2. Топография подвздошной кишки, кровоснабжение, хирургический доступ

Тощая кишка без четкой границы переходит в подвздошную (ileum). Общая длина тощей и подвздошной кишок около 6-7 м, отношение длины тощей к длине подвздошной составляет 2:3. Диаметр кишки уменьшается с 4 см в начальном отделе тощей кишки до 2,5-3 см в области илеоцекального отверстия.

Тощая и подвздошная кишки расположены интраперитонеально, имеют брыжейку (mesenterium), из-за чего на кишке различают брыжеечный и свободный края. Между листками брыжейки имеется полоска кишечной стенки, лишенная брюшины. Корень брыжейки тянется от левого края II поясничного позвонка до правого крестцово-подвздошного сочленения.

Для определения начальной часть тощей кишки пользуются приемом Губарева: левой рукой захватывают поперечную ободочную кишку с большим сальником, оттягивают их вперед и вверх, правой по натянутой брыжейке поперечной ободочной кишки проникают к левой поверхности тела L_II и захватывают петлю кишки, лежащую на боковой поверхности поясничных позвонков; это д.б. начальная часть тощей кишки, в чем можно убедиться, обнаружив выше 12перстно-тощий изгиб, где петля фиксирована к задней стенке живота.

Подвздошная кишка завершается илеоцекальным клапаном и одноименным отверстием, которое открывается в толстую кишку. В месте перехода тонкой кишки в толстую брюшина формирует несколько складок и углублений.

Кровоснабжение тощей и подвздошной кишок происходит за счет ветвей верхней брыжеечной артерии, которая отходит от брюшной аорты на уровне I поясничного позвонка, происходит между нижним краем поджелудочной железы и нижней горизонтальной частью ДПК, располагаясь левее одноименной вены, где отдает переднюю и заднюю нижние панкреатодуоденальные артерии. Вступив в корень брыжейки, верхняя брыжеечная артерия отдает 12-18 тонкокишечных и подвздошно-кишечных артерий.

Кровоотток происходит в верхнюю брыжеечную вену и далее в воротную вену.

Отток лимфы происходит в брыжеечные лимфоузлы, расположенные в брыжейке тонкой кишки, причем наиболее крупные – в корне брыжейки. От брыжеечных ЛУ лимфа оттекает по кишечному стволу в левый поясничный ствол и далее в грудной проток.

Иннервируют проходящие в брыжейке ветви: блуждающего нерва, несущие парасимпатические и чувствительные волокна и сопровождающие тощекишечные и подвздошно- кишечные артерии, ветви верхнего брыжеечного сплетения, формирующегося за счет малых внутриностных нервов, несущие предузловые симпатические и чувствительные нервные волокна от сегментов Th_10-11 спинного мозга.

Для хирургических вмешательств на тонкой кишке обычно производят среднюю срединную, а в случаях необходимости — нижнюю или верхнюю срединную лапаротомию

3. Пиелотомия, хирургические инструменты, этапы операции.

Пиелотомия – вскрытие почечной лоханки. Вскрытие с целью удаления из неё камней называют пиелолитотомией. Открыта Черни и являестя основной в хирургии при мочекаменной болезни. В урологической практике применяют переднюю, заднюю и нижнюю пиелотомию.

Задняя пиелотомия. Разрезом С.П. Федорова обнажают забрюшинное пространство. Почку выделяют из жировой капсулы, вывихивают в рану и поворачивают передней поверхностью к внутреннему краю раны, обнажая заднюю стенку лоханки. Осторожно, тупым путем отслаивают плотно приросшую жировую капсулу. После освобождения лоханки и верхнего отдела мочеточника от жировой ткани рассекают стенку лоханки в продольном направлении от края почки по направлению к мочеточнику. Длина разреза зависит от величины лоханки и камня. В просвет лоханки вводят корнцанг, длинный анатомический пинцет или специальные щипчики и камень извлекают. После извлечения камня производят ревизию лоханки и чашечек, проверяют состояние прилоханочного отдела мочеточника. Введением зонда или мочеточникового катетера проверяют проходимость мочеточника и только после этого ушивают лоханку. Обычно накладывают узловые кетгутовые швы, не прошивая слизистой оболочки лоханки. К месту разреза подводят дренажную трубку и рану послойно зашивают.

Передняя пиелотомия. Передняя поверхность лоханки покрыта сосудами, снабжающими почку, поэтому оперативное вмешательство на ней представляет значительную трудность и опасность. Во избежание повреждений сосудов почечной ножки показания к этой операции должны быть ограничены.

Техника операции: Почку обнажают и осторожно тупфером выделяют переднюю стенку лоханки. Если лоханка расположена несколько ниже сосудов, то их тупо отслаивают и оттягивают кверху, открывая широкий доступ к стенке лоханки, которую рассекают продольно по направлению к мочеточнику и извлекают камень. Разрез лоханки ушивают наглухо. В забрюшинное пространство вводят дренажную трубку и рану зашивают. В том случае, когда сосуды лежат спереди лоханки, А.П. Цулукидзе рекомендует отслоить их и осторожно развести в стороны. Пиелотомию производят между сосудами.

Верхняя пиелотомия разработана для удаления камней из верхней чашечки при внутрипочечном расположении лоханки. Техника операции по А.П. Фрумкину После обнажения забрюшинного пространства почку освобождают от окружающих тканей и поворачивают верхним полюсом вперед и книзу. При короткой ножке почку выпуклым краем поворачивают кпереди и кнаружи. Осторожно выделяют лоханку из жировой капсулы и раздвигают края паренхимы почки. Продольным разрезом рассекают освобожденный верхний рог лоханки и камень извлекают из верхней чашечки. Рану лоханки ушивают наглухо. К месту вмешательства подводят дренажную трубку и рану зашивают.

Нижняя пиелотомия После выделения почки из окружающих тканей нижний ее полюс отодвигают кверху и кнаружи. Мочеточник и лоханка при этом натягиваются. Осторожно, тупым путем от лоханки отделяют окололоханочный жир. После этого тупыми крючками раздвигают губы почечной паренхимы, обнажая нижний рог лоханки. Продольным разрезом рассекают нижнюю стенку лоханки и извлекают камень, после чего лоханку зашивают наглухо. К нижнему полюсу почки подводят дренажную трубку и рану зашивают.

Набрать инструменты:

а) Корнцанг (пинцет). б) Марлевый шарик, смоченный раствором антисептика.

в) Шприц с тонкой иглой для проведения обезболивания (0,5% раствором новокаина).

г) Цапки для белья (зажимы Бакгауза). д) Пинцеты (хирургический, анатомический).

е) Скальпель. ж) Кровоостанавливающие зажимы (Кохера, Бильрота, «москиты»).

з) Лигатурные нити (шелк, капрон, кетгут). и) Зажимы Микулича.

к) Ранорасширители (Микулича, широкие зеркала, крючки Фарабёфа).

л) Диссектор. м) Зажим Федорова на почечную ножку. н) Лигатурная игла (Дешана, Ревердена).

о) Резиновая дренажная трубка. п) Тупфер. р) Иглодержатель (Гегара, Троянова, Матье).

с) Иглы (атравматические, вогнуто-режущие, выгнуто-режущие, круглые).

т) Шовный материал (шелк, капрон, кетгут). у) Ножницы для шовного материала.

ф) Перевязочный материал.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 15