Избыточная культя пузырного протока и "остаточный" желчный пузырь.
Рецидив болей после так называемых органосохраняющих операций, например холецистостомии, связан с тем, что причина заболевания не устранена. В равной мере это относится и к тем случаям, когда оставлена часть желчного пузыря или избыточная культя пузырного протока, особенно если последние содержат патологические включения в виде камней или замазки. Избыточной культей, по мнению одних авторов является культя, длина которой превышает 0,5 см., по мнению других - от 1 до 2 см.
Клинической картины, характерной для "болезни культи" пузырного протока нет. Обычно она смазана и не имеет строгой очерченности: чаще всего возникают приступы болей в правом подреберье, иногда с лихорадкой, желтухой. Рентгенологически при внутривенной холангиографии удается обнаружить избыточную культю пузырного протока, а также получить представление о ширине гепатикохоледоха. Болевой синдром и признаки желчной гипертензии при обнаружении избыточной культи пузырного протока являются показанием к проведению повторной операции, цель которой не только в удалении избыточной культи, но и в полной ревизии гепатикохоледоха с устранением препятствия свободному току желчи в ДПК. Удаление оставленного ранее желчного пузыря или его остатков, а также избыточно длинной культи пузырного протока является обязательным, так как последние представляют не только субстрат для поддержания воспалительной реакции, но и могут содержать камни иди замазкообразные массы, гранулемы или другие источники воспалительного процесса. На ЭРПХГ (рис. 3) стеноз БСД, расширение гепатикохоледоха и избыточной культи пузырного протока. Рефлюкс контрастного вещества в расширенный проток поджелудочной железы.
Рис. 3. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиограмма.
Стриктуры желчных протоков.
Сужение желчевыводящих путей после ранее произведенных операций составляет от 6,5 до 20%.. Причины сужения протоков более чем в 95% случаев связаны с травмой протока во время операции на желчных путях, желудке и ДПК, а также последствиями манипуляций на протоке. Второй по частоте причиной сужения протоков являются воспалительные изменения стенок. Воспаление может быть вызвано конкрементом или дренажной трубкой, а также пролежнем от камня или трубки. После удаления трубки, если произошел надрыв стенки протока, также начинается процесс рубцевания. Причиной сужения может явиться вторичное вовлечение протоков в процесс, в связи с язвенной болезнью, перихоледохеальным лимфаденитом или другими воспалительными явлениями в гепатопанкреатодуоденальной зоне. Причиной стриктуры желчных протоков может быть первичный склерозирующий холангит (болезнь Дельбе). Заболевание чаще встречается у мужчин. Первые клинические признаки в виде желтухи, кожного зуда и лихорадки в возрасте 20-40 лет, у 25-75% больных болезнь сочетается с язвенным колитом. Морфологическая картина сводится к перипортальной реакции тканей с лимфоидной инфильтрацией плазматическими клетками и макрофагами, перидуктальному фиброзу с утолщением стенок протока и сужением просвета.
В постановке диагноза ведущая роль принадлежит непосредственному контрастированию желчных протоков либо путем ретроградной панкреатохолангиографии, либо путем чрескожной чреспеченочной холангиографии. При неполной стриктуре контрастное вещество узкой полоской поступает в дистальный отдел протока с последующей эвакуацией в ДПК.
Профилактикой этого тяжелого последствия операций на желчных путях является, прежде всего, плановая санация больных с ЖКБ, выполнение основных правил техники при проведении операции на желчных путях, щадящие манипуляции на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Хирургическое лечение рубцовых стриктур желчных протоков более чем в 70% случаев осуществляется путем восстановительных операций. Различают несколько видов операций.
I. Операции, восстанавливающие непрерывность и проходимость гепатикохоледоха:
Резекция стриктуры с анастомозом конец в конец.
Бужирование стриктуры
Рассечение стриктуры с последующей пластикой рассеченного дефекта.
Протезирование дефекта гепатикохоледоха
II. Гепатико (холедохо) дигестивные соустья:
Гепатико (холедохо) гастростомия
Гепатико (холедохо) дуоденостомия
Гепатико (холедохо) еюностомия (рис.4).
III. Анастомозы внутрипеченочных протоков с желудочно-кишечным трактом:
Гепатохолангиодигестивные соустья
Гепатодигестивные соустья
IV. Вынужденные операции:
Холефистулодигестивные соустья
Наружная холангиостомия
Р
ис.4.
Методика гепатикоеюноанастомоза на
СТД.
а - формирование задней губы анастомоза, дренаж из печеночного протока низведен в отключенный сегмент тонкой кишки;
б - анастомоз сформирован, концы дренажа выведены в виде гепатостомы и еюностомы наружу.