Выделяют следующие признаки перелома:

• боль – усиливается в месте перелома при имитации осевой нагрузки. Например, при постукивании по пятке резко усилится боль при переломе голени;

• отёк – возникает в области повреждения, как правило, не сразу. Несёт относительно мало диагностической информации;

• гематома – появляется в области перелома (чаще не сразу). Пульсирующая гематома свидетельствует о продолжающемся интенсивном кровотечении;

• нарушение функции повреждённой конечности – подразумевается невозможность нагрузки на повреждённую часть тела и значительное ограничение подвижности;

• неестественное положение конечности;

• патологическая подвижность (при неполных переломах определяется не всегда) – конечность подвижна в том месте, где нет сустава;

• крепитация (своеобразный хруст) – ощущается под рукой в месте перелома, иногда слышна ухом. Хорошо слышна при надавливании фонендоскопом на место повреждения;

• костные отломки – при открытом переломе они могут быть видны в ране [34, 47, 51, 52].

1.3.1 Клиническая картина переломов плечевой кости

Переломы костей верхних конечностей составляют около 15% всех переломов [18].

Переломы плечевой кости происходят в результате удара или падения на руку. Переломы происходят в области хирургической или анатомической шейки, по длине кости – в области диафиза и мыщелков плеча [31].

При переломе в области хирургической или анатомической шейки наблюдаются изменения в области плечевого сустава [4].

Чаще всего наблюдаются переломы хирургической шейки плеча, отрывы большого бугра, реже – переломы анатомической шейки. Большинство пострадавших – лица пожилого возраста; механизм травмы – падение на локоть, на область плечевого сустава.

Пострадавшие отмечают резкую боль в области плечевого сустава [40].

При осмотре плеча обнаруживается припухлость в области плечевого сустава. При пальпации (плечевая кость доступна ощупыванию на всём протяжении) определяется болезненность в месте перелома. Пальпацию нужно начинать со здоровых участков по направлению к больному, тогда пострадавший отчётливо укажет на наиболее болезненное место [35]. При вколоченных переломах шейки плеча при вращении плеча вокруг длинной оси в области плечевого сустава определяются движения большого бугра плечевой кости. Если же наступило смещение отломков или перелом невколоченный, то при малейших движениях в плече слышна крепитация (хруст) в области перелома. Резко страдает функция повреждённой руки, которую больной удерживает здоровой, предохраняя её от движений [27].

Переломы диафиза плеча возникают как вследствие непрямой травмы (падение на локоть, резкое выкручивание плеча), так и при прямом ударе по плечу. При переломах в средней трети может быть поврежден лучевой нерв.

Имеются все классические признаки перелома: укорочение и деформация плеча, ненормальная подвижность на месте перелома, крепитация (хруст) отломков. При повреждении лучевого нерва кисть свисает в ладонную сторону, активное тыльное разгибание кисти и отведение большого пальца невозможны [4].

При переломах плечевой кости в средней трети и надмыщелковых переломах со смещением отломков возможно повреждение сосудов и нервов. Поэтому обследование должно заканчиваться исследованием пульса лучевой артерии и кожной чувствительности кисти.

При повреждении лучевого нерва кисть находится в положении сгибания в лучезапястном суставе и больной не может её разогнуть. Нарушается и чувствительность: по тыльной поверхности отсутствует чувствительность I, II и частично III пальца, а по ладонной поверхности – I пальца.

При повреждении локтевого нерва кисть находится в положении разгибания в лучезапястном суставе, а кончики пальцев – в полусогнутом положении. Кисть называется когтеобразной. Нарушение чувствительности происходит по тыльной поверхности V, IV и частично III пальца, а по ладонной поверхности – V и части IV пальца. Больной не может активно сгибать кисть в лучезапястном суставе.

При повреждении срединного нерва нарушаются пронация (т.е. больной не может повернуть кисть ладонной поверхностью вниз) и сгибание кисти, которая несколько отклоняется в локтевую сторону. Сгибание I пальца нарушается. Происходит нарушение чувствительности на тыльной поверхности II и части III пальца; по ладонной поверхности – ногтевых фаланг II и III пальцев. Выявление вышеуказанных повреждений служит основанием для немедленной госпитализации пострадавшего [52].

Исследование при переломах в области локтевого сустава начинается с осмотра. При осмотре определяются изменение оси плеча и предплечья. В норме ось плеча и предплечья, если смотреть спереди на полностью разогнутую руку, образуют угол, открытый кнаружи, который колеблется от 1 до 9^o. При переломах этот угол увеличивается или исчезает. Иногда он может быть даже открыт внутрь. При пальпации в области локтевого сустава наблюдаются следующие изменения: нарушение нормального соотношения оси плеча и предплечья, изменение формы локтевого сустава. Для этого область локтевого сустава осматривают по возможности со всех сторон, сравнивая со здоровой стороной [32].

При надмыщелковых переломах плеча обнаруживают при осмотре западение, которое располагается на 3–4 пальца выше локтевого отростка. При переломах особенно раздробленных в области локтевого сустава наступает кровоизлияние в окружающие ткани; контуры сустава при этом сглаживаются, исчезают опознавательные точки. Осмотр области локтевого сустава должен заканчиваться исследованием кожной чувствительности и пульсации лучевой артерии. Пальпация области локтевого сустава заключается в методическом исследовании определённых мест, где в норме должны находиться костные выступы – внутренний и наружный надмыщелки. При ненахождении их на обычных местах их разыскивают в местах, типичных для смещения. При разгибательных надмыщелковых переломах отломки смещаются кзади и кверху [42].

Переломы верхнего конца плечевой кости. Диагноз устанавливают с учетом механизма травмы, возраста больных и характерных признаков. Дифференцировать следует от вывихов плеча, ушибов и надрывов надкостной мышцы (увеличение объема плечевого сустава не выражено, резкая боль появляется в определенный момент при отведении руки в сторону или кзади). Иногда сходную клиническую картину с отрывом большого бугра может иметь отрыв длинной головки двуглавой мышцы плеча. Болезненность в этом случае будет локализована ниже бугра, отмечается утолщение двуглавой мышцы плеча, особенно при сгибании руки в локтевом суставе [18].

Переломы диафиза плеча. Диагноз нетруден и может быть установлен уже при осмотре. Необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии и функцию кисти. Несмотря на травму лучевого нерва, расстройства чувствительности на кисти могут быть не выражены, так как в состав лучевого нерва входят в основном двигательные волокна [37].

Переломы костей, составляющих локтевой сустав. Из всех костей, составляющих локтевой сустав, по клиническим признакам можно диагностировать с достаточной достоверностью только перелом локтевого отростка. Переломы других конечностей (мыщелков плеча, головки лучевой кости, венечного отростка) диагностируют предположительно. Окончательный диагноз уточняют при рентгенографии. Травма локтевого сустава - одна из самых частых в детском возрасте.

Ткани, окружающие локтевой сустав, очень хорошо васкуляризованы. Поэтому травма сустава всегда сопровождается гематомой, быстро развивающимся травматическим отеком. При переломе локтевого отростка со смещением отломков путем пальпации можно определить щель между отломками. При переломах мыщелков плеча попытка пассивных движений в локтевом суставе вызывает крепитацию отломков [29].