6. Обезболивание в стоматологии у лиц пожилого возраста

Оказание стоматологической помощи больным 60 лет и старше представляет определенные трудности, главным образом со стороны выбора оптимального способа обезболивания и условий проведения анестезии (поликлинические или стационарные).

Степень риска стоматологического лечения у больных пожилого и старческого возраста усугубляется тем, что смертность от болезней сердечно-сосудистой системы у людей 60 лет и старше выше, чем у лиц 40 лет (для женщин − в 30 раз, для мужчин - в 15 раз). Установлено также, что хроническая ишемическая болезнь сердца составляет более 80% всех причин смертности от заболеваний сердца у пациентов пожилого и старческого возраста (Гальдеманн Г., 1981; Чеботарев Д.Ф., 1990, Schwenzer N., et al., 1984 и др.).

Повышение качества анестезиологического обеспечения пожилых пациентов осуществляется путём совершенствования общего и местного обезболивания.

6.1. Предоперационное обследование и премедикация

Обследование больного перед анестезией имеет огромное значение. Оно даёт возможность анестезиологу и стоматологу не только определить тактику проведения предстоящей анестезии, но и оценить степень риска, провести подготовку больного к операции. Степень риска должна быть оценена с учётом состояния больного и характера оперативного вмешательства.

Схематически подготовку к операции и анестезии можно разделить на три части: психологическую подготовку, изучение анамнестических данных и объективное обследование больного.

Премедикация у лиц пожилого возраста. Основные цели премедикации − создание благоприятной обстановки для больного, устранение чувства страха перед стоматологическим вмешательством, расслабление, достижение амнезии, анальгезии, профилактика тошноты и рвоты, уменьшение количества анестетика, блокирование избыточной секреции слюнных желёз, снижение вероятности рефлекторной остановки сердца. Достигается она у лиц пожилого возраста с учётом их общего соматического состояния и психоэмоциональных особенностей (Робустова Т.Г., Стародубцев В.С., 1996; Бернадский Ю.И., 1998).

Одним из средств на пути к достижению поставленных целей является суггестивное воздействие на пациента, внушение ему определённого положительного отношения к предстоящему воздействию на челюстно-лицевой области, сопровождающемуся болью. Известно, что роль внушения велика, и у лиц пожилого возраста одним этим средством можно добиться хороших результатов, не прибегая к каким-либо другим способам воздействия. При этом важно, чтобы всё окружение больного (медицинский персонал, обстановка кабинета) не вызывало у пожилых людей отрицательных эмоций.

Следующим этапом является использование лекарственных средств для премедикации. При назначении их людям пожилого и старческого возраста следует ограничиться как можно меньшим количеством лекарств, при их приёме необходимо учитывать психический статус пожилого человека. Важно помнить, что правилами гериатрической фармакотерапии предусмотрено назначение уменьшенных доз медикаментозных средств, а длительность приёма многих лекарственных препаратов, в частности успокаивающих, обусловливает привыкание к ним и ведёт к увеличению дозировок, что является причиной лекарственной интоксикации. Поэтому нужно рекомендовать замену препаратами аналогичного действия.

У большинства лиц 60 лет и старше сохраняется высокий уровень эмоциональности: «среди общих психических реакций пожилого пациента в связи с предстоящей операцией на первый план выступает психическая напряжённость с различным личностным смыслом, зависящим не столько от объективного содержания ожидаемого события, сколько от индивидуальной значимости ситуации для данного субъекта» (И.В.Химич, 1988). Следовательно, психическая напряжённость тесно связана с личностными особенностями пациента, интенсивностью, направленностью страха (заболевание, обезболивание, операция, послеоперационный период), а также его причиной (боязнь смерти).

Исследования Л.В. Калюжного (1984), А.Ф. Бизяева и соавт. (1992) показали, что беспокойство и страх, снижая порог болевой чувствительности, способствуют повышению болевого восприятия. У больных старшей возрастной категории, как свидетельствуют клинические наблюдения, в основе предоперационного стресса лежит страх и беспокойство, нередко сочетающиеся с чувством беспомощности.

При сравнении эмоциональных сдвигов в кардиоваскулярной деятельности у молодых и пожилых было выявлено, что сердечно-сосудистая система стареющего организма человека реагирует на отрицательные эмоции более выраженными сдвигами артериального давления и пульса, чем у молодых, и требует более длительного восстановительного периода. Следовательно, активация симпатико-адреналовой системы в условиях эмоционального стресса и повышенная чувствительность тканей и органов к гуморальным воздействиям (в частности к адреналину и норадреналину) у пожилых создаёт стойкие вегетативные сдвиги, являющиеся причиной опасных соматических осложнений.

Исследования И.Ю. Комаровской (1982) свидетельствуют, что высокая и очень высокая степени предоперационной тревоги наблюдаются более чем у 70% пожилых людей, средняя степень – у 28,7% и низкая – у 1,3%. В связи с этим первостепенное значение у больных преклонного возраста приобретает рациональное использование предоперационной седации.

Основное в профилактике возможных осложнений у этих больных − обеспечение благоприятного психоэмоционального фона и безболезненности стоматологического вмешательства.

Для пожилого и старческого возраста характерно особое состояние организма, отличающееся снижением компенсаторных и адаптационных возможностей при экстремальных воздействиях, связано это и с атеросклеротическими изменениями коронарных, почечных и мозговых сосудов. У больных пожилого возраста имеется функциональная недостаточность кровообращения, снижены дыхательные функции, метаболизм и порог чувствительности дыхательного центра к углекислоте. Всё это делает небезопасным использование у них некоторых препаратов, особенно при экстренных вмешательствах. Седативные препараты таким больным следует назначать в небольших дозировках. Феназепам, реланиум, атропин нередко вызывают у них беспокойство, возбуждение. Не показано применение для премедикации морфиноподобных препаратов. Для подготовки можно использовать антигистаминные препараты – димедрол (10 мг), супрастин (25 мг).

С целью фармакологической коррекции эмоционального компонента болевой реакции наиболее часто используются транквилизаторы, психотропные средства, избирательно подавляющие чувство страха, напряженности и беспокойства. В связи с возникающим психическим состоянием пациентов пожилого возраста группа веществ с подобным действием имеет и другие названия: атарактические (обездушивающие) вещества, антифобические (фобия – от греч. – страх) седативные средства, анксиолитические (т.е. устраняющие страх и тревогу) средства, психорелаксанты.

Транквилизаторы обладают релаксирующим действием (снижают мышечный тонус), которое имеет центральное происхождение. На основании этого транквилизаторы относят также и к центральным миорелаксантам, особенностью действия которых в сравнении с другими миорелаксантами является атаксия и нарушение координации движения. Они также вызывают и психорелаксирующий эффект за счет торможения гипоталамуса и снижения эмоциональной реактивности. Поскольку гипоталамус, являясь также частью ретикулярной формации, участвует в регуляции общего уровня возбудимости структур центральной нервной системы, то его торможение выражается и в снотворном действии транквилизаторов.

Из группы транквилизаторов лицам пожилого возраста рекомендуется транквилизатор бензодиазепинового ряда – седуксен (синонимы: реланиум, сибазон, диазепам, валиум и др.). Препарат оказывает выраженное седативное действие и относится к группе транквилизаторов-релаксантов. Его характерной особенностью является способность подавлять чувство страха, тревоги, напряжения при невротических состояниях и нейровегетативную защиту при стрессовых ситуациях на приёме у стоматолога.