естественной проходимости. Для этого проводится повторная холангиография или холангиоскопия. Отсутствие на холангиограмме дополнительных теней, сужений, а также попадание контрастного вещества в ДПК говорит о восстановлении естественной проходимости желчных путей. В этом случае операцию заканчивают временным дренированием холедоха. Временная декомпрессия желчных путей в раннем послеоперационном периоде необходима, так как вследствие интраоперационных манипуляций в области БДС, как правило, возникают явления папиллита, что нередко сопровождается развитием желчной гипертензии. Удаление временного наружного дренажа из холедоха возможно не ранее чем через 10-14 дней после операции, при наличии восстановления естественной проходимости желчных протоков. О восстановлении естественной проходимости желчных протоков свидетельствуют: уменьшение выделения желчи по дренажу (менее 100 мл в сутки), при пережатии дренажа не возникают болевые ощущения, не появляется желтуха. Перед удалением дренажа целесообразно выполнить фистулохолангиографию.

Если после удаления конкремента из холедоха не восстанавливается естественная проходимость желчных протоков, что может быть вызвано стриктурой БДС или терминального отдела холедоха, сдавлением протока увеличенной головкой поджелудочной железы (при хроническом панкреатите), какими-либо другими причинами, то операцию необходимо заканчивать внутренним дренированием холедоха. К операциям внутреннего дренирования холедоха относятся: наложение билиодигестивных анастомозов (холедоходуоденоанастомоз, холедохоеюноанастомоз), выполнение папилосфинктеротомии.

Другая ситуация создается у больных с холедохолитиазом при наличии наружного дренажа холедоха, который обеспечивает доступ в просвет желчных путей. При этом возможно удаление камней при помощи их аспирации через дренажную трубку, с помощью специально изогнутых щипцов, петель или корзиночек. При достаточно большом диаметре дренажной трубки возможно извлечение камней во время фистулохолангиоскопии. Из других методов лечения холедохолитиаза при наличии дренажа известны - промывание протоков с введением в просвет лизирующих препаратов (гепарин, хлороформ и др.).

Эндобилиарные хирургические вмешательства.

Внедрение в практическую медицину эндобилиарных хирургических вмешательств позволило по новому взглянуть на проблему лечения холедохолитиаза после удаления желчного пузыря, и во многом пересмотреть хирургическую тактику, в особенности у больных пожилого возраста при наличии тяжелой сопутствующей соматической патологии. При этом отпадает необходимость повторного вскрытия брюшной полости с травматичным выделением желчных внепеченочных протоков.

• Эндоскопическая папиллосфинктеротомия - эндобилиарное хирургическое вмешательство, которое, как правило, выполняется после проведения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и установления факта наличия конкрементов в желчных протоках. При этом в БДС вводится папиллотом, после чего на 11 часах производится рассечение папилы при помощи диатермокоагуляции. Далее через рассеченную папиллу в холедох вводится корзиночка Дормиа, которой захватывается и извлекается конкремент, или же после выполненной папиллотомии конкремент самостоятельно выходит в ДПК.

• Эндоскопическая литотрипсия - выполняется при наличии конкрементов в холедохе больших размеров (более 1 см), когда их спонтанный выход в ДПК не возможен, а захват и удаление корзиночкой Дормиа сопряжено с осложнениями, такими как разрыв холедоха или кровотечение. В этой ситуации производится операция эндоскопической литотрипсии или фрагментирования конкремента с последующим их удалением.

• Назобилиарное дренирование холедоха - может проводиться с целью временной декомпрессии желчных протоков, как подготовка больного перед хирургическим вмешательством или же для отмывания мелких фрагментов конкремента после произведенной эндоскопической литотрипсии, замазкообразной желчи при гнойном холангите.

Все больные после холецистэктомии подлежат диспансерному наблюдению, как для раннего выявления неблагоприятных результатов, так и для проведения профилактических мероприятий по снижению литогенности желчи. Динамическое изучение сдвигов физико-химических свойств желчи позволяет раньше выявить больных с высоким риском повторного камнеобразования и проводить мероприятия по снижению литогенности желчи: лечебное питание и физкультура, диета растительного характера с ограничением белков и жиров животного происхождения, использование желчегонных средств, а также некоторых препаратов. К последним относятся хенодезосихолиевая и урсодезоксихолиевая кислоты, позволяющие сохранить нормальное насыщение желчи холестерином за счет снижения абсорбции пищевого холестерина в кишечник, а также лиобил и сходные с ними розанол и липрохол.