Стеноз бдс.

Вовлечение БДС в патологический процесс при проведении первичных операций на желчных путях встречается в 6,2-25% случаев, а при проведении повторных вмешательств возрастает до 11,2-84%.

Первое сообщение о стенозе БДС появилось в 1884 г., когда Langenbuch для извлечения вклиненного в БДС камня вынужден, был рассечь сосочек в связи с его рубцовым стенозом.

В 1926 г. Del Valle и Donovan сообщили о "склероретрактильном оддите" как причине механической желтухи у больной при отсутствии камней в желчном пузыре. Заболевание получило название первичного стеноза БДС или болезнь Дель Валле-Донована.

Первичный стеноз БДС рассматривается как самостоятельное заболевание с нарушением проходимости сосочка. При первичном стенозе БДС желчный пузырь может не иметь признаков воспаления и не содержать камней. Последние могут отсутствовать и в протоках. Поджелудочная железа вовлекается в процесс вторично, однако, как правило, только тогда, когда имеется общая ампула БДС с впадающими в нее общим желчным и панкреатическим протоками.

Первичный стеноз БДС встречается в 0,17-13% случаев всех операций на желчных путях. Сулить о первичном стенозе БДС при проведении повторной операции на желчных путях не всегда представляется возможным, так как морфологические данные неспецифичны. Лишь указание на отсутствие камней в желчном пузыре и протоках во время первой операции и обнаруженное изолированное сужение БДС при повторной операции могут быть косвенными признаками первичного стеноза БДС, не устраненного ранее.

Этиология первичного стеноза БДС не совсем ясна. По-видимому, имеют место пороки развития желчно-панкреатической системы.

Вторичный стеноз БДС развивается в результате патологических изменений в других отделах желчевыделительной системы, травматических повреждений при прохождении камней или расположении их в ампуле. Отек БДС может быть переходящим на высоте острого воспалительного процесса, например при приступе острого холецистита. При длительном воздействии и травматизации БДС развиваются органические изменения, приводящие к его сужению.

Принципиально и первичный, и вторичный стеноз БДС различаются как по этиологии, так и по патогенезу, однако подход к их лечению одинаков, т.е. и в том, и в другом случае необходимо адекватное восстановление пассажа желчи и секрета поджелудочной железы.

Клиническая картина указанного заболевания неспецифична и сводится к синдрому нарушения оттока желчи: боли, желтуха, которая встречается у 50 % больных, лихорадка.

Восстановительные операции при стенозе БДС включают ликвидацию органических нарушений с восстановлением пассажа желчи в кишечник.

1. Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (рис. 1).

После мобилизации ДПК по Кохеру, через холедохотомическое отверстие в нисходящем направлении проводится зонд. Кончик зонда выпячивает стенку ДПК в области БДС, что служит ориентиром для места дуоденотомии. После чего вскрывается просвет ДПК, визуализируется БДС и на 11 часах производится его рассечение. Противопоказанием к операции является протяженный папиллостеноз более 2 см., так как имеется опасность повреждения холедоха и ДПК с последующим развитием перитонит и забрюшинной флегмоны. В таком случае выполняют операцию, направленную на создание нового пути для оттока желчи в пищеварительный тракт. Наибольшее распространение в хирургической практике получила операция супрадуоденальной холедоходуоденостомии.

Рис. 1. Методика папиллосфинктеротомии на прорези зонда для папиллосфинктеротомии.

2. Супрадуоденальная холедоходуоденостомия (рис.2). Классическими способами холедоходуоденостомии являются анастомоз бок в бок по Финстереру, при котором продольно сшивают рассеченные стенки ДПК и общего желчного протока; анастомоз по Флеркену - сшивание стенок продольно рассеченного протока и Т-образно рассеченной ДПК; анастомоз по Юрашу - продольно-поперечный анастомоз. Холедоходуоденостомия имеет три существен­ных недостатка: «слепой мешок», образованный ретродуоденальным отделом холедоха и как следствие терминальный холангит; остающийся не корригированный стеноз БДС; возможное развитие рефлюкс-холангита при имеющейся дуоденальной гипертензии.

3. Супрадуоденальная холедохоеюностомия. При наличии дуоденостаза или рубцовых изменений ДПК производят наложение соустья между супрадуоденальным отделом холедоха и тощей кишкой.

Рис. 2. Классические способы холедоходуоденостомии. а — по Финстереру; б — по Флеркену; в — по Юрашу.