Глава 9

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ И ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ И ТЕРАПИЯ ДЕВИАНТНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Многообразие клинических проявлений девиантного поведения, различ­ных по структуре и механизмам формирования, диктует необходимость вы­работки комплексных подходов к терапии и коррекции отклоняющегося по­ведения, которые были бы не симптомо- или феноменоцентрированными, а патогенетически ориентированными. В силу этого факта применение тех или иных способов и методов психологической коррекции, консультирования, психотерапии или психофармакотерапии должно базироваться на сущност­ных механизмах происхождения отклоняющихся форм поведения и соответ­ствующих методах восстановления нормативного поведения или становле­ния гармоничного поведения.

В настоящее время в сфере практической деятельности в психологии де­виантного поведения используются все известные психотерапевтические ме­тодики, способы педагогического воздействия, разнообразные психотропные препараты и даже меры социального воздействия. При этом отсутствует обо­снование целесообразности и научно подтвержденной эффективности дей­ствия тех или иных методик. В данной главе будут освещены существующие в науке и практической психологии основные подходы к психологической кор­рекции, психо- и фармакотерапии девиантных форм поведения. Учитывая психологическую направленность данной работы, педагогические и соци­альные аспекты коррекционной деятельности в ней не обсуждаются.

Основополагающими принципами в выборе тех или иных психокоррек­ционных, психотерапевтических и психофармакологических методик в дея­тельности, направленной на исправление (искоренение, смягчение) откло­нений в поведении человека, считаются:

1. принцип добровольности;

2. принцип осознанности;

3. принцип соответствия (адекватности);

4. принцип целесообразности;

5. принцип допустимости;

6. принцип гуманности.

Принцип добровольности подразумевает, что достижение реальной эффек­тивности проведения коррекционных или терапевтических мероприятий, исправление и избавление от отклоняющегося поведения возможно и допус­тимо лишь в случае добровольного согласия девианта на их проведение. Оно базируется на принципе осознананности, сутью которого является как осозна­ние человеком своего поведения несоответствующим нормативному, так и стремление измениться. Нередко клиент (пациент) с девиантными формами поведения осознает, что отклоняется от нормы, но не стремится (или стре­мится на словах) к исправлению дефекта поведения. С другой стороны, прин­цип осознанности подразумевает не только осознание необходимости пове­денческой коррекции и терапии, но и истинное осознание целей изменения. Девиант должен представлять, какого именно поведенческого статуса он стре­мится достичь в процессе терапии: например, избавления от алкогольной за­висимости, коррекции злоупотребления до степени умеренного употребле­ния алкоголя или нормализации семейных отношений за счет изменения отношения супруги к его алкогольному поведению.

Под принципом соответствия (адекватности) понимается выбор специа­листом методик психологической коррекции, консультирования и терапии в соответствии с механизмами возникновения поведенческой девиации. В под­боре методик можно руководствоваться известными типами девиантного по­ведения, которые отражают различные пути и механизмы формирования от­клоняющегося поведения. Делинквентное и криминальное поведение, как правило, не требуют специальных психологических методов коррекции, а подразумевают педагогическое и социальное воздействие. Психопатологичес­кий тип девиантного поведения диктует необходимость использования в ка­честве основполагающей медикаментозной терапии, а патохаракгерологичес- кий — сочетания психофармакотерапии с психологической коррекцией и психотерапией. Адциктивный тип отклоняющегося поведения, или т. н. за­висимости, требует применения в основном методов психологического кон­сультирования, психокоррекции и психотерапии.

Принцип целесообразности рассматривает необходимость и обоснованность исправления поведенческой девиации, во-первых, сквозь призму возможных более грубых изменений поведения после терапии; во-вторых, в связи с ре­альным вредом отклоняющегося поведения. Известно, что большинство кли­нических форм отклоняющегося поведения отражает структуру девиантнои личности и купирование одной девиации часто не приводит к гармонизации личности. Вслед за исчезновением у индивида одной разновидности девиант­ного поведения происходит «заполнение пустоты» другой девиацией. Напри­мер, у вылеченных больных алкоголизмом нередко происходит становление сутяжнического, ипохондрического или иных форм девиаций.

Немаловажным является и тот факт, что помощь в исправлении девиант­ного поведения может и не быть необходимой в случае, если девиация — един-

253

ственный способ компенсации какого-либо иного дефекта психической дея­тельности. Например, при трудоголизме редко можно признать желательным и целесообразным применение методов и способов психокоррекции и пси­хотерапии в силу того, что эта разновидность девиантного поведения не носит социально и личностно разрушительного характера. То же самое относится к типу отклоняющегося поведения, формирующемуся на базе гиперспособно­стей. Исправление девиаций в данном случае может привести к исчезнове­нию или ухудшению творческих способностей.

Принципы допустимости и гуманности базируются на представлении о не­обходимости применения в процессе коррекции девиантного поведения лишь тех методик, которые способствуют личностному росту человека, этически и эстетически обоснованы и не могут вызвать психических расстройств. Недо­пустимым следует признать применение манипулятивных методик, которые используются без ведома девианта или без полного осознания им сути тера­певтического процесса. Кроме того, недопустимым нужно считать формиро­вание в процессе терапии нового мифологического, то есть ненаучного ирра­ционального и искажающего действительность мышления индивида (к таким методикам можно, например, отнести, различные виды «кодирования», ба­зирующиеся на прямом или косвенном внушении клиенту/пациенту ложных умозаключений и убеждений). Принцип гуманности базируется на признании за человеком (девиантом) права на свободу выбора, уважение. Этот принцип (в соответствии с роджеровским подходом) проявляется в принятии психо­логом девианта как ценной и уникальной личности, принятии его проблем, сопереживании, эмпатии, искренности и позитивном непредвзятом взгляде на клиента (пациента) во время взаимодействия с ним.

СПОСОБЫ И МЕТОДЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ, ПСИХОКОРРЕКЦИИ, ПСИХОТЕРАПИИ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ

В практической деятельности при исправлении различных форм девиант­ного поведения используются разнообразные методы, способы и средства. Их делят на консультативные, коррекционные, психотерапевтические и психо­фармакологические. Ниже приводятся характеристики каждой из групп пси­хологической и психофармакологической помощи.

Под психологической помощью понимается предоставление человеку инфор­мации о его психическом состоянии, причинах и механизмах появления пси­хологических феноменов или психопатологических симптомов и синдромов, а также активное целенаправленное психологическое воздействие на инди­вида с целью гармонизации его психической жизни, адаптации к социально­му окружению, купирования психопатологической симптоматики и рекон­

струкции личности для формирования фрустрационной толерантности, стрес- со- и неврозоустойчивости.

Психологическая помощь является практической реализацией теоретичес­ких изысканий клинического психолога или психотерапевта на основе научно­го анализа психического статуса и индивидуально-психологических особен­ностей человека, типов его реагирования на различные фрустрирующие события, в первую очередь болезни и конфликтные ситуации. Традиционно выделяют три вида психологической помощи: I) психологическое консульти­рование, 2) психокоррекцию, 3) психотерапию. Они представляют собой воздей­ствие на различные стороны личности и имеют разнящиеся цели и способы, могут применяться раздельно и в сочетании. Основная цель психологическо­го консультирования — формирование личностной позиции, специфического мировоззрения и взгляда на жизнь, принципиальные и непринципиальные стороны человеческого существования, формирование иерархии ценностей. Задачей психологической коррекции является выработка и овладение навы­ками оптимальной для индивида и эффективной для сохранения здоровья пси­хической деятельности, способствующей личностному росту и адаптации человека в обществе. Психотерапия в узком понимании термина основной своей задачей ставит купирование психопатологической симптоматики, посред­ством чего предполагается достижение внутренней и внешней гармонизации личности.

Оказание эффективной психологической помощи немыслимо без коопе­рирования перечисленных видов психологического воздействия, поскольку адекватный стиль взаимодействия человека с окружающим миром невозмо­жен как без сформированной личностной позиции, проявляющейся в теоре­тическом осмыслении реальности и выборе наиболее подходящей миро­воззренческой платформы с иерархией ценностей, так и без конкретных психологических навыков преодоления жизненных сложностей, а также «са- ногенных умений». Взаимодействие различных психологических составляю­щих человека, направленных на поддержание гармонии, можно представить как пирамиду (рис. 21).

Лишь при наличии совокупности представленных составляющих можно говорить о гармоничности человека в сфере преодоления фрустраций, стрес­сов и конфликтных психотравмирующих ситуаций и возможности личност­ного роста.

Внушаемость, гипнабельностъ, анализируемость, готовность к психологическому воздействию извне

Навыки психологической компенсации Личностная позиция человека

Рис. 21. Психологические составляющие человека

255

Под психологаческим консультированием подразумевается проведение ана­лиза психического состояния клиента или пациента с использованием раз­личных методов психологической диагностики (интервьюирования, экспе­риментов и пр.) с предоставлением ему объективных данных и научных интерпретаций результатов, которые должны способствовать разрешению сто­ящих перед человеком общежитейских проблем, формированию новых пред­ставлений о различных подходах к решению психологических проблем, вариантах их предотвращения и методах психологической защиты и компен­сации, а также расширению его психологической культуры и личностному росту. Таким образом, консультирование охватывает, во-первых, диагности­ческий процесс и способствует определению нормального или аномального раз­вития человека, наличия или отсутствия психопатологической симптомати­ки; во-вторых, процесс информирования индивида о структуре его психической деятельности и индивидуально-психологических особенностях, благоприят­ных и потенциально патогенных жизненных ситуациях; в-третьих, процесс обучения навыкам психологической защиты, аутотренинга и иных способов нормализации собственного эмоционального состояния.

Психологическая коррекция базируется на консультировании и предпола­гает целенаправленное психологическое воздействие на клиента или паци­ента с целью приведения его психического состояния к норме в случаях диаг­ностики у него каких-либо характерологических девиаций или личностных аномалий, а также для освоения им какой-либо деятельности. Психологи­ческая коррекция в клинической психологии и психотерапии направлена на активное внешнее вмешательство в формирование адекватного и искомого

• психического состояния человека, его активности и душевного комфорта, гармонизации его отношений с социальным окружением.

Психотерапия в узком понимании термина является видом активного пси­хологического воздействия на пациента, имеющего психопатологические симптомы и синдромы и находящегося в состоянии кризиса, фрустрации, стресса или душевной болезни. Психотерапия подразумевает как купирова­ние болезненных клинических проявлений, так и коррекцию индивидуаль­но-психологических свойств человека с целью вторичной профилактики психогенных (невротических, психосоматических) расстройств и заболева­ний с помощью специальных способов психотерапевтического воздействия, в частности используя измененные состояния сознания. При широком тол­ковании термина «психотерапия» под данным видом психологического воз­действия имеют в виду все виды направленного психологического воздействия на индивида (консультирование, коррекцию и терапию).

В процессе предоставления психологической помощи психолог может ока­зывать психологическое воздействие, манипулировать клиентом (пациентом) в процессе общения, управлять собеседником или формировать у него опре­деленные качества (Г. С. Абрамова). Под воздействием в процессе оказания психологической помощи понимается изменение психической реальности другого человека с целью создания для него новых переживаний и качеств. Воздействие предполагает ценность другого человека как меру изменений

психической реальности. Манипулированием обозначается изменение психи­ческой реальности человека в соответствии с целями и задачами кого-либо или чего-либо. Оно предусматривает скрытое или явное обесценивание че­ловека. Управлением называется изменение психической реальности челове­ка в соответствии с ее свойствами. Применяется при отсутствии у индивида возможности адекватной саморегуляции, например при патологии характе­ра, личностных аномалиях или психопатологических симптомах невротичес­кого регистра. Формирование — это изменение психической реальности че­ловека в соответствии с представлениями о ее социальной и индивидуальной норме. В этом случае предполагается, что сам человек не может достичь этой нормы вследствие дефекта или дефицита каких-либо качеств, например ин­теллектуальных или волевых.

Различные виды психологической помощи включают вышеперечисленные способы психического воздействия на человека в условиях клинического взаимодействия, но представлены они по-разному. Так, консультирование в большей степени ориентируется на психологическое воздействие в узком по­нимании этого термина, так как учитывает цели клиента (пациента), его ин­дивидуально-психологические особенности и личностные ценности. Вслед­ствие этого в процессе консультирования с помощью специальных методов воздействия осуществляется нормализация психического состояния индиви­да и расширение представлений о себе, ситуации, вариантах преодоления жиз­ненных сложностей и внутриличностных конфликтов и приобретения навы­ков психологической защиты и компенсации. Психокоррекция в большей степени ориентируется на процессы манипулирования, управления и фор­мирования, что связано с неспособностью человека самостоятельно (даже при приобретении знаний и навыков саморегуляции) изменить параметры своей психической деятельности в силу аномалий или дефектов психики. В рамках психотерапии используется каждый из вышеперечисленных способов оказа­ния психологической помощи в зависимости от структуры психической про­блемы индивида, его индивидуально-психологических особенностей и тео­ретических воззрений психотерапевта.

Психологическое консультирование

Консультирование в процессе оказания психологической помощи лицам с отклоняющимся поведением подразумевает совместное обсуждение врача, клинического психолога, с одной стороны, и пациента или клиента — с дру­гой, возникших у человека проблем, возможных вариантов их преодоления и профилактики, а также информирование индивида о его индивидуально-пси­хологических качествах, специфических типах реагирования, методах само­регуляции. Консультирование направлено на выработку активной позиции человека по отношению к психологическим проблемам, фрустрациям и стрес­сам с целью обучения способам восстановления или сохранения эмоциональ­ного комфорта в критических жизненных ситуациях.

ОЗак.4226 2 5 7

Диагностический процесс в структуре психологического консультирова­ния включает клиническое интервьюирование и использование батареи экс­периментально-психологических методик для определения особенностей функционирования психических процессов и параметров индивидуальнос­ти. Существенным при консультировании в практическом отношении явля­ется процесс информирования человека об объективных параметрах его пси­хической деятельности и свойствах индивидуальности, а также обучение способам психической саморегуляции.

Информирование клиента представляет довольно деликатный и сложный процесс, поскольку предполагает не только беспристрастное приподнесение фактов, но и учет возможных реакций человека на информацию о себе. Су­ществует несколько стратегий информирования, принципиально различаю­щихся степенью использования оценочныхкатегорий, фокусировкой и использу- емойтерминологией.

Учитывая тот факт, что клинический психолог или врач-психотерапевт получает в процессе обследования клиента (пациента) достаточно большое количество объективных данных, возможна различная фокусировка при ин­формировании. Можно фиксировать внимание на: а) явных отклонениях функционирования организма и психики; б) всех имеющихся отклонениях;

в) отклонениях, которые индивид способен осмыслить и изменить; г) всем спектре проявлений — и нормальных, и аномальных; д) нормативных при­знаках и проявлениях. Известны три подхода при фокусировке внимания и информировании человека: оптимистический, пессимистический и нейтраль­ный. Одна и та же информация может быть воспринята как положительная, отрицательная или индифферентная. Классическим примером может служить информирование о количестве жидкости в стакане воды: 1) стакан наполови­ну полон, 2) наполовину пуст или 3) жидкость в стакане занимает половину объема. Возможен выбор различных объектов фокусировки внимания чело­века в процессе оказания психологической помощи. Это могут быть отдель­ные функции или деятельность всего организма и личности («У вас качествен­но нарушен процесс мотивационного опосредования деятельности и изменена иерархия ценностей» или «У вас отмечаются существенные отклонения в по­ведении вследствие акцентуаций характера и нарушения волевой регуляции деятельности»).

В процессе информирования отмечается различный подход не только к фокусировке, но и к описанию и оценке выявляемых в процессе интервьюи­рования и диагностики клинических феноменов. Возможны оценочный и опи­сательный подходы. В первом случае информирование включает оценочные категории (адекватный — неадекватный, нормальный — патологический, здо­ровый — больной, дефектный и т. д.). Во втором психолог или врач при ин­формировании старается избегать оценочных категорий и ориентируется лишь на описание клинических феноменов, предоставляя в случае необходимости многовариантность истолкования полученных фактов.

Существенным фактором в процессе информирования является также ис­пользуемая клиницистом (психологом или врачом) терминология. Он может

применять специфическую научную терминологию и даже жаргон («разно­плановость мышления», «использование каузальной атрибуции» и пр.), не­понятные обследованному, или, учитывая языковые и иные параметры кли­ента, делать заключение на обыденном языке.

Обучениенавыкамсаморегуляциивтгроирссе психологического консультиро­вания осуществляется различными способами с ориентацией на приоритет­ность предоставления клиенту или пациенту по возможности максимальной информации о способах и методах психологической защиты и компенсации, сано- и патогенетических паттернах мышления и прогнозирования, законо­мерностях развития, этапах и исходах межличностных и внутриличностных конфликтов. Индивид в процессе консультирования обучается навыкам реф­лексивного стиля мышления, здравомыслию и адаптивным формам реагиро­вания исключительно с помощью информирования, поскольку тренинговый способ входит в структуру иного вида психологической помощи — психокор­рекции.

В первую очередь клиент или пациент приобретает знание способов пси­хологической защиты. Суть их заключается в сохранении баланса между вне­шними силами, действующими на человека, и внутренними ресурсами. Выделяют следующие варианты психологических защитных механизмов: ра­ционализация, проекция, вытеснение, идентификация, компенсация, гипер­компенсация, фантазирование, доминирующие идеи (М. Ярош).

Рационализация — стремление к самооправданию, поиск причин и моти­вов своих поступков во внешней среде. Обвинение, например окружающих людей, в возникновении болезни или психологической проблемы. Больной при этом старается найти максимально убедительные и правдоподобные до­казательства внешней обусловленности его болезненных высказываний и неадекватных поступков, стремясь сознательно или подсознательно уйти от признания тягостного факта развития у него болезни или отклонений пове­дения.

Проекция — приписывание другим неблагоприятных черт своего характе­ра. Такой механизм личностной зашиты наиболее часто отмечается у пациен­тов с пограничной психической патологией (при личностных и невротиче­ских расстройствах, поведенческих девиациях). Больной осознанно или неосознанно старается создать у врача впечатление, что его болезненный срыв является следствием отрицательных черт характера близких ему людей.

Вытеснение — проявляется в забывании, игнорировании очевидных фак­тов неправильного поведения или симптомов болезни, вплоть до полного их непризнания. Наиболее ярко выражается при истерических расстройствах — пациент часто не помнит наиболее неприятные и тяжелые для него события.

Идентификация — достижение внутреннего психического успокоения пу­тем сопоставления, идентификации себя с кем-либо другим (например, со своими детьми — желание, чтобы они достигли в жизни того, чего он не до­стиг сам).

Компенсация основана на стремлении к достижению успеха в какой-то об­ласти и, таким образом, к компенсации неудач в другой области, вызванных,

например, недостаточными физическими способностями, отсутствием даро­ваний, дефектом речи (например, усиленные занятия музыкой, чтобы чем-то отличаться от кого-то и привлечь к себе внимание).

Гиперкомпенсация — стремление к достижению успеха и чувства значимо­сти именно в той области, которая до сих пор была наиболее трудной (физи­чески слабый человек с помощью интенсивных тренировок старается быть самым сильным в каком-либо виде спорта, робкий и трусливый прикрывает­ся напускной развязностью и грубостью, лживый стремится убедить других и отчасти даже сам убежден в своей исключительной честности).

Фантазирование проявляется в виде воображения исполнения неосуще­ствимых желаний или успешного разрешения какой-то тягостной ситуации, в идентификации себя с каким-то литературным или былинным героем. Оно способствуетснижениютягостного внутри психического напряжения, вызван­ного жизненной неудачей или болезнью.

Доминирующие, или сверхценные, идеи—убеждения с сильным эмоциональ­ным зарядом, которые принимаются за самые важные в жизни и служат мо­тивационным стимулом кдостижению какой-то определенной цели, несмотря на возникающие трудности. При этом собственные неудобства и наносимые окружающим обиды не принимаются в расчет.

Усвоение индивидом знаний о механизмах психологической защиты спо­собно сформировать новый взгляд на собственную психику, закономерности и особенности психического реагирования в стрессовых ситуациях; изменить эти представления, если они оказываются неприемлемыми после соответству­ющего анализа. Таким образом, в процессе консультирования и получения информации о методах психологической защиты человек сам сможет вы­брать из предлагаемых вариантов подходящие ему. При консультировании не происходит навязывания клиенту или пациенту единственно верного пути решения межличностных или внутриличностных проблем, а дается многова­риантный обзор возможного поведения. В отличие от психокоррекции и пси­хотерапии, выбор способа разрешения проблем или личностной трансфор­мации остается за индивидом.

Психологическое консультирование используется при любых психологи­ческих проблемах человека как начальный этап терапии и «реконструкции личности». Нередко его использование сочетается с применением психокор­рекции и психотерапии. Специфической мишенью консультирования явля­ются психологические феномены, обусловленные кризисами идентичности и иными мировоззренческими проблемами, а также коммуникационные де­виации. В сфере анализа и оценки мировоззренческих кризисов, экзистен­циальных проблем применение психокоррекции или психотерапии считает­ся необоснованным и малоэффективным. Единственная возможность оказать действенную психологическую помощь человеку в период экзистенциально­го кризиса, не сопровождающегося выраженными психопатологическими проявлениями, — психологическое консультирование, которое предполага­ет совместный (клиента и психолога) поиск истины, рассмотрение философ­ских вопросов бытия, жизни и смерти с различных точек зрения, а также эмо­

циональную поддержку. При этом следует учитывать, что выбор способа дей­ствия в таких условиях остается за индивидом.

Классический пример столкновения различных видов психологического воздействия — суицидальные намерения индивида, обусловленные межлич­ностным или внутриличностным конфликтом. После исключения психопа­тологических (неосознанных или болезненных) мотивов стремления челове­ка к совершению суицида клинический психолог или психотерапевт, как правило, могут выбрать три известных пути психологического воздействия на человека: «путь консультирования», «путь психокоррекции» и «психоте­рапевтический путь». Выбор пути будет основываться в первую очередь на теоретических предпочтениях и понимании механизмов суицидального по­ведения, тогда как индивидуально-психологические особенности потенци­ального суицидента могут вообще не рассматриваться. В силу теоретических (мировоззренческих и профессиональных) воззрений психолог может выбрать либо консультирование с использованием совместного обсуждения экзистен­циальных вопросов и переноса ответственности за принятие решения на са­мого клиента; либо психокоррекцию, в условиях которой станет заниматься тренингом, направленным на поддержание нацеленности на сохранение жиз­ни с помощью системы искоренения «неправильного мировоззренческого настроя» на смерть; либо психотерапию, при которой будет рассматривать суицидальные мысли и намерения как патологию, требующую купирования, например, суггестией.

Мишенью психологического консультирования являются также межлич­ностные конфликты: развод, измена, увольнение, наказание и другие, которые рассматриваются индивидом сквозь призму мировоззренческих и нравствен­ных проблем. Внешние психотравмирующие события трактуются человеком как безнравственные и вызывают к жизни принципиальные вопросы бытия — справедливости, верности, доверия и др. Следовательно, и в этих случаях наи­более адекватным следует признать применение психологического консуль­тирования и отдать ему предпочтение по сравнению с другими методами психологического воздействия. Сходный процесс происходит и при возник­новении соматического заболевания. Оно также требует не коррекции или терапии, но в первую очередь консультирования.

Наиболее известные методики, относящиеся к способам психологического консультирования, — это рациональная психотерапия (П. Дюбуа), логотера- пия (В. Франкл), психология самореализации (А. Маслоу), позитивная психотерапия (Н. Пезешкиан), когнитивная терапия (А. Бек), рационально- эмотивная психотерапия (А.Эллис), психотерапия «здравым смыслом», ан- тиципационный тренинг. Несмотря на то что в названии методик присутствует термин «психотерапия», фактически данные методики следует признать кон­сультативными. Это связано, во-первых, с тем, что психологическая помощь оказывается посредством влияния на мировоззрение; во-вторых, с тем, что основным методом является метод информирования клиента и, в-третьих, из-за «терапевтической мишени» — в данном случае мировоззрения и миро­понимания человека и вторично — психологических проблем и невротиче-

261

ских симптомов. К отечественным методикам, которые также следует при­числить к консультативным, в первую очередь относится т. н. патогенетичес­кая реконструктивно-личностная психотерапия, основанная на теории отно­шений личности В. Н. Мясищева.

Основная задача патогенетической психотерапии — информирование паци­ента или клиента с целью:

1. осознания мотивов своего поведения, особенностей своих отношений, эмоциональных и поведенческих реакций;

2. осознания неконструктивного характера ряда своих отношений, эмо­циональных и поведенческих стереотипов;

3. осознания связи между различными психогенными факторами и не­вротическими (психосоматическими) расстройствами;

4. осознания меры своего участия и ответственности за возникновение конфликтных и психотравмируюших ситуаций;

5. осознания более глубоких причин своих переживаний и способов реа­гирования, коренящихся в детстве, а также условий формирования сво­ей системы отношений;

6. научения пониманию и вербализации своих чувств;

7. обучения саморегуляции.

Патогенетическая психотерапия осуществляется в четыре этапа. На пер­вом происходит преодоление неправильных представлений пациента о его болезни; на втором — осознание психологических причин и механизмов бо­лезни; на третьем — решение конфликта и на четвертом — реконструкция системы отношений личности.

Логотерапия относится к гуманистическому направлению психотерапии в широком понимании термина и ставит своей целью терапию ноогенных неврозов с помощью приобретения утраченного человеком в силу каких-то причин смысла жизни. Механизм развития психологических проблем и не­вротических симптомов усматривается в нравственных исканиях человека, конфликте совести и в целом в «экзистенциальном кризисе». Задачей логоте- рапии становится восстановление или приобретение человеком потерянной духовности, свободы и ответственности, исходя из известной позиции А. Эй­нштейна, выраженной в следующих словах: «Человек, считающий свою жизнь бессмысленной, не только несчастлив, он вообще едва ли пригоден для жиз­ни». V. Frankl считал, что вернуть утраченный смысл возможно с помощью метода убеждения. Убеждение использует систему логических обоснований уникальности ценностей (смысла) жизни при абсолютной ценности транс- ценденции — сущности существования. Основой логотерапии становится исцеление души с помощью формирования осмысленного стремления к смыс­лу и даже к конечному смыслу (сверхсмыслу) в противовес стремлению к на­слаждению или власти.

В рамках психолоти самореализации упор делается на выработку психоло­гической стратегии максимально использовать в жизни собственный лично­стный потенциал, который включает в себя:

1. внутреннюю природу человека, его индивидуальную самость в виде ос­новных потребностей, способностей, индивидуально-психологических особенностей;

2. потенциальные возможности, а не реальные окончательные состояния, реализация которых детерминирована экстрапсихическими фактора­ми (цивилизацией, семьей, окружением, образованием и т. п.);

3. аутентичность — способность познать истинные собственные потреб­ности и возможности;

4. способность принимать себя;

5. потребность в любви.

А. Маслоу признавал, что у индивида существуют ценности бытия (Б-цен­ности) и ценности, формирующиеся по принципу ликвидации дефицита (Д-ценности). К ценностям бытия относятся такие, как: 1) целостность — единство, интеграция, стремление к однородности, взаимосвязанность; 2) со­вершенство — необходимость, естественность, уместность; 3) завершен­ность — конечность; 4) справедливость— законность, долженствование;

5. жизненность — спонтанность, саморегуляция; 6) полнота — диффе- ренцированность, сложность; 7) простота — искренность, сущностность;

8. красота — правильность; 9) праведность — правота, желанность; 10) уни­кальность — неповторимость, индивидуальность, несравненность; 11) непри­нужденность — легкость, отсутствие напряженности, изящество; 12) игра — веселье, радость, удовольствие; 13) истинность— честность, реальность; 14) самодостаточность — автономность, независимость, умение быть самим собой без участия других людей.

Позишвная психотерапия исходит из принципа обладания человеком спо­собностью к саморазвитию и гармоничности. Основными целями позитив­ной психотерапии являются:

1. изменение представлений человека о себе, своих актуальных и базис­ных способностях;

2. познание традиционных для него, его семьи и культуры механизмов переработки конфликтов;

3. расширение целей жизни, выявление резервов и новых возможностей для преодоления конфликтных ситуаций и болезней.

Для этих целей используется транскультурный подход к оценке тех или иных психологических феноменов и болезненных симптомов. Суть его заключается в предоставлении клиенту или пациенту информации об отно­шении к сходному с имеющимися у него психологическим проявлениям, сим­птомам, проблемам или болезням в иных культурах. Например, при патоло­гической эмоциональной реакции индивида на выявляемую у него аллопецию (облысение) ему приводят пример отношения к облысению в некоторые аф­риканских племенах, где эталоном красоты считается не густая шевелюра, а лысая голова. Транскультурные сравнения направлены на выработку у кли­ента понимания относительности жизненных ценностей. Еще одним мето-

дом в позитивной психотерапии является позитивная интерпретация любых проблем и симптомов (например, импотенция трактуется как способность избегать конфликтов в сексуальной сфере, фригидность — как способность телом сказать «нет», анорексия — как способность обходиться минимумом пигци и т. д.).

Особое внимание в позитивной психотерапии уделяется формированию личностной и характерологической гармоничности с помощью предоставле­ния информации о традиционных транскультурных способах переработки конфликтов и формирования ценностей.

Копппивная терапия рассматривает механизмы возникновения различных эмоциональных феноменов в связи с имеющимися у пациента отклонениями в оценке реальной действительности в виде «систематических предубежде­ний». Считается, что эмоциональные расстройства возникают из-за «когни­тивной уязвимости» — предрасположенности к стрессу в силу использования при анализе внешних событий жестко заданных иррациональных заблужде­ний («когнитивных искажений»). Среди них выделяются:

1. сверхгенерализация (неоправданное обобщение на основании единич­ного случая);

2. катастрофизация (преувеличение последствий каких-либо событий);

3. произвольность умозаключений (бездоказательность и противоречи­вость при вынесении умозаключений);

4. персонализация (склонность интерпретировать события в контексте личных значений);

5. дихотомичность мышления (склонность к использованию в мышле­нии крайностей);

6. выморочность абстрагирования (концептуализация ситуации на осно­ве детали, извлеченной из контекста).

Целью когнитивной терапии является исправление ошибочной переработ­ки информации и модификация убеждений в сторону ее рационализации и выработки жизненной стратегии здравого смысла.

Близкой по смыслу к когнитивной терапии считается рационалыю-эмотш- ная терапия, нацеливающаяся на искоренение когнитивных искажений и т. н. «иррациональных установок и мыслей». А. Эллис описал двенадцать основ­ных иррациональных идей, которые в процессе консультирования должны быть исправлены:

1. Для взрослого человека совершенно необходимо, чтобы каждый его шаг был привлекателен для окружающих.

2. Есть поступки порочные, скверные. И повинных в них следует строго наказывать.

3. Это катастрофа, когда все идет не так, как хотелось бы.

4. Все беды навязаны нам извне — людьми или обстоятельствами.

5. Если что-то пугает или вызывает опасение — постоянно будь начеку.

6. Легче избегать ответственности и трудностей, чем их преодолевать.

7. Каждый нуждается в чем-то более сильном и значительном, чем то, что он ощущает в себе.

8. Нужно быть во всех отношениях компетентным, адекватным, разум­ным и успешным.

9. То, что сильно повлияло на вашу жизнь один раз, всегда будет влиять на нее.

10. На наше благополучие влияют поступки других людей, поэтому надо сделать все, чтобы эти люди изменялись в желаемом для нас направ­лении.

11. Плыть по течению и ничего не предпринимать — вот путь к счастью.

12. Мы не властны над своими эмоциями и не можем не испытывать их.

В соответствии с принципами рационально-эмотивной терапии со сторо­ны клиента или пациента должен произойти «отказ от требований» к дей­ствительности и самому себе, основанных на иррациональных идеях (уста­новках), которые делятся на четыре группы: установки долженствования («Люди должны быть честными», «Супруг должен быть верным»); катастро­фические установки («Все ужасно и непоправимо»); установка обязательной реализации своих потребностей («Я должен быть счастлив»); оценочная уста­новка. Основным методом терапии является сократовский диалог — когни­тивный диспут с использованием законов логики.

На логическом переубеждении клиента или пациента основан также ме­тод рациональной психотерапии, направленный на обучение человека правиль­ному мышлению, избегание логических ошибок и заблуждений с целью пре­дотвращения невротических симптомов.

Психотерапия «здравым смыслом» включает в себя, наряду с элементами рациональной психотерапии, то есть переубеждения человека на основании логической аргументации и формирования правильного мышления, основан­ного на определенности, последовательности и доказательности, становление многовариантного способа осмысления действительности. Он противопостав­ляется одновариантному (ригидному), являющемуся частью патологического мыслительного паттерна при т. н. каузальной атрибуции. Базой личностной позиции при психотерапии «здравым смыслом» считается «антиципацион- ная состоятельность» (В. Д. Менделевич) — способность человека предвос­хищать ход событий, строить процесс прогнозирования на многовариантной гибкой основе, используя прошлый жизненный опыт. Считается, что гармо­ничные характерологические черты и свойства личности, а также неврозо- устойчивость способны формироваться в процессе ангащшацдонного тренин­га лишь в случае использования таких принципов, как: а) отказ от претензий («Мне никто ничего не должен»); б) отказ от однозначности (при истолкова­ний происходящих событий — «Это может значить все, что угодно»); в) от­каз от фатальности (при истолковании будущих событий — «Все возможно»);

г) выработка стратегии «антиципирующего совладания» и «предвосхищающей печали» взамен «предвосхищающейрадости».

Психологическая коррекция

Целями применения психологической коррекции (психокоррекции) яв­ляется оптимизация, исправление и приведение в норму каких-либо психи­ческих функций человека, отклонений от оптимального уровня его индиви- дуально-психологических особенностей и способностей. Выделяется пять видов стратегий психокоррекции (Ю. С. Шевченко):

1. Психокоррекция отдельных психических функций и компонентов пси­хики (внимание, память, конструктивное и вербальное мышление, фо­нематическое восприятие, ручная умелость, познавательная деятель­ность и т. д.) либо коррекция личности.

2. Директивная или недирективная стратегия психокоррекционного воз­действия.

3. Коррекция, направленная на индивида или сконцентрированная на семье.

4. Психокоррекция в форме индивидуальных или групповых занятий.

5. Психокоррекция как компонент клинической психотерапии в комп­лексном лечении нервно-психических заболеваний либо как основной и ведущий метод психологического воздействия на человека с откло­нениями в поведении и социальной адаптации.

В отличие от психологического консультирования, при психокоррекции роль клиента или пациента оказывается не столь активной и даже чаще пас­сивной. Коррекция подразумевает выработку новых психологически адекват­ных и выгодных навыков в процессе специально разработанных тренинговых программ. Активность клиента или пациента заключается лишь в желании измениться, но отнюдь не в экзистенциальной работе над собой. Человек го­тов «вручить себя» клиническому психологу или психотерапевту для того, чтобы тот восполнил имеющиеся недостатки, исправил отклонения, привил новые умения и навыки. Даже если речь идет о психокоррекции личностных или характерологических свойств, то имеется в виду, что основным способом изменений и психологической помощи должен быть процесс научения эф­фективному принятию себя и реальности, а не философское осмысление сво­его места в мире, своих возможностей и способностей.

Психокоррекция, в отличие от психологического консультирования, ис­пользует в качестве основных методов манипулирование, формирование к уп­равление человеком, имея четкие представления об искомом состоянии, уровне развития психических функций или индивидуально-личностных качеств. Заданными оказываются эталоны и идеалы. Человек выступает в роли мате­риала, из которого «лепится» оптимальный для него или идеальный для об­щества образ. Ответственность за психологические изменения ложится ис­ключительно на психолога. Классическим является спектр манипулятивных методик: от советов Карнеги до нейролингвистического программирования и разнообразных тренингов (женского обаяния, личностного роста, сексуаль­ного тренинга и пр.).

В клинической психологии психокоррекция используется при выявляе­мых у клиента психологических проблемах, возникающих в связи с характе­рологическими, поведенческими девиациями и личностными аномалиями, а также при невротических психосоматических расстройствах. Выработка оптимальных навыков происходит в процессе тренингов, среди которых наи­более известны аутотренинг, поведенческая (бихевиоральная) терапия, ней­ролингвистическое программирование, психодрама, трансактный анализ (Э. Берн).

Аутогенная тренировка (аутотренинг) — методика, направленная на овладе­ние навыками психической саморегуляции с помощью релаксационных спо­собов. Под релаксацией (расслаблением) понимается состояние бодрствова­ния, характеризующееся пониженной психофизиологической активностью, ощущаемое либо во всем организме, либо в любой его системе. В клиничес­кой психологии, особенно при психосоматических расстройствах и заболе­ваниях, используются такие разновидности, как собственно аутогенная тре­нировка с т. н. нервно-мышечной релаксацией и методика биологически обратной связи.

При прогрессивной мышечной релаксации происходит обучение человека контролированию состояния мышц и вызыванию релаксации (расслабления) в определенных группах мышц с целью снятия вторичного эмоционального напряжения. Аутогенная тренировка проводится в несколько этапов, направ­ленных на освоение упражнений по ослаблению нервно-мышечного напря­жения к конкретной мышце или группе мышц, с последующим становлени­ем «привычки отдыхать».

Методика биологически обратной связи построена по принципу условно- рефлекторного закрепления навыка изменять свое соматическое состояние при контролировании его с помощью различных приборов (рис. 22).

В процессе тренинга пациент самостоятельно с помощью прибора конт­ролирует биологическое функционирование своего организма (от скорости протекания элементарных биохимических реакций до сложных видов дея­тельности) и обучается изменять его, применяя различные способы само­регуляции. Выделяют следующие типы биологической обратной связи (А А Александров):

Рис. 22. Схема действия методики биологически обратной связи

267

1. электромиографическая биообратная связь;

2. температурная биообратная связь;

3. электрокожная биообратная связь;

4. электроэнцефалографическая биообратная связь.

При электромиографической биообратной связи происходит научение процессу расслабления конкретной мышцы или группы мышц, а также об­шей релаксации. Методика температурной биологической обратной связи позволяет обрести навыки расширения и сужения периферических сосудов, что приводит к изменению температуры конечностей и тела. Электрокожная биообратная связь дает возможность научиться контролировать кожно-галь- ванические реакции, влияя на симпатическую нервную активность. При элек- троэнцефалографической биообратной связи происходит формирование на­выков изменения биоэлектрической активности головного мозга при помощи изменения соотношения волн различной частоты и в первую очередь увели­чения альфа-акгивности для снижения уровня возбудимости и успокоения.

Поведенческая (бихевиоральная) психотерапия изобилует методиками, ос­нованными на выработке условно-рефлекторной деятельности с целью ку­пирования психопатологической симптоматики или навыков адекватных привычек взамен неадекватных, невротических. Наиболее известными мето­диками являются методики «систематической десенсибилизации» и «пара­доксальной интенции», применяемые для лечения навязчивых страхов. При «систематической десенсибилизации» происходит погружение человека в си­туацию, вызывающую страх (воображаемую или реальную), с формировани­ем новой адекватной реакции на ситуацию и затуханием старой болезнен­ной. Методика, называемая «парадоксальной интенцией», направлена на изменение отношения пациента к фобиям за счет «переворачивания» этого отношения и доведения ситуации до абсурда (при эрейтофобии, страхе по­краснеть — научение настроить себя так: «Ну, покажи-ка всем, как ты умеешь

1. краснеть. Пусть все увидят, как это тебе удается»). Задача парадоксальной

интенции — лишить эмоционально негативного подкрепления страхов, за­менив их на иронию и юмор.

Нейролингвистическое программирование представляет собой систему пси­хологических манипуляций на основании изучения лингвистической мета­модели человека, суть которой заключается в признании шаблонности для каждой группы людей или одного человека лингвистической системы позна­ния мира и самого себя, выражения чувств и решения проблем. Для этого в нейролингвистическом программировании (НЛП) существует понятие мо­дальности — наиболее типичном и характерном для индивида способе вос­приятия и отражения окружающей реальности. Выделяют три разновиднос­ти модальности: визуальная, аудиальная и кинестетическая. После выявления доминирующей модальности человека предполагается коррекция его пове­дения, которая может самим человеком осознаваться или не осознаваться. В первом случае можно говорить об управлении индивидом, во втором — о ма­нипулировании им с помощью вербальных и невербальных методов. Цель

программирования — выработка определенной стратегии поведении, жела­тельной для человека или окружения.

В рамках нейролингвистического программирования используется не­сколько техник: «якорение», «взмах», «взрыв», «метафора». Основным же счи­тается «рефрейминг» — переформирование личности, придание ей новой за­данной формы. В основе рефрейминга лежат следующие базовые положения нейролингвистического программирования:

1. Любой симптом, любая реакция, либо поведение человека изначально носят защитный характер и поэтому полезны; вредными они считают­ся только тогда, когда используются в несоответствующем контексте.

2. У каждого человека существует своя субъективная модель мира, кото­рую можно изменить.

3. Каждый человек обладает скрытыми ресурсами, позволяющими изме­нить и субъективное восприятие, и субъективный опьгг, и субъектив­ную модель мира.

Рефрейминг осуществляется чаще всего в шесть этапов. На первом опре­деляется симптом; на втором пациенту предлагается произвести своеобраз­ное «расщепление» себя на части (здоровую и патологическую, представлен­ную симптомом), вступить в контакт с частью, отвечающей за формирование и проявление симптома, и осмыслить механизм его возникновения; на тре­тьем осуществляется отделение симптома от первоначального мотива (наме­рения); на четвертом — обнаружение новой части, способной удовлетворить это намерение иными путями, с «постановкой якоря» (ассоциативной связи между событиями или мыслями); на пятом и шестом — формирование согла­сия всего «Я» на новую связь.

В процессе психодрамы происходит разыгрывание человеком ролей с целью изучения внутреннего мира и выработки навыков оптимального социального поведения. Как правило, психодрама используется при наличии у индивида характерологических, коммуникативных девиаций и «комплекса неполноцен­ности». Человек в процессе игровой деятельности усваивает стереотипы пове­дения в различных жизненных ситуациях, апробирует их, выбирает наиболее подходящие и тем самым преодолевает коммуникационные проблемы.

Трансактный анализ рассматривает личность человека как совокупность трех состояний «Я», условно названных Родитель, Взрослый и Ребенок. Суть их заключается в генетически запрограммированном паттерне поведения и проявлении эмоциональных реакций. Ребенок проявляет себя инфантиль­ными чертами характера и отношения к реальности, Взрослый — признака­ми зрелой психической деятельности, а Родитель характеризуется наличием нормативных и оценивающих стереотипов поведения. Психологическое вза­имодействие, с точки зрения Э. Берна, происходит в виде диадного контакта (трансакции) при использовании тех или иных ролей. Основная цельтрансакт- ного анализа состоит в том, чтобы помочь индивиду понять особенности его взаимодействия с окружающими с помощью соответствующей терминоло­гии и обучить его нормативному и оптимальному поведению.

269