3. Нефростомия, хирургические инструменты, этапы операции

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 16

1. 1. Топография околоушной слюнной железы, топография протока железы, хирургический доступ

2. 2. Топография запирательного сосудисто-нервного пучка, хирургический доступ

3. 3. Резекция желудка по Бильрот I, хирургические инструменты, этапы операции

4. 4. Ситуационная задача

5. 1. Топография околоушной слюнной железы, топография протока железы, хирургический доступ

Околоушная железа (glandula parotis) — самая большая слюнная железа. Основной своей массой околоушная железа (цветн. рис. 1—3) расположена в позадичелюстной ямке (fossa retromandibularis), передний отдел ее, истончаясь, заходит на ветвь нижней челюсти, прикрывая заднюю треть жевательной мышцы (т. masseter). Внизу околоушная железа отделена от подчелюстной слюнной железы фасциальным листком, связывающим угол нижней челюсти с влагалищем грудино-ключично-сосковой мышцы. О. ж. со всех сторон окружена фасцией (fascia parotidea), которая образует ложе железы. Фасция имеет тонкие участки — «слабые места». Один — у глоточного отростка, второй — на месте прилежания О. ж. к наружному слуховому проходу. В этих местах при воспалении О. ж. гной легко прорывается в парафарингеальное пространство или в наружный слуховой проход. От переднего края О. ж. отходит выводной проток (ductus parotideus). В ткани околоушной железы проходят: лицевой нерв (n. facialis), ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis), наружная сонная артерия (a. carotis ext.), позадичелюстная вена (v. retromandibularis).

Выводной проток околоушной слюнной железы (синоним: стенcеновский проток, стенонов проток; лат. ductus parotideus) — проток околоушной слюнной железы, по которому секрет этой железы (слюна) выводится в полость рта.

Выводной проток околоушной слюнной железы проходит на 1 — 2 см ниже скуловой дуги по наружной поверхности жевательной мышцы и, далее, обогнув передний край этой мышцы, проникает сквозь щёчную мышцу и открывается в полость рта на уровне второго верхнего большого коренного зуба.

Делается разрез кожи по Г. П. Ковтуновичу, сочетающий хороший доступ к околоушной железе с хорошим косметическим эффектом. Начинается разрез в предушной области от волосистой части головы и опускается вниз вертикально, на расстоянии 0,5 см от козелка ушной раковины. У мочки разрез отклоняют слегка назад и одновременно подсекают мочку. Отсюда линия разреза полукругом позади угла нижней челюсти поворачивает кпереди по краю нижней челюсти. Эта часть разреза может иметь различную протяженность — от незначительной до больших размеров.

В последнем случае возможно перевязать наружную сонную артерию и удалить лимфатические узлы. Горизонтальная часть, но автору, должна быть всегда достаточной, чтобы можно было обнажить переднюю поверхность околоушной железы.

Второй этап операции — обнаружение и выделение височных и скуловых веточек лицевого нерва. Последние тупым путем препарируются в жировой клетчатке в пределах скулового бугра, скуловой дуги и передне-верхнего края околоушной железы. По ходу этих веточек рассекается вещество железы. Затем препаровывается верхняя ветвь лицевого нерва по проекционной линии от мочки до наружного угла глаза. Последняя выделяется до места бифуркации нерва.

2. Запирательный канал (canalis obturatorius) Представляет собой отверстие, расположенное в верхненаружной части запирательной мембраны. Ограничен наружной и внутренней запирательными мышцами и нижней поверхностью горизонтальной ветви лобковой кости. Запирательный канал идет в косом направлении, соответствуя паховому. Длина его 2 см. Он соединяет полость малого таза с фасциальным ложем группы приводящих мышц бедра. Наружное отверстие канала открывается позади m. pectineus. Через канал проходит сверху n. obturatorius (из поясничного сплетения), ниже — a. obturatoria (из внутренней подвздошной артерии) и внизу — v. obturatoria. При запирательных грыжах в канале находится грыжевой мешок.

Запирательная артерия отходит от передней ветви внутренней подвздош¬ной артерии или от нижней надчревной арте¬рии, проходит через запирательный канал в медиальную группу мышц бедра.

Запирательный канал расположен в пределах запирательного отверстия и, следовательно, залегает весьма глубоко. Наруж¬ное отверстие запирательного канала проеци¬руется на кожу бедра на 2-2.5 см кнаружи от лонного бугорка и на 1—1,5 см книзу от пахо¬вой связки. Он ограничен сверху запирательной бороздой лонной кости, снизу — запирательной мембраной, внутренней и наружной запирательными мышцами. Длина канала 2—3 см. Запирательный канал соединял клетчатку подбрюшинной полости таза (предпузырное пространство или боковое клетчаточное пространство таза) с медиальной группой мышц бедра. Встречающиеся иногда запирательные грыжи проходят через запирательный канал, выпячивая перед собой тазовую фасцию, и оста¬навливаются под гребенчатой мышцей.

Венец смерти (лат. corona mortis) — сосудистая аномалия, наблюдаемая приблизительно у 15—30 % людей. Представляет собой выраженный анастомоз между запирательной артерией и нижней надчревной артерией. Запирательная артерия, отходящая обычно от внутренней подвздошной артерии, отдаёт лобковую ветвь. Нижняя надчревная артерия отдаёт запирательную ветвь. Лобковая ветвь и запирательная ветвь движутся друг ко другу, а затем и анастамозируют между собой. Обычно данный анастомоз слабо выражен, но примерно в 30 % случаев анастомоз между лобковой ветвью запирательной артерии и запирательной ветвью нижней надчревной артерии развит сильно, поэтому создается впечатление, что запирательная артерия, которая обычно является ветвью a. iliaca interna, отходит от нижней надчревной артерии. Корона смерти располагается вблизи внутренней поверхности лакунарной связки. При операциях по поводу истинного ущемления бедренной грыжи «корона смерти» может создавать определённые трудности. Дело в том, что при случайном ранении аномального анастомоза может возникнуть сильное кровотечение, которое трудно остановить. Предполагается, что хирурги в такой ситуации должны оперировать бедренную грыжу с латеральной стороны от грыжевого мешка, но в этом случае возможно случайное ранение других анатомических образований: бедренной артерии и вены, паховой связки. Поэтому ликвидация ущемления при бедренной грыже возможна только с медиальной стороны от грыжевого мешка за счет рассечения лакунарной связки, где у некоторых людей и пролегает «корона смерти». Данная анатомическая особенность требует осторожного и внимательного рассечения лакунарной связки, строго под визуальным контролем.

В случае, если ранение аномального анастомоза все же произошло, то необходимо прижать источник кровотечениятампоном, пересечь паховую связку, а затем выделить нижнюю надчревную артерию, чтобы перевязать её основной ствол, либо её запирательную ветвь, анастомозирующую с запирательной артерией

3. При операции по Бильрот I до отсечения резецируемого участка производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, затем накладывают анастомоз конец в конец или конец в бок между желудком и двенадцатиперстной кишкой. 1). Верхнесрединная лапаротомия.

2). Мобилизация желудка.

Сначала мобилизируют желудок по большой кривизне - захватывают отдельные участки связки двумя зажимами, связку между ними пересекают и перевязывают. по поводу язвы, то линия пересечения идёт как можно ближе к желудка и проходит выше a. gastroepiploica dexter. рак желудка, то линия пересения проходит ниже a. gastroepiploica dexter и удаляются лимфатические узлы по большой кривизне.

Мобилизация по малой кривизне - начинается с того, что под контролем пальца, проведённого через малый сальник, зажимами захватывают правую желудочную артерию, пересекают и перевязывают её. При рассечении печёночно-двенадцатиперстной связки необходимо всегда помнить об проходящими в этой связке общем желчном протоке, печёночной артерии и воротной вены. Поэтому рассекается только передний листок связки, а ткани тупым путём разъединяются в дорсальном направлении. Отделять желудок от связки необходимо на 2-3 см выше предполагаемой резекции.

  Следует учитывать, что от левой желудочной артерии может отходить ветвь к печени - перевязка её грозит некрозом левой доли печени (пробное её пережатие изменяет цвет печени). В таком случае следует пересекать артерии, отходящие от левой желудочной с сохранением главного ствола.

3). Иссечение желудка. Имеется два варианта иссечения желудка.

А. Пересекается сначала двенадцатиперстная кишка и желудок откидывается влево.  На привратник желудка накладывается два зажима и между ними пересекается. Места разрезов прикрывают салфетками. Желудок откидывается влево.  Затем накладывается три зажима (один - предохранительный, т.к. второй будет сниматься при наложении гастроэнтеростомии) на верхнюю границу резекции и пересекается желудок.

Б. Сначала пересекают желудок в проксимальном направлении, потом откидывают вправо и отсекают в области пилоруса. Этот вариант применяется при наличии сращений в области двенадцатиперстной кишки, при трудноотделяемой поджелудочной железе.

4). Зашивают часть культи желудка со стороны малой кривизны.

5). Накладывают анастомоз между желудком и двенадцатиперстной кишкой.  Анастомоз можно формировать и со стороны малой кривизны.

6). Несколькими швами закрывают отверстие в желудочно-ободочной связке.

Инструменты 1. Расширенный общий набор для лапаротомии 2. Жомы3. Печеночные зеркала4. Зажим Федорова, лигатурный диссектор5. Окончатые зажимы

_____________________

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 17

1. Топография желудка, синтопия, голотопия, хирургический доступ

2. Топография запирательного сосудисто-нервного пучка, хирургическая анатомия

3. Гемитиреоидэктомия, хирургические инструменты, этапы операции

4. Ситуационная задача

1.Топография желудка. Проекции отделов желудка.

Скелетотопия: кардия – слева от Th-11, пилорус – справа от Th-12 или L-1. Малая кривизна соответствует надчревному углу. Голотопия: ¾ в левом подреберье, в том числе свод, ¼ в надчревной области.

При умеренном наполнении желудок проецируется на переднюю стенку живота в эпигастральной области и большей частью в левом подреберье. Кардия желудка проецируется на переднюю стенку живота на расстоянии 2,5 см влево от края грудины на уровне прикрепления к ней левых 6 -7 ребер. Сзади проекция входа соответствует 9 грудному позвонку. Кардия будучи непосредственно связана с пищеводом, располагается ближе к задней стенке брюшной полости, чем к передней. Дно желудка достигает нижнего края 5 ребра по левой среднеключичной линии.

Синтопия желудка. Отношение желудка к брюшине. Фиксация желудка.

Передняя стенка желудка прикрыта справа – печенью, слева – реберной частью диафрагмы и левой долей печени; часть передней стенки желудка примыкает непосредственно к передней брюшной стенке. К задней стенке желудка прилегают органы отделённые от неё париетальной брюшиной задней стенки сальниковой сумки: поджелудочная железа, верхний полюс левой почки, левый надпочечник. Слева и сзади к желудку прилегает селезёнка. Малая кривизна прикрыта левой долей печени. Большая кривизна граничит с поперечной ободочной кишкой.

Отношение желудка к брюшине.

Желудок расположен по отношению к брюшине интраперитонеально, не покрыты брюшиной лишь узкие полоски на большой и малой кривизне в месте перехода на них брюшинных листков малого сальника и желудочно- ободочной связки, считающейся в анатомии началом большого сальника. Через них к желудку, как и к другим органам живота, подходят сосуды и нервы.

Основным источником кровоснабжения желудка, является отходящий от аорты на уровне 12 грудного или 1 поясничного позвонка у верхнего края поджелудочной железы, чревный ствол( треножник, или тройник Галлера) и его ветви. Малую кривизну желудка кровоснабжают левая и правая желудочные артерии. Левая желудочная артерия отходит в забрюшинном пространстве от чревного ствола, идёт под гастропанкреатической складкой и через неё достигает малой кривизны желудка у кардии. Здесь она отдаёт пищеводные ветви и проходит далее слева направо между листками малого сальника (печёночно- желудочная связка) по малой кривизне

Конечные ветви артерий анастомозируют с правой желудочной артерией, образуя анастомотическую дугу по малой кривизне.

Чревное сплетение (pl. caeliacus), образованное большим и малым внутренностными нервами (nn. splanchnici majores et minores), ветвями блуждающего нерва (n. vagus), последнего грудного и двух первых поясничных ганглиев симпатического ствола (truncus sympathicus).

Наилучшим разрезом брюшной стенки при операциях на желудке считают продольный разрез по срединной линии живота от мечевидного отростка до пупка. При этом разрезе создается хороший доступ к желудку и не повреждаются нервы, сосуды и мышцы. Если возникает необходимость, то этот разрез можно продлить книзу, обходя пупок слева. При субтотальной резекции желудка и гастрэктомии иногда рассекают мечевидный отросток — это позволяет удлинить рану на 2—3 см.

Трансректальный разрез применяют при гастростомии для создания мышечного жома. Этот разрез проводят в эпигастральной области вертикально посредине левой прямой мышцы живота.

Поперечный разрез Шпренгеля (Sprengel) проводят выше пупка с пересечением обеих прямых мышц живота. Этот разрез менее распространен, чем продольный.

В тех случаях, когда обнажение желудка из срединного или поперечного разреза является недостаточным, применяют комбинированные разрезы. Они имеют Т-образную и углообразную форму. Если брюшная полость вскрыта верхним срединным разрезом, то дополнительно проводят поперечный разрез вправо или влево. Последний можно проводить на различном уровне срединного разреза в зависимости от условий операции. Наиболее часто этот разрез применяют при гастрэктомии с одновременной спленэктомией. При рассечении передней брюшной стенки поперечным разрезом к нему иногда добавляют разрез по срединной линии вверх до мечевидного отростка.

2. Запирательный канал (canalis obturatorius) Представляет собой отверстие, расположенное в верхненаружной части запирательной мембраны. Ограничен наружной и внутренней запирательными мышцами и нижней поверхностью горизонтальной ветви лобковой кости. Запирательный канал идет в косом направлении, соответствуя паховому. Длина его 2 см. Он соединяет полость малого таза с фасциальным ложем группы приводящих мышц бедра. Наружное отверстие канала открывается позади m. pectineus. Через канал проходит сверху n. obturatorius (из поясничного сплетения), ниже — a. obturatoria (из внутренней подвздошной артерии) и внизу — v. obturatoria. При запирательных грыжах в канале находится грыжевой мешок. Запирательная артерия отходит от передней ветви внутренней подвздош¬ной артерии или от нижней надчревной арте¬рии, проходит через запирательный канал в медиальную группу мышц бедра.

Запирательный канал расположен в пределах запирательного отверстия и, следовательно, залегает весьма глубоко. Наруж¬ное отверстие запирательного канала проеци¬руется на кожу бедра на 2-2.5 см кнаружи от лонного бугорка и на 1—1,5 см книзу от пахо¬вой связки. Он ограничен сверху запирательной бороздой лонной кости, снизу — запирательной мембраной, внутренней и наружной запирательными мышцами. Длина канала 2—3 см. Запирательный канал соединял клетчатку подбрюшинной полости таза (предпузырное пространство или боковое клетчаточное пространство таза) с медиальной группой мышц бедра. Встречающиеся иногда запирательные грыжи проходят через запирательный канал, выпячивая перед собой тазовую фасцию, и оста¬навливаются под гребенчатой мышцей.

Запирательная артерия отходит от передней ветви внутренней подвздош¬ной артерии или от нижней надчревной арте¬рии, проходит через запирательный канал в медиальную группу мышц бедра.

Запирательный канал расположен в пределах запирательного отверстия и, следовательно, залегает весьма глубоко. Наруж¬ное отверстие запирательного канала проеци¬руется на кожу бедра на 2-2.5 см кнаружи от лонного бугорка и на 1—1,5 см книзу от пахо¬вой связки. Он ограничен сверху запирательной бороздой лонной кости, снизу — запирательной мембраной, внутренней и наружной запирательными мышцами. Длина канала 2—3 см. Запирательный канал соединял клетчатку подбрюшинной полости таза (предпузырное пространство или боковое клетчаточное пространство таза) с медиальной группой мышц бедра. Встречающиеся иногда запирательные грыжи проходят через запирательный канал, выпячивая перед собой тазовую фасцию, и оста¬навливаются под гребенчатой мышцей.

Венец смерти (лат. corona mortis) — сосудистая аномалия, наблюдаемая приблизительно у 15—30 % людей. Представляет собой выраженный анастомоз между запирательной артерией и нижней надчревной артерией. Запирательная артерия, отходящая обычно от внутренней подвздошной артерии, отдаёт лобковую ветвь. Нижняя надчревная артерия отдаёт запирательную ветвь. Лобковая ветвь и запирательная ветвь движутся друг ко другу, а затем и анастамозируют между собой. Обычно данный анастомоз слабо выражен, но примерно в 30 % случаев анастомоз между лобковой ветвью запирательной артерии и запирательной ветвью нижней надчревной артерии развит сильно, поэтому создается впечатление, что запирательная артерия, которая обычно является ветвью a. iliaca interna, отходит от нижней надчревной артерии. Корона смерти располагается вблизи внутренней поверхности лакунарной связки. При операциях по поводу истинного ущемления бедренной грыжи «корона смерти» может создавать определённые трудности. Дело в том, что при случайном ранении аномального анастомоза может возникнуть сильное кровотечение, которое трудно остановить. Предполагается, что хирурги в такой ситуации должны оперировать бедренную грыжу с латеральной стороны от грыжевого мешка, но в этом случае возможно случайное ранение других анатомических образований: бедренной артерии и вены, паховой связки. Поэтому ликвидация ущемления при бедренной грыже возможна только с медиальной стороны от грыжевого мешка за счет рассечения лакунарной связки, где у некоторых людей и пролегает «корона смерти». Данная анатомическая особенность требует осторожного и внимательного рассечения лакунарной связки, строго под визуальным контролем.

В случае, если ранение аномального анастомоза все же произошло, то необходимо прижать источник кровотечениятампоном, пересечь паховую связку, а затем выделить нижнюю надчревную артерию, чтобы перевязать её основной ствол, либо её запирательную ветвь, анастомозирующую с запирательной артерией

3 Алгоритм выполнения гемитиреоидэктомии.

1: Под общим обезболиванием. Разрезом по Кохеру поперечно по складке. Рассечена кожа, платизма. Поверхностные вены перевязаны.

2: Щитовидная железа мобилизована. Удаляемая доля прошита и взята на держалку.

3: От перешейка фасциально ткань железы поэтапно пережата, рассечена в области перешейка между зажимами. Зажимы отвязаны.

4: Фасциально, либо экстрафасциально поэтапно сосуды щитовидной железы пережаты, пересечены, отвязаны.

5: Доля щитовидной железы удалена с перешейком фасциально при доброкачественном процессе и экстрафасциально при злокачественным.

6: Дренирование ложа доли резиновым выпускником на сутки.

7: Послойные швы на рану.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ 18

1. 1. Топография поджелудочной железы, синтопия, голотопия, хирургический доступ

Голотопия: правое подреберье, надчревная область, левое подреберье

Длина 15-20 см, вертикальный размер 4 см масса-70-80гр

Части поджелудочной:

1)Головка: расположена справа от тела 1 поясничного позвонка и окружена сверху, справа и снизу соответственно верхней, нисходящей и нижней горизонтальной частями ДПК. Имеет 1)переднюю поверхность покрытую пристеночной брюшиной к к-й выше брыжейки поперечной ободочной кишки прилегает антральная часть желудка,а ниже петли тонкой кишки

2) заднюю поверхность к к-й прилегают правая почечная артерия и вена, холедох и НПВ 3)верхний и нижний края 4)крючковидный отросток

2)Тело- расположено кпереди от поясничного позвонка имеет: 1)Переднюю пов-ть покрытую пристеночной брюшиной задней стенки сальниковой сумки к к-й прилегает задняя стенка желудка 2)Заднюю пов-ть -к ней прилегают аорта, селезеночная и верхняя брыжеечная вена 3)Нижнюю пов-ть к к-й снизу прилегает двенадцатиперстнотощий изгиб 4) Верхний, нижний и передний края

3)Хвост имеет переднюю пов-ть, к которой прилегает дно желудка и заднюю, прилежащую к левой почке ей сосудам и надпочечнику

Протоки pancreas: от хвоста к головке проходит проток поджелудочной к-й соединяясь с желчным или отдельно от него открывается в нисходящую часть ДПК на большом дуоденальном сосочке. Иногда на малом дуоденальном сосочке открывается добавочный панкреатический проток

Отношение к брюшине и связочный аппарат: Головка и тело покрыты только спереди т.е. ретроперитонеально, хвост расположен между листками селезеночно-почечной связки и лежит интраперитонеально

Желудочно-поджелудочная связка переход брюшины с верхнего края pancreas на заднюю пов-ть тела, кардии и дна желудка, по её краю проходит левая желудочная артерия

Привратниково-желудочная связка –переход брюшины с верхнего края тела pancreas на антральную часть желудка

Кровоснабжение: Головка – передние и задние верхние панкреатодуоденальные артерии( от желудочно-дуоденальной артерии) расположены между головкой panceas и верхней и нисходящей частями ДПК

Тело и хвост – поджелудочные ветви селезеночной артерии

Кровоотток: по одноименным венам впадающим в верхнюю брыжеечную и селезеночную вены

Иннервация: ветви чревного, печеночного, селезеночного, межбрыжеечного и почечного сплетений вступающие в железу по ходу сосудов и несущие послеузловые симпатические волокна и чувствительные волокна от 7-11 грудных элементов спинного мозга и ветви правого вагуса несущие предузловые парасимпатические и чувствительные нервные волокна.Предузловые симпатические и чувствительные нервные волокна поступают к сплетениям в составе больших и малых внутренностных нервов

Хирургические доступы к pancreas: Трансабдоминальные и внебрюшинные

Для обнажения хвоста чаще применяют верхнесрединный разрез, к головке и телу ,если одновременно вмешательство на желчных путях, разрезы Федорова, Черни или Рио-Бранко

Исходя из синтопии с органами верхнего этажа брюшной полости следующие доступы:

Через желудочно-ободочную связку – смещение большого сальника кверху и отделение его от сальникового тяжа между желудочно-сальниковой артерией и поперечной ободочной кишкой. При пересечении желудочно-ободочной связки следует опасаться пересечения средней ободочной артерии с последующим развитием некроза поперечной ободочной кишки

Через брыжейку поперечной ободочной кишки – брыжейку поперечной ободочной вместе с самой кишкой оттягивают кверху и под ней проводят поперечный разрез брыжейки от наружного края нисходяшего отдела ДПК до нижнего полюса селезенки. При этом возникает угроза распространения перитонита на нижний этаж брюшной полости

Через малый сальник (показан при гастроптозе)

Доступ к головке pancreas: дугообразный разрез париетальной брюшины вдоль правого края нисходящего отдела ДПК с одновременным выделением элементов печеночно-дуоденальной связки

Люмботомия только при обширном некрозе или при флегмоне забрюшинной клетчатки для дренирования

2. 2.Топография трахеи

Состоит из 16-20 хрящевых полуколец соединенных кольцевидными связками. Шейная и грудная части

Шейная – на уровне 6- 7 шейного до 2 грудного позвонка. Шейная часть трахеи направлена вниз и назад под острым углом из-за чего верхняя трахеостомия легче, чем нижняя.

Спереди трахея покрыта висцеральной пластинкой внутришейной фасции. Верхние хрящи трахеи покрыты перешейком щитовидной железы. В нижнем отделе шейной части трахеи расположены нижние щитовидные вены, венозное непарное щитовидное сплетение а над яремной вырезкой выдаётся левая плечеголовная вена(при нижней трахеостомии можно повредить) Сзади к трахее прилежит пищевод. С боков верхняя часть трахеи охвачена боковыми долями щитовидной железы.

В образованных пищеводом и трахее бороздах залегают возвратные нервы

В нижнем отделе шейной части трахеи к ней сбоку прилежат общие сонные артерии

Кровоснабжение и венозный отток- снабжается ветвями нижних щитовидных артерий, кровоток по одноименным венам в плечеголовные вены.

Иннервация – ветви возвратных гортанных нервов и ветви шейной части симпатического ствола

Лимфоотток- глубокие шейные лимфатические узлы

Грудная часть трахеи: от 2 грудного до 4-5 где делится и образует БУФЕРКАЦИЮ!!! спереди это деление соответствует уровню 2 ребра

При своем делении на бронхи трахея формирует 3 угла: правый, левый и нижний трахеобронхиальные

Грудная часть трахеи: сзади к ней прилежит пищевод, спереди на уровне 4 грудного позвонка дуга аорты, вверху над дугой аорты к передней поверхности прилегает тимус, справа вблизи от трахеи лежит блуждающий нерв, слева- левый возвратный гортанный , выше - левая общая сонная артерия

3. 3. Пункция перикарда, точки пункции, хирургические инструменты

а) Определить точку, соответствующую месту прикрепления хряща 7 ребра к грудине слева.

б) В этой точке анестезировать кожу введением 1% раствора новокаина.

в) Тонким троакаром или толстой иглой сделать прокол на глубину 1-1,5 см в перпендикулярном к грудине направлении.

г) Наклонить иглу книзу, располагая почти параллельно грудине и продвинуть ее постепенно кверху на глубину 2-3 см. Ощущение пульсации свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу.

д) Шприцем извлечь экссудат из околосердечной сорочки.

е) Извлечь иглу. Место прокола заклеить пластырем

При большом выпоте пункцию можно делать в 5 межреберье слева по окологрудинной линии.

Билет 19

1. 1. Топография седалищного нерва, хирургический доступ

Седалищный нерв ветвь крестцового сплетения выходит из таза через подгрушевидное отверстие, лежит строго по средней линии в желобке между длинной головкой двуглавой мышцы бедра с заднелатеральной стороны, полусухожильной и полуперепончатой мышцами с заднемедиальной стороны и большой приводящей мышцей спереди.

Проекция седалищного нерва – линия проведенная от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом до середины подколенной ямки. На всем протяжении проходит вместе с артерией сопровождающей седалищный нерв- ветвь нижней ягодичной артерии

При входе в подколенную ямку седалищный нерв делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. На бедре седалищный нерв иннервирует полусухожильную, полуперепончатую и длинную головку двуглавой мышцы бедра, принимает участие в иннервации большой приводящей мышцы. Короткая головка иннервируется общим малоберцовым нервом. Повреждение седалищного нерва сопровождается

Нарушением активного сгибания в коленном суставе и всех активных движений стопы и её пальцев, утрата аххилова рефлекса

Хирургический доступ – В ягодичной области проводят дугообразный разрез от верхней задней ости подвздошной кости к наружной части большого вертела бедренной кости с обязательным иссечением большой ягодичной мышцы(Доступ Гаген- Торна) В области бедра разрез проходит медиальнее проекции нерва. Рассекают широкую фасцию и проникают между двуглавой мышцей бедра и полусухожильной мышцей. Отводят длинную головку двуглавой мышцы бедра кнаружи, а полусухожильную мышцу кнутри и находят седалищный нерв.

2. 2. «Анатомическая табакерка», топография, границы

Анатомическая табакерка ограничена латерально сухожилиями длинной мышцы, отводящей большой палец и короткого разгибателя большого пальца, медиально – сухожилием длинного разгибателя большого пальца. Дно анатомической табакерки образовано ладьевидной костью

В анатомической табакерке от лучевой артерии отходят тыльная запястная ветвь к-я на уровне запястно-пястных суставов под сухожилиями разгибателей пальцев и запястья проходит к локтевому краю кисти, отдавая на уровне промежутков между 2-5 пястными костями тыльные пястные артерии.

Кроме того здесь проходит латеральная подкожная вена руки и конечные ветви латерального кожного нерва предплечья

3. 3. Губовидная гастростомия по Топроверу, хирургические инструменты, этапы операции

Техника- Левым верхним трансректальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. Переднюю стенку желудка ближе к кардии выводят в операционную рану и 3 кисетными швами, расположенными друг от друга на расстоянии 1-2 см, формируют конус. Концынитей этих швов не завязывают,а берут на зажимы. Между держалками рассекают ножницами стенку жулудка на протяжении 1 см и в просвет его вводят толстую трубку. Затем поочередно затягивают и завязывают кисетные швы начиная с первого. В рез-те стенка желудка образует вокруг трубки цилиндр м циркулярными складками слизистой в виде клапанов препятствующих вытеканию желудочного содержимого, образованный цилиндр из стенки желудка подшивают к краям разреза к передней брюшной стенки в верхнем или нижнем углу раны. Стенку желудка на уровне кисетного шва подшивают рядом серозно-мышечных узловых швов к париетальной брюшине Края разреза париетальной брюшины зашивают наглухо.

На уровне 2 кисетного шва стенку желудка подшивают к прямой мышце живота и её влагалищу. Оставшуюся рану зашивают узловыми швами

Третьим рядом узловых швов подшивают стенку желудка к коже.разрез кожи выше и ниже свища зашивают наглухо. После того как кожа ушита трубку удаляют и вставляют затем только на время кормления

БИЛЕТ 20

1.Топография матки, кровоснабжение, хирургический доступ

Матка (uterus) состоит из тела и шейки, соединенных перешейком .Часть тела, расположенная выше места впадения маточных труб, называется дном. Щелевидная полость матки сообщается через трубы с полостью брюшины и через шеечный канал — с влагалищем. У шейки различают надвлагалищную и влагалищную части. Влагалище, заходя на шейку матки, образует своды. Брюшина таза покрывает тело матки, спереди покрывая ее шейку и частично влагалище. Листки брюшины с передней и задней поверхности матки у боковых ее краев сходятся друг с другом и формируют широкие маточные связки ,расположенные почти во фронтальной плоскости и прикрепленные к боковым стенкам таза. В этих связках заключена клетчатка, переходящая непосредственно в клетчатку, окружающую шейку матки — околоматочную клетчатку, или параметрий. В толще широкой связки заложен пучок гладких мышечных волокон — главные связки матки В основании связки проходят мочеточник и маточная артерия, сопровождаемая венами маточно-влагалищного сплетения с волокнами одноименного нервного сплетения. Продвигаясь к мочевому пузырю, мочеточник вблизи матки подходит под маточную артерию, что делает возможным повреждение одного из элементов при операциях на другом. Верхний край широкой связки содержит маточные трубы. Матка фиксирована посредством упомянутых связок, элементов тазового дна, кровеносных сосудов и соединительной ткани.

Кровоснабжение матки. Тело матки кровоснабжается маточными артериями, анастомозирующими с яичниковыми и влагалищными артериями. Маточные артерии отходят от внутренних подвздошных артерий (a. iliaca interna, a. hypogastria) и в основании широких связок подходят к матке на уровне внутреннего зева. Яичниковые артерии отходят непосредственно от брюшной аорты (a. renalis) и в составе воронко-тазовой связки достигают ворот яичника. Лимфатический дренаж матки осуществляется через паховые, феморальные, подвздошные и парааортальные лимфатические узлы.

Иннервация матки. Тело матки иннервируется маточно-влагалищным сплетением. Иннервация матки обеспечивается главным образом симпатической нервной системой. Парасимпатическая система представлена ветвями сакральных и тазовых нервов.

Хирургический доступ к матке

Разрез брюшной стенки может быть продольным или поперечным. Многими гинекологами чаще применяется продольный разрез, что обусловлено его простотой, возможностью удлинения выше пупка, меньшей травматизацией нервов. Разъединяются прямые мышцы живота (острым путем с меньшей травматизацией), а затем таким же образом пирамидальные мышцы в нижнем углу раны.

Рассекается поперечная фасция брюшины. Тупым и острым путем разъединяется предбрюшинная клетчатка. Вскрытие брюшины производится осторожно во избежание повреждения кишечника.

Как только брюшина вскрыта, края разреза захватываются зажимами, раздвигаются в стороны и фиксируются к салфеткам. Особая осторожность требуется при вскрытии брюшины внизу, чтобы не ранить стенку (верхушку) мочевого пузыря.

Ушивание раны передней брюшной стенки производится после окончания операции, удаления салфеток из брюшной полости. Брюшина ушивается непрерывным швом, который внизу закрепляется петлей Ревердена, ниже соединяются прямые мышцы живота снизу вверх. Швы на мышцах сильно не затягиваются. Апоневроз ушивается отдельными лигатурами. После соединения отдельными швами подкожной клетчатки накладываются швы на кожу.

Основным преимуществом поперечных разрезов считается косметический эффект. Поперечный разрез по Пфанненштилю (надлобковый) получил наибольшее распространение. Его, однако, не рекомендуется использовать при выраженных спаечных процессах органов малого таза и брюшной полости, больших размерах опухолей, гнойно-воспалительных процессах. Поперечный разрез по Пфанненштилю производится по надлобковой кожной складке.

При этом пересекаются большие количества нервов и сосудов, чем при продольном разрезе. После рассечения кожи и подкожной клетчатки производится гемостаз (лигирование сосудов или коагуляция). Апоневроз рассекается скальпелем и ножницами в поперечном направлении соответственно длине кожного разреза, а прямые мышцы разъединяются в продольном Ушивание брюшной стенки при поперечном разрезе по Пфанненштилю имеет свои особенности.

Брюшина и мышцы ушиваются, как и при продольном разрезе. При ушивании апоневроза важно по углам раны захватить три листка фасций прямой и косых мышц. На кожу обычно накладываются внутрикожный (косметический) шов или отдельные шелковые швы Во многих ситуациях, кроме ранее отмеченных случаев с противопоказаниями, этот разрез обеспечивает достаточный доступ к органам малого таза. При повторных операциях разрез производится по старому рубцу, если нет противопоказаний.

Поперечный интерилиакальный разрез (по Черни). Его преимуществом перед надлобковым разрезом является возможность широкого доступа к органам малого таза. Кожа, подкожная клетчатки и апоневроз рассекаются в поперечном направлении на 5—6 см выше лона. Рассекаются и лигируются нижние надчревные артерии, а также обе прямые мышцы живота. В поперечном направлении вскрывается и брюшина. Ушивание раны производится в обратном порядке. Брюшина ушивается непрерывным швом, прямые мышцы — П-образными, по 4—5 швов с каждой стороны.

Остальные ткани ушиваются, как и при разрезе по Пфанненштилю. Недостатками этого разреза считаются большие повреждения многих сосудов и нервов по сравнению с продольным и поперечным разрезами по Пфанненштилю, а также полное рассечение прямых мышц живота.

2 Топография возвратного нерва

Возвратный нерв — является ветвью блуждающего нерва, преимущественно двигательный, иннервирует мускулатуру голосовых связок. При нарушении наблюдаются явления афонии — потеря голоса в связи с параличом одной из голосовых связок. Положение правого и левого возвратных нервов несколько различно.

Левый возвратный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне дуги аорты и тотчас же огибает эту дугу спереди назад, располагаясь на нижней задней ее полуокружности. Далее нерв поднимается вверх и ложится в желобке между трахеей и левым краем пищевода

При аневризмах аорты наблюдается сдавление аневризматическим мешком левого возвратного нерва и потери его проводимости.

Правый возвратный нерв отходит несколько выше левого на уровне правой подключичной артерии, огибает ее также спереди назад и подобно левому возвратному нерву располагается в правой пищеводно-трахейной бороздке, Возвратный нерв близко прилежит к задней поверхности боковых долей щитовидной железы. Поэтому при проведении струмэктомии требуется особая осторожность при выделении опухоли, чтобы не повредить п. recurrens и не получить расстройства голосовой функции.

На своем пути п. recurrens отдает ветви:

1.нижние сердечные ветви направляются вниз и вступают в сердечное сплетение.

2. пищеводные ветви — вступают в боковую поверхность пищевода.

3.трахейные ветви — разветвляются в стенке трахеи.

4. нижний гортанный нерв — конечная ветвь возвратного нерва, залегает медиально от боковой доли щитовидной железы и на уровне перстневидного хряща делится на две ветви— переднюю и заднюю.

3.Холецистэктомия, виды, хирургические инструменты, этапы операции

Холецистэктомия — вскрытие жёлчного пузыря, удаление его содержимого ( камни, полипы и т. д.) и наложение свища на стенку пузыря.

Техника. После удаления всего содержимого пузыря начинают создавать стому. В полость пузыря вводят катетер Фолея, который укрепляют, затягивая кисетный шов. Второй кисетный шов накладывают, отступив от первого на 0,5 см, и, погружая стенку пузыря внутрь, затягивают его над катетером. Дренажную трубку вводят наружно. Дно пузыря подшивают к брюшине вокруг трубки.

Показания. Операцию выполняют при камнях или воспалении жёлчного пузыря. К наиболее частым показаниям для холецистэктомии относя ЖКБ, которая в большенстве случаев сопровождается хроническим холециститом, доброкачественные и злокачественные опухоли.

Существует 2 основных способа удаления жёлчного пузыря:

удаление пузыря от шейки;

удаление пузыря от дна.

Первый из них труднее, чем второй. При обоих методах важнейшие моменты операции — выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области печеночно дуоденальной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии или ее ветвей, а также воротной вены.

Удаление жёлчного пузыря от шейки:

Операция считается наиболее выгодной потому, что хирург с самого начала приступает к более ответственному этапу операции — выделение пузырного протока и пузырной артерии, а также к обследованию общего жёлчного протока на предмет выявления возможной закупорки камнями. Кроме того выделение жёлчного пузыря от шейки обеспечивает ревизию печеночных протоков и пузырной артерии в сухой ране (выделение пузыря от дна сопровождается кровотечение из паренхимы печени в ложе пузыря).

Техника. Под спину больного подкладывается валик на уровне мечевидного отростка. При этом позвоночник изгибается кпереди, а нижняя часть грудной клетки и оба подреберья приподнимаются. В результате к передней брюшной стенке значительно приближаются все органы верхнего этажа брюшной полости.

В качестве доступов к жёлчному пузырю и жёлчным протокам рекомендуют разрезы, группирующиеся у реберной дуги: доступ Федорова, Курвуазье-Кохера, Шпренгеля. Возможны правый параректальный доступ и верхняя срединная лапаротомия.

После лапаротомии производят ревизию и пальпацию желчного пузыря, по нему идут далее вглубь до печеночно-дуоденальной связки, вводят палец в сальниковое отверстие и ощупывают пузырный и общий желчный протоки. Далее приступаю к обнажению и перевязке внепеченочных желчных протоков — общего желчного и пузырного.

Для того чтобы не повредить стенку общего желчного протока лигатуру накладывают на расстоянии 0,5 см дистальнее от места слияния пузырного и общего печеночного протоков.

При наличии камня у слияния протоков или подозрении на наличие такового производят прямой разрез над камнем и удаляют его. Протоки тщательно исследуют зондом.

Отступив на 0,5 см от первой лигатуры в сторону желчного пузыря, у места перехода протока в желчный пузырь его перевязывают еще раз и пересекают между двумя лигатурами. Затем в треугольнике Кало выделяют, перевязывают 2 лигатурами и пересекают непосредственно у стенки пузырную артерию. После этого приступают к выделению желчного пузыря из его ложа. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени так, чтобы было видно место перехода висцеральной брюшины пузыря на печень. Над желчным пузырем брюшину рассекают по его окружности, отступив 0,5 см от линии, по которой брюшина переходит с печени на желчный пузырь. После этого отслаивают стенку пузыря от его ложа.

После удаления желчного пузыря производят ревизию ложа и гемостаз. Выделенный пузырь удаляют, листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-дуоденальной связки.

К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который выводят через контрапертуру.

Удаление желчного пузыря от дна:

Эту операцию выполняю при больших спайках в области шейки.

Техника. После лапаротомии и выделения желчных путей сначала производят вылущивание желчного пузыря из его ложа. Скальпелем слева и справа параллельно продольной оси желчного пузыря надсекают брюшину по бокам от пузыря, отступив 0,5 см от линии, по котрой брюшина переходит с печени на желчный пузырь. В фундальной части соединяют оба разреза. После этого острым и тупым путем выделяют желчный пузырь из его ложа, при этом продвигаются со стороны фундальной части по направлению к пузырному протоку.

Желчный пузырь остается связанным с элементами печеночно-дуоденальной связки только пузырным протоком и пузырной артерией. Пузырную артерию перевязывают и пересекают вблизи от желчного пузыря, а пузырный проток в 0,5 см от общего желчного протока. После этого его отсекают и удаляют желчный пузырь.

Дальнейший ход операции такой же как при удалении пузыря от шейки.

Инструменты:

1. Общий набор инструментов, расширенный для лапаротомии

2. Зажим Федорова

3. Лигатурный диссектор, игла Дешана

4. Печеночные зеркала,

5. Печеночный зонд и печеночная ложечка

6. Печеночно - почечный зажим

7. Черпак, применяемый при ранении печени для удаления крови из брюшной полости.

БИЛЕТ 21

1. 1. Белая линия передней брюшной стенки, топография, элементы, хирургический доступ.

Белая линия живота — волокнистая структура передней брюшной стенки, расположенная по срединной линии у человека и других позвоночных. Цвет структуры обусловлен тем, что она образована преимущественно коллагеном соединительной ткани.

Белая линия живота разделяет правую и левую прямые мышцы живота и сформирована слиянием апоневрозов мышц передней брюшной стенки

В связи с тем, что белая линия живота состоит из соединительной ткани и практически лишена нервных окончаний и сосудов, её продольное рассечение является распространённой хирургической манипуляцией.

Хирургический доступ осуществляется следующим образом.

Выполняют разрез кожи в поперечном направлении, подкожно-жировой клетчатки на уровне середины пупочного кольца от его краев в горизонтальном направлении не более чем на 3 см. Затем разрез продолжают внутри пупка по его верхнему краю, отступя от последнего не более чем на 2 мм. После чего мобилизуют белую линию живота и передние листки влагалищ прямых мышц живота от разреза до мечевидного отростка с помощью светового ретрактора. Выполняют пластику по Лукасу-Шампионьеру. Гемостаз. Послойно ушивают рану с наложением внутрикожного шва. Дренаж устанавливается в область послеоперационной раны без дополнительного разреза. Обработка раны йодом. Асептическая наклейка. Перевязки проводят в амбулаторном режиме.

2.Топография трахеи и ее бифуркации.

Трахея состоит из 16-20 хрящевых полуколец соединенных кольцевидными связками. Шейная и грудная части

Шейная – на уровне 6- 7 шейного до 2 грудного позвонка. Шейная часть трахеи направлена вниз и назад под острым углом из-за чего верхняя трахеостомия легче, чем нижняя.

Спереди трахея покрыта висцеральной пластинкой внутришейной фасции. Верхние хрящи трахеи покрыты перешейком щитовидной железы. В нижнем отделе шейной части трахеи расположены нижние щитовидные вены, венозное непарное щитовидное сплетение а над яремной вырезкой выдаётся левая плечеголовная вена(при нижней трахеостомии можно повредить) Сзади к трахее прилежит пищевод. С боков верхняя часть трахеи охвачена боковыми долями щитовидной железы.

В образованных пищеводом и трахее бороздах залегают возвратные нервы

В нижнем отделе шейной части трахеи к ней сбоку прилежат общие сонные артерии

Кровоснабжение и венозный отток- снабжается ветвями нижних щитовидных артерий, кровоток по одноименным венам в плечеголовные вены.

Иннервация – ветви возвратных гортанных нервов и ветви шейной части симпатического ствола

Лимфоотток- глубокие шейные лимфатические узлы

Грудная часть трахеи: от 2 грудного до 4-5 где делится и образует БУФЕРКАЦИЮ!!! спереди это деление соответствует уровню 2 ребра

При своем делении на бронхи трахея формирует 3 угла: правый, левый и нижний трахеобронхиальные

Грудная часть трахеи: сзади к ней прилежит пищевод, спереди на уровне 4 грудного позвонка дуга аорты, вверху над дугой аорты к передней поверхности прилегает тимус, справа вблизи от трахеи лежит блуждающий нерв, слева- левый возвратный гортанный , выше - левая общая сонная артерия

3. Аппендэктомия, хирургические инструменты, этапы операции

Алгоритм аппендэктомии.

1: Под эндотрахеальным наркозом. Разрезом Волковича-Дьяконова послойно вскрыта брюшная полость.

2: В рану выведен купол слепой кишки с червеобразным отростком.

3: Брыжейка червеобразного отростка пережата, пересечена, прошита и перевязана шелком.

4: Червеобразный отросток у основании пережат, перевязан кетгутом и отсечен.

5: Культя обработана йодом и погружена в кисетный и Z-образные швы.

6: Осмотрена терминальная кишка 1 м. на Меккелев дивертикул.

7: Послойные швы на рану.

Инструменты а) Два брюшистых скальпеля.

б) 2 пинцета хирургических и 2 анатомических.

в) Прямые и изогнутые ножницы.

г) Иглодержатель.

д) Крючки Фарабефа.

ж) Иглы режущие: мышечную и кожную.

з) Иглу кишечную.

и) Зажимы Бильрота –5.

к) Капроновые нити №4 и №3.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 22

1) Оболочки яичка, хирургический доступ к яичку

Оболочки яичка соответствуют слоям передней брюшной стенки.

1. Кожа, cutis, соответствует коже передней брюшной стенки.

2. Мясистая оболочка, tunica dartis, соответствует подкожной жировой клетчатке передней брюшной стенки.

3. Наружная семенная фасция, fascia spermatica externa, является производным поверхностной фасции живота.

4. Фасция мышцы, поднимающей яичко, fascia cremasterica, образуется из собственной фасции наружной косой мышцы живота.

5. Мышца, поднимающая яичко, musculus cremaster, состоит из мышечных пучков, ответвившихся от поперечной и внутренней косой мышц живота.

6. Внутренняя семенная фасция, fascia spermatica interna, производная поперечной фасции живота.

7. Влагалищная оболочка яичка, производная брюшины. Эта оболочка имеет 2 листка – висцеральный и париетальный. Висцеральный листок покрывает яичко и придаток яичка, а париетальный – мошонку изнутри, ограничивая серозную полость яичка.

Серозная полость яичка, cavitas vaginalis testis, – это щелевидное пространство между двумя висцеральными (синус придатка яичка) или между висцеральным и париетальным листками серозной оболочки, содержащее минимальное количество серозной жидкости.

8. Белочная оболочка яичка tunica albuginea testis.

Повсеместно применяется традиционный паховый доступ, описанный для орхиопексии Schuller в 1881 г., а также Langerhans. Прежде всего, используется косой надпаховый разрез, применяемый так же при грыжесечении у взрослых или же рекомендуемый кожный разрез от лобкового бугорка по направлению к верхней подвздошной ости (Redman, 1980), но они не отвечают косметическим целям. Предпочтительнее разрез 4-6 см по нижней брюшной косой мышцы живота и рассекается по ходу волокон через поверхностное паховое кольцо. Преимущества этого разреза в том, что с наступлением пубертатности лобковые волосы маскируют почти весь послеоперационный рубец. Кроме того, при этом разрезе не отмечено келлоидных рубцов, тогда как при надпаховом разрезе такое осложнение бывает.

2) Малый сальник, топография, хирургический доступ к малому сальнику

Малый сальник — листки висцеральной брюшины, переходящие с диафрагмы на печень и далее на желудок и двенадцатиперстную кишку. Он состоит из четырех связок, непосредственно переходящих слева направо одна в другую:

- печеночно-диафрагмальной, lig. hepatophrenicum (от диафрагмы к печени),

- печеноч-но-пищеводной, lig. hepatoesophageale (от печени к брюшной части пищевода),

- печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum (от ворот печени к малой кривизне желудка)

- печеночно-дуоденальнои (печеночно-двенадцатиперстной), lig. hepatoduodenale (от печени к начальному отделу двенадцатиперстной кишки).

В клинической анатомии малым сальником обычно называют лишь две последние связки — печеночно-желудочную и печеночно-дуоденальную. В печеночно-желудочную связку на малой кривизне желудка приходит левая желудочная артерия, анастомозирующая с идущей справа правой желудочной артерией. Здесь же располагаются одноименные вены и лимфатические узлы. Печеночно-дуоденальная связка, занимающая крайнее правое положение в составе малого сальника, справа имеет свободный край, являющийся передней стенкой сальникового отверстия, foramen omentale (epiploicum) Winslowi. Между листками связки располагаются общий желчный проток, воротная вена и общая, а затем собственная печеночная артерии.

Доступ – срединная лапаротомия.

3) Холецистостомия, хирургические инструменты, этапы операции

Холецистостомия это вскрытие жёлчного пузыря, удаление его содержимого (камни, полипы, паразиты) и наложение свища на стенку пузыря.

Техника: срединная лапаротомия, либо разрез по Федорову, послойно вскрывается брюшная полость, захватывают окончатым зондом желчный пузырь, выводят в рану, вскрывают дно, после удаления всего содержимого из пузыря начинают создавать стому. В полость пузыря вводят катетер Фолея, который укрепляют, затягивая кисетный шов, второй кисетный шов накладывают, отступив от первого на 0,5 см, и, погружая стенку пузыря внутрь, затягивают его над катетером. Дренажную трубку выводят наружу. Дно пузыря подшивают к брюшине вокруг трубки

Хирургические инструменты:

1. Корнцанг, применяется для обработки операционного поля. Их может быть два.

2. Бельевые цапки – для удерживания перевязочного материала.

3. Скальпель – должны быть и остроконечный и брюшистый, несколько штук, т.к. в процессе операции их приходится менять, а после грязного этапа операции – выбрасывать.

4. Ножницы – прямые и изогнутые по ребру и плоскости – несколько штук.

5. Пинцеты – хирургические, анатомические, лапчатые, они должны быть маленькие и большие.

6. Крючки ( ранорасширители) Фарабефа и зубчатые тупые – несколько пар.

7. Зонды – пуговчатый, желобоватый, Кохера.

8. Иглодержатель.

9. Иглы разные – набор.

10. Катетер Фолея.

11. Зажим Федорова

12. Печеночные зеркала,

13. Печеночный зонд и печеночная ложечка

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 23

1) Топография передних и задних верхних и нижних панкреато-дуоденальных артерий

Желудочно-дуоденальная артерия, a. gastroduodenalis, -довольно мощный ствол, направляющийся от общей печеночной артерии книзу, позади привратниковой части желудка, пересекая ее сверху вниз. Она разделяется на два сосуда:

- верхнюю панкреатодуоденальную артерию, pancreaticoduodenalis superior (иногда неодинарная), и

- правую желудочно-сальниковую артерию, a. gastroepiploica dextra.

Верхняя панкреато-дуоденальная артерия, a. pancreaticoduodenalis superior, располагается дугообразно между головкой поджелудочной железы и прилегающим медиальным краем нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Направляясь вниз, она дает по своему ходу панкреатические ветви, rr. pancreatici, и дуоденальные ветви, rr. duodenales, и анастомозирует у нижнего края горизонтальной части двенадцатиперстной кишкис нижней панкреатодуоденальной артерией, a. pancreaticoduodenalis inferior (ветвью верхней брыжеечной артерии, a. mesenterica superior). Правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploica dextra, которая является продолжением a. gastroduodenalis, направляется влево вдоль большой кривизны желудка между листками большого сальника, посылает веточки к передней и задней поверхностям желудка, а также сальниковые ветви, rr. epiploici, к большому сальнику. В области большой кривизны она анастомозирует с левойжелудочно-сальниковой артерией, a. gastroepiploica sinistra (ветвью селезеночной артерии, a. lienalis).

2) Методы определения длины и ширины лоскутов мягких тканей при лоскутной ампутации

При одно- и дву лоскутных ампутациях очень важно рассчитать длину выкраемого лоскута. Для расчета пользуются известной формулой определения длинны окружности С=2ПR, где с-длина окружности; П - постоянная величина, равная 3,14; R – радиус окружности.

При однолоскутной ампутации длина лоскута должна равняться диаметру усеченной конечности (двум радиусам), вычислить который не представляет труда по той же самой формуле – R = C/2П. Окружность измеряется при помощи сантиметровой ленты. Разделив полученную величину на С получим длину радиуса конечности. Диаметр конечности равен двум ее радиусам или же 1/3 длинны окружности. Ширина лоскута равна диаметру конечности.

Практически измерив длину окружности конечности и разделив эту цифру на три мы получим длину лоскута при однолоскутной ампутации.

При двулоскутной ампутации сумма длины обоих лоскутов должна равняться диаметру усеченной конечности. Причем длинный лоскут составляет 2/3, короткий 1/3.

Кроме того, нужно учитывать сократимость кожи. К указанной длине лоскутов необходимо добавлять несколько сантиметров с учетом коэффициента сократимости кожи.

Коэффициент сократимости кожи K=1/6*C или K=C/6. Эту величину делят на два.

3) Нефрэктомия, хирургические инструменты, этапы операции

Положение больного - как при почечных операциях. В основной набор инструментов включают 3 зажима Федорова с разной кривизной браншей и зажим Сатинского.

Ход операции. Поясничным разрезом (внебрюшинным доступом) обнажают почку. Мобилизуют ее верхний полюс, следя за тем, чтобы не повредить надпочечники. Учитывая особенности снабжения сосудами надпочечников, манипулировать в этой области надо осторожно. Здесь часто бывают кровотечения, о чем следует помнить; клетчатку почки отделяют от клетчатки надпочечника под контролем зажимов. После этого выделяют нижний полюс почки. Затем отыскивают мочеточник. Для этого сестра подает почечное зеркало; почку отводят к брюшине. Тогда сзади обнажают лоханку и мочеточник. Высвободив мочеточник из окружающих тканей на 10-15 см книзу от лоханки, на него накладывают держалку, перевязывают двумя лигатурами и на остающуюся часть мочеточника накладывают кетгутовую лигатуру, на отсекаемую часть - шелковую. После этого мочеточник пересекают и просвет остающейся части мочеточника обрабатывают 5% настойкой йода. Почечный конец мочеточника хирург поднимает кверху и освобождает его кверху до лоханки и далее лоханку отделяет от сосудов почки. Брюшину отодвигают медиально и полностью обнажают вену и артерию почки. К этому времени сестра готовит зажим Федорова и дает указание включить отсос. На сосуды накладывают зажим Федорова и почку после пересечения почечной артерии и вены непосредственно у места вхождения их в ворота удаляют. Зажим на сосудах удерживает помощник. Самую толстую в диаметре кетгутовую лигатуру заводят за зажим и сосудистый пучок перевязывают. Следующую кетгутовую лигатуру заводят центральнее наложенной и сосуды еще раз перевязывают. После этого зажим Федорова приспускают и бранши его переводят ближе к концу пересеченных сосудов. Подают следующую лигатуру. Между первой наложенной лигатурой и браншами передвинутого зажима Федорова на сосуды накладывают еще один толстый кетгутовый узел. Зажим Федорова снимают. Стенки просвета выступающих перевязанных вен и артерии можно еще дополнительно ушить шелком с атравматической иглой (№ 3/0). К верхнему и нижнему полюсу раны подводят по целлофаново-марлевому тампону и рану послойно ушивают.

Набор инструментов:

а) Корнцанг (пинцет).

б) Марлевый шарик, смоченный раствором антисептика.

в) Шприц с тонкой иглой для проведения обезболивания (0,5% раствором новокаина).

г) Цапки для белья (зажимы Бакгауза).

д) Пинцеты (хирургический, анатомический).

е) Скальпель.

ж) Кровоостанавливающие зажимы (Кохера, Бильрота, «москиты»).

з) Лигатурные нити (шелк, капрон, кетгут).

и) Зажимы Микулича.

к) Ранорасширители (Микулича, широкие зеркала, крючки Фарабёфа).

л) Диссектор.

м) Зажим Федорова на почечную ножку.

н) Лигатурная игла (Дешана, Ревердена).

о) Резиновая дренажная трубка.

п) Тупфер.

р) Иглодержатель (Гегара, Троянова, Матье).

с) Иглы (атравматические, вогнуто-режущие, выгнуто-режущие, круглые).

т) Шовный материал (шелк, капрон, кетгут).

у) Ножницы для шовного материала.

ф) Перевязочный материал.

Билет 24.

1. 1. Топография большеберцовой и малоберцовой артерии

Передняя большеберцовая артерия отходит от подколенной артерии в голеноподколенном канале,проходит через отверстие в межкостной перепонке и ложится на её переднюю поверхность медиальнее глубокого малоберцового нерва,спускается вместе с ним,проходя по наружному краю передней большеберцовой мышцы.Проекция артерии-линия,проведенная от точки,расположенной на середине расстояния между бугристостью большеберцовой кости и точки посередине между лодыжками.Задняя большеберцовая,сопровождаемая 2 одноименными венами и большеберцовым нервом,выходит из голеноподколенного канала через нижнее отверстие,расположенное на границе нижней и средней трети голени и ограниченное медиальным краем камбаловидной мышцы сзади и задней большеберцовой мышцей спереди.Выйдя из канала под глубоким листком фасции голени направляется к третьему каналу за медиальной лодыжкой.Проекция-линия от середины подколенной ямки к середине расстояния между пяточным сухожилием и медиальной лодыжкой.От задней большеберцовой отходит малоберцовая артерия,которая направляется вниз и латерально,косо пересекает заднюю большеберцовую мышцу и в средней трети голени проникает в нижний мышечно-малоберцовый канал,в нижней трети голени ложится на заднюю поверхность межкостной перепонки.

2. 2. Топографическая анатомия кровеносных сосудов двенадцатиперстой кишки, хирургический доступ

Кровоснабжается ДПК сосудами бассейнов чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.В кровоснабжении верхней части принимает участие наддуоденальная артерия(может отсутствовать) и позадидуоденальные.Верхнюю половину нисходящей части-дуоденальные ветви передней и задней верхних панкреатодуоденальных артерий,отходящих от гастродуоденальной.Нижнюю половину,горизонтальную и восходящую части-ветви передней и задней нижних панкреатодуоденальных артерий,отходящих от верхней брыжеечной.Кровоотток по одноименным венам в систему воротной.Хирургический доступ-верхняя срединная лапаротомия.

3. 3. Мастэктомия по Маддену, хирургические инструменты, этапы операции

Мастэктомия по Маддену - включает удаление молочной железы и подмышечной клетчатки с лимфоузлами.

Ход операции:положение-на спине,рука отведена от туловища.Справа и слева от молочной железы два окаймляющих кожных разреза(медиальный-от наружной трети ключицы,по окологрудинной линии,латеральный-начинают там же,продолжают вниз по переднему краю подмышечной впадины и соединяют с медиальным)Края кожи подшивают толстыми шелковыми нитями-держалками(по 4-5 на каждом полуовальном разрезе)или подхватывают цапками и отсепаровывают в стороны,оставляя на кожных лоскутах не более 0,5-1 см клетчатки..В подмышечной впадине клетчатку под кожей удаляют полностью.Выделяют и удаляют лимфоузлы.Гемостаз.Швы на кожу

Билет 25.

1. 1. Топография общей сонной артерии, хирургический доступ

Общая сонная артерия вместе с блуждающим нервом и внутренней яремной веной в нижней половине шеи проецируется в regio sternocleidomastoideus. Несколько ниже уровня верхнего края щитовидного хряща артерия выходит из-под переднего края мышцы и делится на внутреннюю и наружную сонную артерии. Бифуркация артерии находится на уровне вырезки щитовидного хряща и проецируется в сонном треугольнике шеи. В пределах этого треугольника наиболее доступна для обнажения как общая сонная артерия, так и обе ее ветви. Классическая проекционная линия общей сонной артерии проводится через точки, верхняя из которых расположена на середине расстояния между углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного отростка, нижняя – слева соответствует грудино-ключичному суставу, справа находится на 0,5 см кнаружи от грудино-ключичного сустава. Доступ к общей сонной артерии :Положение больного—на спине, под лопатки подложен валик, голова повернута в сторону, противоположную операции.

Проекционную линню следует проводить через две точки:верхнюю — соответствующую середине расстояния между углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного отростка;нижнюю — грудиноключичный сустав. Последовательность действий:для обнажения общей сонной артерии в лопаточно-трахеальном треугольнике разрез по проекционной линии производят от нижнего края щитовидного хряща вдаль переднего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы;рассекают кожу подкожную жировую клетчатку, поверхно¬стную фасцию;производят рассечение по желобоватому зонду передней стенки влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы;оттягивают кивательную мышцу кнаружи пластинчатым крючком Фарабефа;вскрывают заднюю стенку фасциального влагалища грудино-ключпчно-сосцевидной мышцы, сращенную с третьей фасцией, и стенку общего фасциального алагалшца сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи;сосуды обнажают после того, как лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают кнаружи, а грудино-подъязычную мышцу вместе с боковой далей щитовидной железы отводят медиально;после выделения блуждающею нерва и внутренней яремной вены обнажают общую сонную артерию.

2. 2. Топографическая анатомия грудного лимфатического протока, скелетотопия

Формируетс на уровне 12 грудного позвонка между ножками диафрагмы при слиянии поясничных лимфатических коллекторов.В месте слияние происходит образование млечной цистерны.В груди располагается позади пищевода справа от аорты и слева от непарной вены,проходя над верхушкой левого легкого образует дугу.Впадает в левую подключичную вену в месте её слияния с внутренней ярёмной.

4. 3. Разрезы при интрамаммарных и ретромаммарных маститах, хирургические инструменты, этапы операции

При интрамаммарных рассекают кожу,подкожную клетчатку,ткань железы над местом уплотнения и гиперемии кожи также радиальными разрезами длиной 6-7 см.Пальцевое исследование раны с разрушением перегородок с соседними гнойными областями.Удалив гной края раны разводят острыми крючками,осматривают полость гнойника,некротизированные ткани удаляют.Полость гнойника промывают антисептиком.Операцию заканчивают дренированием абсцесса трубкой с налаживанием проточно-промывной системы.

При ретромаммарных разрез проводят по нижней переходной сладке молочной железы.Послойно рассекают кожу и клетчатку,приподнимают молочную железу и отслаивают от фасции большой грудной мышцы.Вскрывают гнойник,полость дренируют,железу укладывают на место.

Билет 26

1. Плевральная полость, синусы

2. Топографическая анатомия гепатодуоденальной связки, элементы связки, хирургический доступ

3. Трепанация свода черепа, хирургические инструменты, этапы операции

1) Плевра, покрывающая внутреннюю пов-ть гр. кл.средостения-диафрагму,наз-ся париетальной, легкие- висцеральной. Различают 4 отдела париетальной плевры: реберная, диафрагмальная, медиастинальная, купол плевры. Купол плевры проецируется на область шеи, на2-3 см. выше ключицы. Нижняя границаплеральных полостей: по средне- ключичной- 7 ребро,по средне- подмышечной- 9 ребро справа и 10 слева, которые подходят к головке 12 ребра. В местах перехода реберной в диафрагмальную, медиастинальную. А ее в диафрагмальную, образуются плевральные синусы. Их по 4 с каждой стороны: реберно- диафрагмальный, реберно- медиастинальный, средостенно- диафрагмальный, медиастенно- диафрагмальный.

2) между воротами печени, малой кривизной желудка и начальной частью ДПК расположен малый сальник, состоящий из печеночно- желудочной связки и печеночно- дуоденальной связки. В кот проходят: справа общий желчный проток, слева общая печеночная артерия, между ними и позади воротная вена. Хирургический доступ: по федорову, Шпренгелю, Кохеру. Возможны правый параректальный или верхняя срединная лапаротомия. Далее нроизводят ревизию и пальпацию желчного пузыря, по нему идут вглубь по печеночно- дуоденальной связке, вводят палец в сальниковое отверстие и ощупывают пузырный и общий желчный протоки. Далее – обнажают и перевязывают общ желчный и пузырный проток.

3) инструменты: распатор Фарабефа, кусачки Люера, ручной трепан с фрезами, пила Джигли с проводником Паленова, мозговые шпатели, иглодержатель, атравматичные иглы, резиновая спринцовка, мозговые ложки. Принципы операции9 по Бурденко): анатомическая доступность, физиологическая дозволенность, гемостаз,бережное обращение с тканями мозга, техническая возможность.Хир обраб раны: волосы вокруг раны сбриваются не менее 4 см. от краев, отслаивают надкосицу, костные отломки лежащие свободно, удаляют пинцетом, крупные отломки связанные с надкосницей-приподнимают с помощью элеватора, выровняв край костного деффекта- внутр и наружный. Кусачками Люера откусывают зазубренные края отломков.Устраняют повреждение менингиальных сосудов, устанавливают полутрубчатый дренаж и ушивают рану. Декомпрессионная трепанация по Кушингу: после выкраивания лоскута сменными фрезами в проекции средней мозговой артерииСтвол a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с нижней горизонталью, то есть у середины верхнего края скуловой дуги (Ствол a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с нижней горизонталью, то есть у середины верхнего края скуловой дуги Лобная ветвь a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь — на точку пересечения этой горизонтали с задней вертикалью). высверливают отверстие до 2 см в диаметре. Затем кусачками Люера расширяют до диаметра4-6 см Тв. мозг.обол. рассекают крестообразно. Мозгов. Шпателями производят ревизию эпи- и субдурального пространства . При наличии гематомы ее эвакуируют.Дренируют трубочными дренажами, кожные швы. Костно- пластическая операция по Оливикронону: 1 этап- выкраивают кожно- апоневротический лоскут. Производят подковообразный разрез мягких тканей начинающицся у лобного отростка скуловой кости и аканчивающийся позади верхнего края ушной раковины. Мягкие ткани рассекают до кости : кожу. п/к клетчатку, апоневроз и откидывают книзу. 2 этап: Распатором Фарабефа сдвигают надкосницу, коловоротом с большой фрезой делают 5 отверстий в виде ромба , кость между ними перепиливают пилой джигли, ролтягивая ее между отверстиями проводником поленова. 3 этап: рассечение твердой мозговой оболочки . операция, дренирование черепа и послоцное ушивание раны. Ушивается и кость вне полости черепа.

Билет 27

1. Диафрагма, топография, иннервация, «слабые места»

2. Топографическая анатомия предстательной железы, хирургический доступ

3. Резекция желудка по Бильрот II, хирургические инструменты, этапы операции

1) Диафрагма широкая мышца, в виде купола замыкает нижнее отверстие грудной клетки. Пучки мышечной части диафрагмы начинаются от внутреннего края apertura thoracis inferior, в зависимости от чего в ней разделяют: грудную часть pars sternalis, реберную часть pars costalis и поясничную часть pars lumbalis. Грудинная часть: pars sternalisdiaphragmatis, самый незначительный отдел диафрагмы, начинается от задней поверхности мечевидного отростка и переходит в сухожильный центр.

Реберная часть: par scostalis diaphragmatis, начинается от поясничных позвонков. Она состоит из двух ножек, правой и левой,

Каждая из ножек берет свое начало от передне-боковой поверхности тел I-III (справа I-IV) поясничных позвонков и от медиальной и латеральной (сухожилий) пояснично-реберных связок, lig.arcuata, mediale et laterale.

Медиальные мышечные пучки диафрагмальных ножек, направляясь кверху, сходятся и образуют аортальное отверстие, hiatus aorticus, пропускающее аорту и грудной лимфатический проток. Несколько выше медиальные мышечные пучки обеих ножек ограничивают другое, пищеводное отверстие, hiatusesophageus, пропускающее пищевод esophagus, и блуждающие нервы, Кроме того, в ножках поясничной части диафрагмы отмечаются две парные щели: щель, через которую проходит справа непарная вена, v.azygos, и внутренностные, большой и малый нервы nn.splanchnici, majoretminor, слева – полунепарная вена v.hemiazygos и теже нервы и щель, через которую проходит симпатический ствол, truncussympathicus.

Между грудинной и реберной частями диафрагмы образуются треугольники (trigenumsternocostale) (правый Морианьи, левый ларей), через эти треугольники проникают грудная вена, грудная артерия.

Между поясничной и реберной частями – trigenumlumbocostale – треугольники Бохдамека. Иногда треугольники являются местами образования диафрагмальных грыж. К слабым местам диафрагмы также относят hiatusesophageus – выходят стенки желудка. Мышечные пучки диафрагмы, направляющиеся к центру, переходят в сухожильные, образуя сухожильный центр В заднем отделе сухожильного центра, вправо от срединной линии, имеется четырехстороннее отверстие полой вены, пропускающее нижнюю полую вену. Грудная и брюшная поверхности диафрагмы непосредственно покрыты фасциями. Вся диафрагма в расслабленном состоянии имеет форму скошенной сферической выпуклости, обращенной в сторону грудной полости и позволяющей различать в ней два купола – правый (достигает уровня четвертого межреберного промежутка), левый (достигает уровня пятого межреберного промежутка). При сокращении диафрагмы купола ее уплощаются, вследствие чего емкость грудной клетки увеличивается. Действие: диафрагма является главной дыхательной мышцей, которая при сокращении уплощается, способствуя вдоху, и принимает сферически выпуклую форму при выдохе.

Иннервация: n.phrenicus (CIII – Cv).бКровоснабжение: aa.pericardiacophrenica, phrenica superior, phrenica inferior, musculophrenica.

2) Предст жел расположена в подбрюшинной полости таза между мочеполовой диафрагмой и шейкой мочевого пузыря, основание м прирастает к мочевому пузырю. Толщу железы прободает в косом направлении мочеиспускательный канал,куда открывается 30-35 протоков предстат железы.Размеры- попер-4 см, прод-3см.синтопия: передняя пов-ть железы направлена в сторону симфиза и фиксирована к лобк костям лобково- предстательной связкой. Задняя пов-ть прилегает к нередней стенке прямой кишки и отделена от нее брюшно- промежностной фасцией, образующую прямокишечно- пузырную перегородку. Обращенное вверх основание прд жел срастается с шецеой мочевого пузыря. К нижнелат пов-ти прилегает м-ца поднимающая задний проход. Кровоснабжение-ветви нижнепузырной А,и среднепрямокишечной А.венозная кровь- в предстательной венозное сплетение и далее во внутр подвздошную В.хир доступ- надлобковый чрезпузырный,позадилобковый внепузырный, подпузырный, промежностный, ишиоректальный, трансректальный,трансуретральный

3) Просвет желудка и ДПК закрывают наглухо. Анастомоз бок в бок между желудком и ДПК. Суть: при неподвижной 12-перстной кишке ушиваем наглухо обе культи и накладываем гастроэнтероанастомоз по типу «бок в бок». В настоящее время выполняется в модификации Гофмейстера-Финстерера (анастомоз по типу «конец в бок»):

1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия.

2. Мобилизация желудка путем освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов.

3. Находим начальную петлю тощей кишки и проводим ее через отверстие, сделанное в безсосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки в верхний этаж, где удерживаем ее наложением на ее брыжейку эластического жома.

4. Накладываем жом Пайра на верхний отдел 12-перстной кишки, жом на желудок ниже привратника и пересекаем между жомами.

5. Закрываем культю 12-перстной кишки:

а – наложение непрерывного шва на культю вокруг зажима

б – затягивание нити

в – подгружение культи кишки серозно-серозным кисетным швом

г – затягивание кисетного шва

6. На желудок по линии будущего пересечения слева накладывают два прямых желудочных жома: один со стороны большой кривизны, второй – со стороны малой кривизны так, чтобы они соприкасались. Рядом с ними накладывают раздавливающий жом Пайра на удаляемую часть желудка. Между двумя прямыми жомами и жомом Пайра отсекают желудок.

7. Ушивают верхнюю часть культи желудка по зажиму, наложенному со стороны малой кривизны.

8. Подготовленную петлю тощей кишки подводим к культе желудка так, чтобы приводящий конец ее соответствовал малой, а отводящий – большой кривизне желудка. Кишку фиксируют к задней стенке неушитой части культи желудка держалками так, чтобы линия будущего анастомоза пришлась на противобрыжеечный край кишки.

9. Между держалками накладывают задние серозно-мышечные швы с интервалом 0,5 см. Операционное поле обкладывают салфетками. Кишку рассекают.

10. На заднюю губу анастомоза накладывают сплошной обвивной кетгутовый шов Мультановского, этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее сквозным непрерывным вворачивающим швом Шмидена. Поверх накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. Контролируют проходимость анастомоза.

11. Чтобы предупредить забрасывание желудочного содержимого в приводящую петлю ее подшивают несколькими швами выше зоны анастомоза к культе желудка.

1. Щитовидная железа расположена в пределах лопаточно-трахеального треугольника, состоит из правой и левой долей, перешейка. Спереди щитовидную железу покрывают грудино-подъязычные, грудино-щитовидные и лопаточно-подъязычные мышцы.

Каждая доля лежит по бокам от перехода гортани в трахею и глотки в пищевод, прилежит к пищеводно-трахейной борозде, где расположен возвратный гортанный нерв. Сверху ЩЖ доходит до места прикрепления грудино-щитовидной мышцы к щитовидному хрящу, нижний полюс до уровня 5-6 хряща трахеи. К задней поверхности прилежит сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи.

Перешеек охватывает трахею на уровне верхних двух хрящей.

Иногда может быть пирамидальная доля, восходящая на боковую пластинку щитовидного хряща.

ЩЖ покрыта фиброзной капсулой, от которой внутрь железы отходят перегородки, образующие строму. ЩЖ покрыта висцеральной пластинкой внутришейной фасции, рыхло связанная с фиброзной капсулой. В щелевидной пространстве между ними залегают сосуды и нервы, паращитовидные железы. Наружная капсула ЩЖ сращена с сонным влагалищем.

На железе располагается грудино-щитовидная мышца. Общая сонная артерия касается железы, оставляя на ней продольную борозду. Медиальнее боковые доли в верхнем отделе касаются глотки, а ниже-боковой стенки пищевода.

Кровоснабжение.

1. Верхняя щитовидная – отходит от наружной сонной и вступает в задний отдел верхнего полюса боковой доли железы, кровоснабжая передний отдел органа.

2. Нижняя щитовидная – отходит от щитошейного ствола, кровоснабжает задний отдел ЩЖ.

3. Низшая щитовидная артерия – ветвь дуги аорты, идет до перешейка.

Венозный отток.

Осуществляется в непарное щитовидное сплетение, расположенное на ее поверхности. От него кровь оттекает по верхним и средним щитовидным венам во внутреннюю яремную. А по нижней щитовидной в плечеголовную.

2. В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку. От верхушки пузыря к пупку тянется срединная пупочная связка. На дне мочевого пузыря 2 мочеточниковых отверстия, между ними межмочеточниковая складка, образующая основание мочеточникового мочепузырного треугольника, вершину которого составляет внутреннее отверстие мочеиспускательного канала.

Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху и частично с боков. С поверхности мочевого пузыря брюшина переходит у мужчин на переднюю стенку прямой кишки с образованием прямокишечно-пузырного углубления, у женщин – с образованием пызырно-маточного углубления.

Спереди мочевой пузырь прилегает к симфизу и лобковым костям. С боков мочевой пузырь прилегает к мышцам, поднимающим задний проход, у мужчин к боковой поверхности прилегает семявыносящий проток.

У мужчин ко дну мочевого пузыря прилегает простата. Сзади -семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков, мочеточники.

У женщин шейка мочевого пузыря лежит на мочеполовой диафрагме. Дно срастается с передней стенкой влагалища.

Доступы

-надлобковый

-трансуретральный

- промежностный

- трансвагинальный

-комбинированный

Через ПБС живота к мочевому пузырю можно подойти вне и чрезбрюшинно.

Производят нижнюю срединную лапаротомию. Рассекают кожу, ПЖК, апоневроз наружных косых мышц. Отступив 0.5 см в сторону от срединной линии, вскрывают переднюю стенку влагалища одной из прямых мышц. Рассекают поперечную фасцию, в результате обнажается предпузырная клетчатка.

При внебрюшинном доступе при помощи тупфера отодвигают предпузырную клетчатку.

При чрезбрюшинном доступе рассекают поперечную фасцию, предбрюшинную клетчатку и брюшину.

3. Техника мобилизации желудки при резекции по поводу язвенной болезни, хирургические инструменты

Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом.

Первый этап — мобилизация желудка .Выводят желудок и толстую кишку в рану, ассистент раз­водит их так, чтобы натянуть Iig. gastrocolicum. Связку рассекают в бессосуди­стом месте и приступают к мобилизации удаляемой части желудка но большой кривизне (рис. 491, а). Для этого через образованное в связке отверстие паль­цами оттесняют или отслаивают расположенную позади mesocolon transversum, чтобы не повредить проходящую в ней к поперечноободочной кишке a. colica media Lig. gastrocolicum последовательно рассекают между зажимами Кохера, накладывая на пересеченные участки лигатуры. Таким путем изолируют боль­шую кривизну желудка на необходимом протяжении, влево — до намеченных грани» резекции (как правило, до малососудисгого поля большой кривизны на месте стыка правой и левой желудочно-сальниковых артерии), вправо — до на­чальной части двенадцатиперстной кишки.

Для мобилизации малой кривизны по задней стенке желудка проводят указательный палец к малому сальнику и, тупо проделав в нем отверстие на уровне антрального отдела желудка, оттягивают желудок влево и вниз. Рассе­кают бессосудистую часть малого сальника (lig. hepatogastricum); накладывают на a. gastrica dextra. а затем на a. gastrica sinistra две прочные лигатуры и между ними сосуды пересекают. Наложение лигатуры на центральный отрезок левой желудочной артерии является наиболее ответственным моментом в процессе мобилизации желудка (накладывают двойную лигатуру) и может быть произве­дено на следующих этапах операции (см. рис. 491, г).

1. Топография сонного треугольника, границы, элементы

Границами этого треугольника, как указано выше, являются: медиально- верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, латерально — грудино-клю- чично-сосковая мышца, вверху — заднее брюшко двубрюшной мышцы. Сон­ный треугольник составляется частично за счет фудино-ключично-сосковой области, частично за счет подподъязычной области. Проходящие в пределах сонного треугольника сосуды и нервы выявляются после того, как грудино- ключично-сосковая мышца оттянута кнаружи.

Общая сонная артерия проходит примерно по биссектрисе уг­ла, который образуют грудино-ключично-сосковая мышца и покрытое фетьей фасцией верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы.

По передней сгенке артерии, поверх ее влагалища, проходит в косом на­правлении верхняя ветвь шейной петли — ramus superior ansae cervicalis (r. de- scendens n. hypoglossi — BNA), образованной ветвями 1—III шейных нервов. Ramus superior соединяется с дугой подъязычного нерва, которая обращена вы­пуклостью книзу и пересекает спереди внутреннюю и наружную сонные арте­рии. Затем, проникая под заднее брюшко m. digastricus и т. stylohyoideus, подъ­язычный нерв направляется в область подчелюстного треугольника.

На уровне верхнего края щитовидного хряща a. carotis communis делится на две ветви. Возникающие в результате этого деления сосуды располагаются таким образом, что a. carotis interna лежит глубже и кнаружи, a. carotis externa — поверхностнее и кнутри. Уровень бифуркации общей сонной артерии, как показал еще Н- И. Пирогов, крайне вариабелен и нередко смещается кверху.

Правая общая сонная артерия отходит от плече-головного ствола, тогда как левая воз­никает непосредственно из дуги аорты. Поэтому правая сонная артерия лежит несколько ближе к срединной линии и поверхностнее, чем левая.

24 Наружная ветвь или ствол верхнего гортанного нерва участвует так­же в образовании так называемого депрессорного нерва — п. depres­sor cordis. Депрессорный нерв, идущий вдоль внутренней стенки общей сонной артерии, в толще ее влагалища, образует связи с ветвями симпатического нер­ва, на шее, и участвует в формировании сердечных нервных сплетений.

Кнаружи от общей сонной артерии и ближе к передней поверхности шеи находится в н у т р е н н.я я яремная вена, которая в верхнем отделе сонного треугольника лежит кнаружи от внутренней сонной артерии Скелето- топически положение вены соответствует линии, соединяющей наружные кон­цы поперечных отростков шейных позвонков.

Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной и несколько кзади находится с т в о л блуждающего нерва. В верхнем отделе сон­ного треугольника блуждающий нерв располагается между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной.

Изнутри к общей артерии, в пределах сонного треугольника, примыкает верхний полюс боковой доли щитовидной железы, к которому подходит верх­няя щитовидная артерия, а выше железы — глотка¹.

В районе бифуркации общей сонной артерии находится каротидная рефлексоге н «а я зона, в числе других аналогичных зон играющая важную роль в регуляции кровообращения. Она составляется из сонного клуб­ка (glomus caroticum), пыбухающего начального участка внутренней сонной ар­терии (sinus caroticus) и подходящих к этим образованиям нервов (из nn. glos- sopharyngeus, vagus, sympathicus).

Глубже сонной артерии и пятой фасции находится симпатический нерв.

2. Топографическая анатомия пищевода, физиологические сужения пищевода

Различают три отдела пищевода- шейный, грудной и брюшной. Общая длина пищевода равна п средпс^1_25 см В самом начальном отделе пищевода имеется сужение; второе суженное место находится на уровне бифуркации гпахеи и третье — лри переходе через диафрагму. Пищевод фиксирован лишь в начальном отделе и в области диафрагмы. Подвижность его как в вертикальном, так и в боковых направлениях довольно значительна.

Начапсмгшшсвола находится на уровне нижнему краю гела VI шейного позвонка (начало пищевода отстоит от передних зубов на расстоянии с среднем см.). Длина шейной части (от уровня перстневидного хряща до вырезки грудины) — 4,5—^ см.

Начало пищевода расположено позади перстневидного хряща, с которым он довольно тесно связан. На дальнейшем протяжении шейной части кпереди от пищевода лежит трахея. Еще в пределах шеи пищевод уклон яется_влево от срединной дищщ, образуя с трахеей желобок — sulcus trachcoocsophagcus, в ко­тором находятся левый возвратный нерв и лимфатические узелки; справа одно­именный нерв лежит позади трахеи, примыкая к боковой поверхности пище­вода.

Сзади пищевод прилегает к позвоночнику с расположенными на нем длинными мышцами шеи;

Позадипищеводная рыхлая клетчатка выполняет пространство между чет­вертой и пятой фасцией jpatium felrqvlsceralc). продолжается кверху в по- задиглоточную^кдетнатку, а книзу — в клетчатку заднего средостения. К начальному отделу пищевода с боков прилегают нижние полосы боковых долей щитовидной железы, причем левая боковая доля железы может дос­тигать даже задней поверхности .пищевода. В этом месте, на расстоянии 1,5—2 см от перстневидного хряща, боковую стенку пищевода пересекает нижняя щитовидная артерия, направляющаяся к задней поверхности ниж­него полюса щитовидной железы. По сторонам от пищевода прохопит общая сонная артерия (см. рис. 326).

Кровоснабжениешейной части пищевода осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий, иннервация — ветвями обоих возвратных нервов. Лимфатические сосуды пищевода оканчиваются в глубоких шейных лимфатических узлах.

3. Анестезия по Брауну-Усольцевой. Она применяется при операциях на кисти, при вмешательствах на средних и основных фалангах пальцев кисти, когда невозможно применить анестезию по Лукашевичу-Оберсту (в некоторых ситуациях дополняет ее).Техника анестезии по Брауну-Усольцевой. В межпальцевые промежутки на уровне, между головками пястных костей с тыльной поверхности кисти вводят 1% новокаин. На один промежуток расходуется от 5 до 10 мл новокаина. Анестезия наступает через 5-10 минут и длится до полутора часов.

Билет №30

1.Треугольники шеи, границы

Медиальный треугольник шеи ограничен медиальной срединной линией, сверху-нижним краем челюсти, латерально–грудино-ключично-сосцевидной мышцей. В медиальном треугольнике выделяют надподъязычную область и подподъязычную область. В пределах надподъязычную области выделяют три треугольника.

Поднижнечелюстной - парный треугольник. Ограничен медиально передним брюшком двубрюшной мышцы, сзади - задним брюшком двубрюшной мышцы, латерально- основанием нижней челюсти.

Язычный. Ограничен спереди задним краем челюстно-подъязычной мышцы, сверху - подъязычным нервом, снизу – сухожильным растяжением двубрюшной мышцы.

Подподбородочный – непарный треугольник. Ограничен с боков передними брюшками двубрюшных мышц, сзади – подъязычной костью.

Подподъязычная область верхним брюшком лопаточно – подъязычной мышцы делится на сонный и лопаточно- трахеальный треугольники.

Сонный треугольник ограничен спереди верхним брюшком лопаточно- подъязычной мышцы, сзади – передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сверху-задним брюшком двубрюшной мышцы

Лопаточно-трахеальный- ограничен с верхненаружной стороны внутренним краем лопаточно-подъязычной мышцы, с нижненаружной- грудино-ключично-сосцевидной мышцей, изнутри- срединной линией.

Латеральный треугольник шеи ограничен медиально и сверху грудино-ключично-сосцевидной мышцей, снизу – ключицей, латерально – трапецевидной мышцей. Латеральный треугольник делится на лопаточно-ключичный и лопаточно-трапецевидный.

Лопаточно-ключичный ограничен спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцей, сзади- передним краем нижнего брюшка лопаточно- подъязычной мышцы, сгизу ключицей.

Лопаточно-трапецевидный ограничен с верхневнутренней стороны задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, с нижневнутренней стороны- нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, сзади – передним краем трапецевидной мышцы.

Треугольники выйной области

Верхний выйный треугольник ограничен изнутри – большой задней прямой мышцей головы, с наружноверхней стороны – верхней косой мышцей головы, с наражнонижней стороны- нижней косой мышцей головы.

Нижний выйный треугольник ограничен сверху- косо идущая нижняя косая мышца головы, изнутри – полуостистая мышца шеи.

2.Анастомозы поверхностных и глубоких венозных и лимфатических сосудов голени

Перфорантные вены (коммуниканты) представляют собой тонкостенные венозные сосуды, соединяющие систему поверхностных и глубоких вен и обеспечивающие однонаправленный ток крови из поверхностных вен в глубокие.

Перфорантные вены подразделяют на прямые и непрямые. Первые представляют собой сосуды, непосредственно соединяющие глубокую и поверхностную вены. Типичным примером прямого перфоранта является сафеноподколенное соустье. Прямых перфорантов немного, они более крупные и расположены в основном в дистальных отделах конечности (перфорантные вены Коккета в сухожильной части голени по медиальной поверхности). Непрямые перфоранты соединяют какую-либо подкожную вену с мышечной, которая, в свою очередь, прямо или опосредованно сообщается с глубокой веной. Непрямых перфорантов много; они обычно очень мелкие и расположены в основном в области мышечных массивов. Все перфоранты, как прямые, так и непрямые, сообщаются чаще всего не с основным стволом подкожной вены, а с каким-либо из его притоков.

Наиболее постоянными и значимыми являются следующие прямые перфоранты:

-группа перфорантов Коккета на медиальной поверхности нижней трети голени (в сухожильной ее части);

-перфорант Шермана на медиальной поверхности голени на высоте 23 см от уровня пола;

-перфорант Бойда - на медиальной поверхности верней трети голени;

-перфорант Додда - на медиальной поверхности нижней трети бедра (перед входом бедренной вены в гунтеров канал);

-перфорант Гунтера (Хантера) - на медиальной поверхности бедра сразу после выхода бедренной вены из гунтерова канала.

Остальные перфоранты на бедре чаще имеют небольшие размеры и являются непрямыми, располагаясь в мышечных массивах медиальной поверхности.

Поверхностные лимфатические сосуды образуются из подкожно расположенных лимфатических капилляров, а глубокие лимфатические сосуды – из лимфатических капилляров, в основном мышц, суставов и костей ног. Глубокие лимфатические сосуды проходят рядом с глубокими артериями и венами ног. Поверхностные и глубокие лимфатические сосуды многократно сообщаются между собой посредством мелких соединительных лимфатических сосудов (анастомозов). Отток лимфы от так называемой задней группы лимфатических сосудов голени (область икр) происходит через подколенные лимфоузлы. Остальные же лимфатические сосуды голени, а также лимфатические сосуды бедра оттекают через паховые лимфоузлы. Паховые узлы являются главным местом соединения поверхностных и глубоких лимфатических сосудов нижней конечности.

3. Ампутация стопы в области плюсны по Шарпу, хирургические инструменты, этапы операции

Ампутация стопы по Шарпу (ампутация через кости плюсны или метатарзальная ампутация) производится при раздроблениях, обширных травматических дефектах костей и мягких тканей, глубоких отморожениях, нарушениях кровообращения различного генеза, острых инфекционных процессах в области дистальных отделов стопы.

Алгоритм ампутации по Шарпу.

1: После обработки операционного поля хлоргексидином.

2: Под внутрикостной анестезией.

3: Выкраивается передний лоскут1/4 и подошвенный 3/4 длины.

4: Мягкие ткани пересекаются док плюсневых костей.

5: Снятие жгута. Гемостаз.

6: Формирование культи с послеоперационным рубцом на тыле стопы.

7: Ас. повязка.

Хирургический инструментарий:

1. Кровоостанавливающий жгут

2. Набор ампутационных ножей.

3. Распатор для сдвигания надкостницы

4. Дуговая или листовая пила и проволочная пила Джигли

5. Костные кусачки Листона или Люэра

6. Рашпиль для сглаживания опила костей

7. Лезвие безопасной бритвы в зажиме Кохера для усечения нервных стволов

8. Костодержатель Олье или Фарабефа

9. Ретрактор для защиты мягких тканей при перепиливании костей и для сдвигания мягких тканей перед отпиливанием

10. Ложечка Фолькмана

Набор инструментов для наложения и снятия швов

Для наложения швов

1. Пинцет хирургический.

2. Иглодержатель.

3. Набор игл.

4. Ножницы.

Для снятия швов

1. Пинцет анатомический.

2. Ножницы остроконечные.

Билет №31

1.Топография сухожильного центра промежности

Область промежности, формирующая нижнюю стенку полости таза, имеет форму ромба и ограничена спереди лобковым симфизом, спереди и латерально – нижней ветвью лобковой и ветвью седалищной костей, латерально – седалищными буграми, латерально и сзади – крестцово – бугорными связками, сзади копчиком. Линией, соединяющей седалищные бугры, промежность разделена на мочеполовую и заднепроходную области. На середину линии, соединяющей седалищные бугры, обычно проецируется сухожильный центр промежности.

В узком смысле под промежностью понимают область, расположенную между наружными половыми органами спереди и задним проходом сзади. Эта область соответствует сухожильному центру промежности. У женщин эта область простирается от заднего края половой щели до переднего края заднего прохода. У мужчин эта область простирается от заднего края мошонки до переднего края заднего прохода. В передне-заднем направлении на коже промежности проходит темная полоска, называемая - швом промежности. У мужчин шов промежности продолжается в шов мошонки.

2.Топографическая анатомия общей сонной артерии справа и слева

Общая сонная артерия является главным магистральным сосудом, расположенным на шее и снабжающим кровью как поверхностные ткани лица и черепа, так и осуществляющим кровоснабжение головного мозга.

Общая сонная артерия вместе с блуждающим нервом и внутренней яремной веной в нижней половине шеи проецируется в грудино-ключично-сосцевидной области. Несколько ниже уровня верхнего края щитовидного хряща артерия выходит из-под переднего края мышцы и делится на внутреннюю и наружную сонную артерии. Бифуркация артерии находится, как правило, на уровне вырезки щитовидного хряща и проецируется, равно как и начинающиеся здесь внутренняя и наружная артерии, в сонном треугольнике шеи. В пределах этого треугольника наиболее доступна для обнажения как общая сонная артерия, так и обе ее ветви.

Классическая проекционная линия общей сонной артерии проводится через точки, верхняя из которых расположена на середине расстояния между углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного отростка, нижняя - слева соответствует грудино-ключичному суставу, справа находится на 0.5 см кнаружи от грудино-ключичного сустава. Различия в положении нижней точки проекционной линии объясняются тем, что правая общая сонная артерия отходит от плечеголовного ствола, а левая - непосредственно от аорты.

При положении головы максимально в противоположную сторону и кверху:

Левая общая сонная артерия проецируется от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти к середине расстояния между ножками кивательной мышцы.

Правая общая сонная артерия проецируется от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти к грудино-ключичному сочленению.

3.Поперечно-пяточная костнопластическая ампутация голени по Пирогову, хирургические инструменты, этапы операции

Операция показана при размозжении стопы и разрушении голеностопного сустава без повреждения ахиллова сухожилия и пяточной кости.

Алгоритм костнопластической ампутации голени по Н.И.Пирогову.

1: После обработки операционного поля 1% хлоргексидином.

2: Под внутрикостной анестезией.

3: Выкраиваем передний лоскут по проекции голеностопного сустава. Отступя дистально2-3 см.

4: Задний лоскут по предпяточной области. Вычленение из голеностопного сустава.

5: Перепиливание пяточной кости на уровне средней трети. Удаление стопы и её утилизация в топке.

6: Снятие жгута, гемостаз. Экономный опил суставной поверхности большеберцовой кости Подшивание пяточной кости к большеберцовой. Возможен металлоостиосинтез.

7: Швы на кожу. Вставать на культю сразу.

Преимущества операции: формирование хорошей культи с опорой на пяточный бугор без заметного укорочения длины конечности, т.е отсутствие необходимости протезирования.

Недостаток операции: возможность некротизации пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов.

Хирургический инструментарий:

1. Кровоостанавливающий жгут

2. Набор ампутационных ножей.

3. Распатор для сдвигания надкостницы

4. Дуговая или листовая пила и проволочная пила Джигли

5. Костные кусачки Листона или Люэра

6. Рашпиль для сглаживания опила костей

7. Лезвие безопасной бритвы в зажиме Кохера для усечения нервных стволов

8. Костодержатель Олье или Фарабефа

9. Ретрактор для защиты мягких тканей при перепиливании костей и для сдвигания мягких тканей перед отпиливанием

10. Ложечка Фолькмана

Набор инструментов для наложения и снятия швов

Для наложения швов

1. Пинцет хирургический.

2. Иглодержатель.

3. Набор игл.

4. Ножницы.

Для снятия швов

1. Пинцет анатомический.

2. Ножницы остроконечные.

Билеты №32

1.Топография легких, сегментарное строение

Легкие - парные органы, занимающие большую часть грудной полости. Они отделены друг от друга средостением. Различают верхушку и три поверхности: наружную (реберную), прилежащую к ребрам и межреберным промежуткам; нижнюю (диафрагмальную), прилежащую к диафрагме; внутреннюю (средостенную), прилежащую к органам средостения.

В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), а в правом - три доли (верхняя, средняя и нижняя). Косая щель в левом легком отделяет верхнюю долю, а в правом - верхнюю и среднюю долю от нижней. Дополнительная горизонтальная щель в правом легком - отделяет среднюю долю от верхней. Скелетотопия легких. Передние и задние границы легких почти совпадают с границами плевры. Передняя граница левого легкого, из-за сердечной вырезки, начиная от хряща IV ребра, отклоняется к левой среднеключичной линии. Нижние границы легких соответствуют справа по грудинной, слева по окологрудинной линиям хрящу VI ребра, по среднеключичной линии - верхнему краю VII ребра, по передней подмышечной линии - нижнему краю VII ребра, по средней подмышечной линии -VIII ребру, по лопаточной линии - X ребру, по околопозвоночной линии - XI ребру. При вдохе граница легкого опускается.

Сегменты легкого Сегменты - участки легочной ткани, вентилируемые сегментарным бронхом и отделенные от соседних сегментов соединительной тканью. Каждое легкое состоит из 10 сегментов.

Правое легкое: верхняя доля - верхушечный, задний, передний сегменты средняя доля - латеральный, медиальный сегменты нижняя доля - верхушечный, медиальный базальный, передний базальный, латеральный базальный, задний базальный сегменты. Левое легкое: верхняя доля - два верхушечно-задних, передний, верхний язычковый, нижний язычковый; нижняя доля - верхушечный, медиально-базальный, передний базальный, латеральный базальный, задний базальный сегменты. На внутренней поверхности легкого расположены ворота. Корень правого легкого: вверху - главный бронх; ниже и кпереди - легочная артерия; еще ниже - легочная вена. Корень левого легкого: вверху - легочная артерия; ниже и кзади - главный бронх. Легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии. Проекция ворот на переднюю грудную стенку соответствует V-VIII грудным позвонкам сзади и II-IV ребрам спереди.

2.Топографическая анатомия бартолиниевой железы

Бартолиниева железа, находящиеся в в задней трети больших половых губ Протоки этих желез открываются рядом со влагалищем. Нормальное функционирование этих желез поддерживает нормальное состояние слизистых половых губ.

Бартолиниевы железы впервые были описаны голландским ученым Caspar Bartholin в 1677 году. Они представляют собой две  круглые железы размером в пол сантиметра, расположенные в нижней трети  малых половых губ. Каждая железа вырабатывает увлажняющую смазку, которая по выводному протоку железы выделяется наружу.

Причины болезни:

Если проток закрывается, то образующаяся жидкость не выделяется, а скапливается в просвете железы или протока и формируется киста бартолиниевой железы. Если по причине проникновения инфекции в железу или кисту возникает воспаление – формируется ее абсцесс. . Размер кисты может быть от 1 до 5-7 см. Она ощущается как туго-эластичный шарик в тоще малой половой губы и может мешать при половой жизни. При абсцессе присоединяются боль, покраснение, температура и недомогание в указанной области.

3.Вагосимпатическая блокада по Вишневскому, хирургические инструменты, этапы

Новокаиновая блокада одновременно шейного отдела симпатического ствола и блуждающего нерва называется вагосимпатической блокадой. Её предложил А.А. Вишневский с целью прерывания нервных импульсов при плевропульмональном шоке вследствие травматических повреждений и ранений органов грудной полости.

Для выполнения вагосимпатической блокады по Вишневскому нужно знать топографо-анатомические отношения симпатического ствола и блуждающего нерва. Выше подъязычной кости эти образования располагаются в одном клетчаточном пространстве, что и объясняет возможность их одновременного блокирования при введении сюда новокаина. Ниже их разделяет париетальный листок 4-й фасции (vagina carotica).

Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную месту проведениявагосимпатической блокады по Вишневскому.

Точку вкола иглы находят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше ее перекреста с наружной ярёмной веной. Если контуры наружной ярёмной вены не видны, то проекционную точку вкола игла определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща.

После обработки и анестезии кожи грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвонков. Длинной иглой, насаженной на шприц с новокаином, прокалывают кожу над указательным пальцем, фиксирующим ткани шеи, и медленно проводят иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности тел шейных позвонков. Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см (чтобы не попасть в предпоз-воночное пространство) и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина. После снятия шприца из иглы не должна появляться жидкость.

Об успешности вагосимпатической блокады по Вишневскому судят по появлению у пострадавшего синдрома Бернара — Горнера: сочетания миоза, западения глазного яблока (энофтальм), сужения глазной щели, а также гиперемии половины лица на стороне блокады.

Билет№33

1. 1. Запирательный канал, топография, содержимое

Запирательный канал. Представляет собой отверстие, расположенное в верхненаружной части запирательной мембраны. Ограничен наружной и внутренней запирательными мышцами и нижней поверхностью горизонтальной ветви лобковой кости. Запирательный канал идет в косом направлении, соответствуя паховому. Длина его 2 см. Он соединяет полость малого таза с фасциальным ложем группы приводящих мышц бедра. Наружное отверстие канала открывается позади m. pectineus. Через канал проходит сверху n. obturatorius (из поясничного сплетения), ниже — a. obturatoria (из внутренней подвздошной артерии) и внизу — v. obturatoria. При запирательных грыжах в канале находится грыжевой мешок.

2.Топографическая анатомия ободочной кишки, сфинктеры ободочной кишки

Восходящая ободочная кишка - правая боковая область живота, продолжение слепой кишки до правого подреберья, где она переходит в правый изгиб - переход восходящей ободочной в поперечно-ободочную. Восходящая ободочная кишка располагается мезоперитонеально. Правый изгиб соприкасается с нижней поверхностью правой доли печени, дном желчного пузыря, располагается интраперитонеально или мезоперитонеально.

Поперечная ободочная кишка располагается интраперитонеально, начинается в правом подреберье, переходит в собственно надчревную и пупочную области, а затем достигает левого подреберья, где переходит в левый изгиб. Левый изгиб ободочной кишки располагается внутрибрюшинно.

Поперечно - ободочная кишка граничит вверху с печенью, желчным пузырем, большой кривизной желудка и селезенкой, снизу - с петлями тонкой кишки, спереди - с передней брюшной стенкой, сзади - с двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой и левой почкой, которые отделены от нее брыжейкой и париетальной брюшиной.

Нисходящая ободочная кишка - левая боковая область живота. Отделена от передней брюшной стенки петлями тонкой кишки и большим сальником, позади нее находятся мышцы задней брюшной стенки, располагается мезоперитонеально.

Сигмовидная ободочная кишка - левая подвздошная и лобковая область, располагается интраперитонеально, обладает значительной подвижностью. Линия прикрепления корня брыжейки к задней брюшной стенке имеет два участка - первый направлен слева направо, второй - вниз. Ободочная кишка снабжается кровью из двух сосудистых магистралей - верхней и нижней брыжеечной артерии. Кровоснабжение илеоцекального отдела осуществляется подвздошно-ободочной артерией.

3.Внутритазовая блокада по Школьникова-Селиванову, инструменты, этапы

Внутритазовую блокаду в травматологии и ортопедии выполняют при переломах таза. Данная процедура является частью консервативной терапии при асептическом некрозе головки бедра, входит в программу предоперационной подготовки при лечении гнойных заболеваний тазобедренного сустава, применяется с качестве диагностического мероприятия в ходе дифференциальной диагностики артрогенных и мышечных контрактур.

Внутритазовую блокаду (по Школьникову — Селиванову) выполняют при переломах костей таза. Положение больного — на спине. В точке на 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости иглу длиной 15—16 см проводят спереди назад и кнаружи по направлению к внутренней поверхности крыла подвздошной кости. После прикосновения к кости иглу немного вытягивают и продвигают на глубину 12—14 см вдоль внутренней поверхности подвздошной кости (рис. 4). При односторонней блокаде вводят 400—450 мл 0,25% раствора новокаина, при двусторонней — по 250—300 мл с каждой стороны.

Экзаменационный билет №34.

1. Сосуды и нервы мочеполового треугольника женской промежности

Кровоснабжение промежности осуществляется за счет ветвей внутренней (глубокой) половой артерии, которая из полости таза выходит через большое седалищное отверстие, огибает седалищную ость, а затем через малое седалищное отверстие входит в седалищно-прямокишечную ямку. Здесь артерия отдает несколько крупных ветвей: нижнюю прямокишечную артерию, промежностную артерию и дорсальную артерию полового члена или клитора. Венозная кровь оттекает по одноименным венам во внутреннюю подвздошную вену. Лимфатические сосуды впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы.

Иннервация промежности осуществляется по ветвям полового нерва: по нервным волокнам нижних прямокишечных нервов, промежностных нервов, а также заднепроходно-копчиковых нервов - ветвей копчикового нерва.

2. Топографическая анатомия ободочной кишки, сфинктеры ободочной кишки

Восходящая ободочная кишка лежит в правой боковой области живота, несколько ближе к срединной линии, чем нисходящая ободочная. Позади находятся мышцы задней брюшной стенки и нижняя часть правой почки, отделенные от кишки клетчаткой и фасциями. Спереди и с боков кишка соприкасается с переднебоковой брюшной стенкой или частично прикрыта большим сальником и петлями тонкого кишечника. Правая (печеночная) кривизна лежит в правом подреберье. Спереди и сверху ее покрывает правая доля печени, кнутри соприкасается с дном желчного пузыря.

Поперечноободочная кишка, начавшись в правом подреберье, переходит в собственную надчревную и пупочную области и затем достигает левого подреберья. Левая кривизна выше правой. Поперечноободочная кишка граничит сверху с печенью, желчным пузырем, большой кривизной желудка и селезенкой, внизу – с петлями тонкой кишки, спереди – с большим сальником и с передней брюшной стенкой, сзади – с ДПК и ПЖ, которые отделены от поперечноободочной кишки ее брыжейкой и париетальной брюшиной. Левая (селезеночная) кривизна располагается в левом подреберье, вверху она подходит к нижнему полюсу селезенки, а сзади частично примыкает к левой почке, будучи отделена от нее брюшиной и забрюшинными тканями.

Нисходящая ободочная кишка лежит в левой боковой области живота, причем несколько дальше от срединной линии, чем восходящая ободочная. Она располагается впереди мышц задней брюшной стенки и наружного края левой почки. Спереди прикрыта обычно петлями тонкой кишки.

Кровоснабжение: a.colica dextra – верхнюю часть восходящей ободочной, печеночную кривизну и начальный отдел поперечноободочной. A.ileocolica – нижнюю часть восходящей ободочной. A.colica media – большую часть поперечноободочной кишки. Это были ветви верхней брыжеечной артерии. От нижней брыжеечной артерии отходит a.colica sinistra, которая кровоснабжает часть поперечноободочной, селезеночную кривизну и нисходящую ободочную.

Венозный отток в воротную вену. Иннервация – верхнее и нижнее брыжеечное сплетение.

Сфинктер Кеннона-Бёма (синонимы: правый сфинктер поперечной ободочной кишки, правый сфинктер Кеннона) — утолщение циркулярных гладких мышц мышечной оболочки ободочной кишки в области её правого изгиба.

Сфинктер Херста. Средний сфинктер поперечной ободочной кишки (синонимы: средний сфинктер поперечной ободочной кишки, поперечноободочный сфинктер, средний сфинктер Кеннона) — утолщение циркулярных мышц в середине кишки.

Сфинктер Кеннона (синонимы: левый сфинктер поперечной ободочной кишки, левый сфинктер Кеннона) — утолщение циркулярных гладких мышц мышечной оболочки поперечной ободочной кишки в области её левого изгиба. Существование этого сфинктера у человека не общепризнанно.

2. Вскрытие подапоневроточеской флегмоны кисти, инструменты, этапы

Вскрывается подапоневротическая флегмона линейными разрезами так, чтобы не повредить сгибатели.

Экзаменационный билет №35

1. Надгрушевидное отверстие ягодичной области, топография, содержимое

Средняя ягодичная и грушевидная мышцы прикрепляются к большому вертелу, внутренняя запирательная с близнечными – к вертельной ямке, а квадратная мышца – к бедренной кости. Между нижним (задним) краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной мышцы образуется отверстие – надгрушевидное. Через это отверстие из таза выходят a.glutea superior с сопровождающими ее венами и одноименным нервом. Нерв располагается несколько латерально и книзу от артерии.

3. Топографическая анатомия сигмовидной кишки, кровоснабжение, хирургический доступ

Сигмовидная кишка проецируется в левой подвздошно-паховой и в надлобковой областях. Начальный отдел располагается в левой подвздошной ямке, конечный – в малом тазу. В подвздошной ямке позади кишки, брюшины и забрюшинной клетчатки располагается m.ileopsoas, а на уровне пограничной линии – общие подвздошные сосуды: спереди сигмовидная кишка покрыта петлями тонкой кишки, если пуста, и прилегает к передней брюшной стенке, если растянута. Брыжейка сигмовидной кишки имеет линию прикрепления, начинающуюся на подвздошном гребне и оканчивающуюся в тазу на границе между II и III крестцовым позвонком. Эта линия образует два колена, угол между которыми приближается к прямому, вершина его отвечает пограничной линии и подвздошным сосудам. Здесь же париетальная брюшина образует складку над проходящим мочеточником, а между этой складкой и брыжейкой сигмовидной кишки имеется щелевидный карман – recessus intersigmoideus, где иногда образуются грыжи. Названный recessus является местом, где позади брюшины легче всего отыскивается левый мочеточник.

Кровоснабжение: ветви нижней брыжеечной артерии - aa.sigmoidae. Венозный отток в систему воротной вены.

Хирургический доступ: косая переменная лапаротомия (доступ Мак-Барни-Волковича-Дьяконова)

5. Пункция Дугласова пространства, инструменты, этапы

Стерилизуется обычный для влагалищных манипуляций инструментарий (зеркала, пулевые щипцы, маточный пинцет и шприц с длинной иглой); после соответствующей дезинфекции наружных половых органов и влагалища (смазывание иодн. настойкой) последнее раскрывается зеркалами, задняя губа захватывается пулевыми щипцами и резко отводится в сторону симфиза. Задний свод смазывается йодной настойкой, и, отступя на 1—2 см от влагалищной части, делают вкол иглой—по средней линии. Поршнем набирается содержимое Д. п. Отверстие по извлечении иглы смазывается иодом.