Профилактика, специфическое и неспецифическое лечение раненых с анаэробной инфекцией и столбняком. Исход и осложнения.

Лучшей профилактикой является, своевременна медицинская помощь раненым, состоящая из комплекса противошоковых мероприятий и правильной, своевременной хирургической обработки раны. При этом надо иметь в виду, что анаэробы в здоровой мышце с нормальным кровоснабжением не развиваются. Поэтому мышцы и ткани, лишенные питания должны быть иссечены, инородные тела удалены. Мертвые ткани, даже если раненые поступают поздно, должны быть иссечены немедленно. Возможность уже происшедшего проникновения анаэробов в окружающие ткани далеко за пределы раны не должны останавливать хирурга, ибо человеческий организм в отношении анаэробов очень стоек, и только наличие особо вредных условий парализует его способность к борьбе с ними. Этими особо вредными условиями, кроме перечисленных, являются лишенные питания ткани. Пагубно влияние швов, наложенных на свежие раны, на анаэробную инфекцию. Открытые переломы и тяжелые повреждения мягких тканей, загрязненных землей, нужно лечить открыто, глухой шов можно применять только при особо строгих показаниях, т.е. при своевременной и полноценной обработке, применении антибиотиков и возможности последующего наблюдения за раненым на месте.

После оказания хирургической помощи для раненого должен быть создан полный покой. В зависимости от условий должен применяться тот или другой вид иммобилизации. Необходимо помнить об анаэробной инфекции и учредить на этапах эвакуации строгий контроль. Ускорение пульса, боли в ране, повышение t^о, изменение общего состояния больного и расстройство кровообращения - главные симптомы начинающейся анаэробной инфекции.

Путями предотвращения гнойных послеоперационных осложнений являются:

1. Осуществление организационных мероприятий по строгому разделению асептических и септических больных путем выделения специальных палат для последних. В стационарном отделении должны быть выделены операционные, перевязочные, а при необходимости палаты для интенсивной терапии для асептических и септических больных. Принимая во внимание, что основным путем инфицирования так называемых чистых ран является воздушный, предлагается проводить асептические операции в специальных операционных изоляторах. В отсутствие условий для разделения операционных для асептических и септических больных плановые операции при гнойных процессах производят в определенные дни, а затем тщательно дезинфицируют операционный блок и все оборудование.

2. Проведение комплекса санитарно-гигиенических мероприятий, включающего регулярную влажную уборку в сочетании с обязательной дезинфекцией помещений, обеззараживание диагностических и лечебных аппаратов.

3. Строгое соблюдение правил асептики и антисептики персоналом стационарных и поликлинических стоматологических учреждений. С этой точки зрения совершенно неприемлемо проведение хирургических вмешательств в стоматологических кабинетах, где осуществляется так называемый смешанный прием больных терапевтическими и хирургическими заболеваниями.

4. Целенаправленная подготовка больных к определенному вмешательству, включая коррекцию общей иммунологической реактивности и неспецифических факторов защиты, нормализацию нарушенного механизма, устранение или уменьшение глубины расстройств жизненно важных функций органов и систем организма, ликвидации анемии, сдвигов в свертывающей системе и витаминной недостаточности.

Важными мероприятиями по предотвращению гнойных осложнений при асептических вмешательствах являются бережное обращение с тканями, четкое выполнение всех технических приемов операций, тщательных гемостаз, а в послеоперационном периоде - местная гипотемия.

Специализированное лечение травматических повреждений челюстно-лицевой области при сочетанной травме следует проводить сразу после госпитализации больного. Оно может быть экстренным, срочным и отерогенным. Экстренное специализированное лечение предполагает остановку кровотечения и обеспечение проходимости дыхательных путей (вплоть до трахеотомии) сразу же после поступления больного, срочное проведение ПХО ран, временную или постоянную иммобилизацию отломков костей лица наряду со специализированным лечением повреждений анатомических областей. Осуществляют его в течение 2 суток после поступления пострадавшего. Отсроченное лечение проводят через 48 часов и позже после поступления больного.

Современный уровень развития анестезиологии позволяет осуществить специализированную помощь в ближайшие часы (сутки) после госпитализации пострадавшего, что зависит от эффективности противошоковых мероприятий. Если гемодинамика может быть стабилизирована в первые 12 часов от начала противошоковой терапии, то срочное специализированной лечение в полном объеме можно провести уже в период выведения его из шока (через 4-7 часов после травмы).

Если ожидаемая продолжительность шока достигает 24 часа, специализированное лечение в полном объеме возможно не ранее чем через 12-14 часов после травмы на фоне признаков стабилизации показателей гемодинамики. У больных с продолжительностью шока свыше 24 часов допустимы хирургические вмешательства лишь по жизненным показателям (остановка кровотечения, борьба с нарушением внешнего дыхания и др.). Если больной выходит из тяжелого состояния, специализированное лечение (отсроченное) возможно спустя 48 часов после травмы. Нередко оно направленно не только на иммобилизацию обломков лицевого скелета, но и на борьбу с осложнениями воспалительного характера. Ранняя и эффективная иммобилизация отломков челюсти у больных с тяжелой сочетанной травмой при соответствующем анестезиологическом пособии не только возможна, но и желательна, так как предупреждает возможность развития мозговых осложнений воспалительного характера (менингит, энцефалит, абсцесс мозга), устраняет ликворею и является одним из средств борьбы с шоком.

Лечение больных с переломами челюстей, сочетающихся с травмой головного мозга, в кабинете реабилитации (после выписки из стационара) врач-стоматолог проводит вместе с невропатологом. Эти больные находятся под диспансерным наблюдением. Трудовой прогноз зависит от характера и тяжести сочетанной травмы.

Профилактика столбняка провидится с учетом его зонального распространения. Для профилактики столбняка применяют активную и пассивную иммунизацию. В результате широкого применения активной иммунизации заболеваемость значительно снижена. После второй мировой войны в СССР и многих других зарубежных странах были разработаны методы производства химически очищенного столбнячного анатоксина, обладающего высокими иммуногенными свойствами. К. И. Матвеев с сотрудниками показали, что столбнячные анатоксины, приготовленные на рыбоказеиновой и казеиновой средах, очищенные, концентрированные и адсорбированные гидратом окиси алюминия, обладают хорошими иммуногенными свойствами. В данное время они широко применяются для иммунизации людей. Ревакцинация адсорбированным столбнячным анатоксином на фоне предшествующей иммунизации активным препаратом вызывает быстрый и высокий подъем уровня анатоксина в крови. Высокий уровень анатоксина сохранялся в течение 3-4 лет после ревакцинации. Это показывает преимущество очищенного адсорбированного анатоксина не только при основной иммунизации людей, но и при отдельных их ревакцинации.

В России основными препаратами для иммунизации детей до 12 лет как против столбняка, так и против дифтерии и коклюша являются КДС и АДС вакцины. Серопрофилактика столбняка является эффективной при ее раннем применении, не позднее 12 часов после ранения. При этом необходимо вводить раненому не менее 3000 АЕ, а в некоторых случаях при сильно загрязненных, обширных ранах, 5000 и даже 10000 АЕ сыворотки. В некоторых случаях требуется повторное введение противостолбнячной сыворотки через 4-5 дней. Однократная инъекция сыворотки даже в самые ранние сроки не всегда полностью гарантирует от заболевания столбняка. В случае массового инфицирования раны возбудителем столбняка на 5-6 день после инъекции, когда сильно уменьшается уровень столбнячного антитоксина в крови, может развиться заболевание. Вопрос о необходимости повторного введения сыворотки и ее дозы для профилактики столбняка должен решаться лечащим врачом в зависимости от особенностей каждого отдельного случая ранения.

Анафилактический шок как реакция на введение противостолбнячной сыворотки встречается у людей редко. Чаще он развивается при повторном введении сыворотки, когда не производится предварительная десенсибилизация по Безредке. Во избежании анафилактического шока, а также сывороточной болезни рекомендуется не вводить сыворотку внутривенно тогда, когда в этом нет необходимости. Перед введением раненому сыворотки нужно обязательно выяснить, вводилась ли ему когда-нибудь раньше лошадиная сыворотка. Если она вводилась, то лучше применить противостолбнячную сыворотку от других видов животных: рогатого скота, баранов. Лучше пользоваться очищенной концентрированной сывороткой, т.к. она вводится в малых количествах и реже вызывает различные побочные явления. Сыворотку необходимо вводить по Безредке, с предварительной десенсибилизацией.

Все, получившие травму, а также те, которым по другой причине требуется введение сыворотки, должны быть проверены на чувствительность к лошадиной или бычьей сыворотки. Чтобы образовать видимый волдырь в коже предплечья, достаточно около 0,02 мм, это позволит определить действительную чувствительность и избежать ложных положительных реакций. Если пациент слишком чувствителен, то даже накожный тест может привести к общей реакции. Поэтому нужно использовать разведение сыворотки: 1:10 или 1:100.

При подозрении на столбняк больному вводят лечебную дозу противостолбнячной сыворотки на дому и отмечают это в направлении в стационар, где лечение продолжается.

Осложнения, развивающиеся при столбняке, встречающийся у 31,8% больных. Они делятся на ранние (возникающие в течение столбняка) и позднее. Наиболее частыми из ранних осложнений являются пневмонии. Основными причинами их являются нарушения вентиляции легких, затруднения отхаркивания мокроты, аспирация ее в связи с судорогами дыхательных мышц (диафрагма), голосовых связок, мышц глотки и т.д. Пневмонии при столбняке рассматриваются как ателектактические, аспирационные и в некоторых случаях гипостатические. Асфиксия наряду с пневмонией является одной из основных причин смерти при столбняке.

В ранние сроки болезни могут наблюдаться во время судорог разрывы мышц и перелома костей, они встречаются в единичных случаях и нередко диагностируются поздно.

Тонические и клонические судороги поперечно-полостных мышц вызывают в позвоночнике компрессионные переломы тел позвонков. Эти переломы по существу являются патологическими, хотя непосредственной причиной оказывается механический фактор. Их патологический характер обусловлен еще недостаточно выясненным механизмом нервно-трофических влияний на позвоночник. Рентгенологическое распознавание признаков патологических переломов основывается на своеобразии изменений формы поврежденных позвонков, у которых можно отметить продавливание верхних и нижних площадок тел, а также на структурных изменениях в виде неравномерного разрежения их костного вещества. Переломам подвергаются обычно средние грудные позвонки. Выявляются переломы редко и в отдаленные сроки у больных, относительно благополучно перенесших свое заболевание. Во время заболевания столбняком могут развиться анаэробные или гнойно-септические осложнения раны, которые выявляются до развития столбняка или в процессе течения болезни. Так, в период Великой Отечественной войны сочетание столбняка и анаэробной инфекции встретилось у 5,8%, а сочетание столбняка с сепсисом - у 5,5% больных (В.И. Шейнис).

Позднее осложнение столбняка по существу являются его последствиями; так встречаются тахикардия, гипотония, слабость, потливость, контрактура суставов, деформации позвоночника и т.д.

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко.

Кафедра хирургической стоматологии

Утверждаю

Зав. каф. хирург. стомат.

проф. Н.Г. Коротких _______

" " ____________ 20 г.

Методическая разработка

по военной стоматологии и экстремальной медицине.