1.Сальниковая сумка, топография, стенки. Варианты распространения содержимого желудка при перфоративной язве его задней стенки

• Сальниковая сумка {bursa omentalis)-щелевидную по­лость, расп позади желудка и сооб­щающуюся с подпеченочной сумкой через сальниковое отверстие {foramen epiploicum), которое офаничено:

• спереди печёночно-дуоденальной связкой {lig. hepatoduodenal), в которой проходят:

• общий жёлчный проток {ductus chole-dochus),

• воротная вена (v. portae),

• собственная печёночная артерия {a. hepa­tica propria);

• сзади печёночно-почечной связкой (lig. hepa-torenale) и проходящей вблизи неё нижней полой веной;

• снизу дуоденально-почечной связкой (lig. duo-denorenale, BNA);

• сверху хвостатой долей печени. Сальниковая сумка состоит из преддве­рия (vestibulum bursae omentalis) и желудоч­но-поджелудочного мешка (saccus gastropan-creaticus).

Проникнуть через сальниковое отверстие без разрушения связок и проходящих в них обра­зований можно только пальцем или тонким инструментом, при этом мы попадаем в пред­дверие сальниковой сумки (vestibulum bursae omentalis), которое ограничено:

• спереди малым сальником (omentum minus);

• сзади пристеночной брюшиной, лежащей на аорте и нижней полой вене;

• сверху верхним заворотом сальниковой сум­ки (recessus superior omentalis);

• снизу желудочно-поджелудочными складка­ми и одноимённым отверстием (foramen et р Исае gastropancreaticae);

• слева брюшной частью пищевода;

• справа сальниковым отверстием (foramen epiploicum), через которое сальниковая сум­ка сообщается с подпеченочной сумкой и через неё с остальной брюшной полостью. Если из преддверия сальниковой сумки че­рез желудочно-поджелудочное отверстие спу­ститься вниз, то мы попадаем в желудочно-nopM£Jiffl04HbmMemoK(saccusgastropancreaticus), ограниченный:

• спереди задней стенкой желудка (paries posterior ventriculi) и желудочно-ободочной связкой (lig. gastrocolicum);

• снизу нижним заворотом сальниковой сум­ки (recessus inferior omentalis), расположен­ным между желудочно-ободочной связкой (lig. gastrocolicum), поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой (colon transversus et mesocolon);

• сзади пристеночной брюшиной, покрываю­щей поджелудочную железу, аорту и ниж­нюю полую вену;

• сверху желудочно-поджелудочными складка­ми и одноименным отверстием (foramen et plicae gastropancreaticae);

• слева селезёночным заворотом (recessus lienalis), ограниченным воротами селезёнки и двумя подходящими к ней связками — желудочно-селезёночной и почечно-селе-зёночной (ligg. gastrolienal et lienorenale).

Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum.

Задней стенкой сальниковой сумки — париетальный листок брюшины, покрывающий поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену, левую почку, левый надпочечник и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости.  Верхней стенкой сальниковой сумки — хвостатая доля печени и частично диафрагма.  Нижней стенкой сальниковой сумки — брыжейка поперечной ободочной кишки.  Левой стенкой сальниковой сумки — селезенка и ее связки: ligg. gastrosplenicum et phrenicosplenicum.  Правой стенки сальниковой сумки нет: справа полость сальниковой сумки распространяется сначала в преддверие сальниковой сумки, а затем в сальниковое отверстие.

На задней стенке сальниковой сумки выделяют две складки брюшины: гастропанкреатическую, plica gastropancreatica, и печеночно-панкреатическую, plica hepatopancreatica (иногда их называют связками). Под первой, располагающейся слева и связывающей малую кривизну желуцка и верхний край поджелудочной железы, проходят a. gastrica sinistra и v. gastrica sinistra

Печеночно-панкреатическая складка лежит правее, идет от поджелудочной железы к пилорическому отделу желудка и далее к печени. Под ней располагаются лимфатические узлы, а в верхнем отделе может проходить a. hepatica communis. Между обеими складками имеется отверстие, через которое осуществляется вход в верхнее углубление сальниковой сумки, recessus superior, расположенное позади хвостатой доли печени и достигающее пищевода и диафрагмы. Позади желудочно-ободочной связки располагается нижнее углубление, recessus inferior, слева переходящее в селезеночное углубление, recessus splenicus.

В сальниковую сумку попадает содержимое желудка при прободении язвы, находящейся на его задней стенке, с последующим развитием ограниченного перитонита. К перитониту могут приводить гнойно-некротические панкреатиты. Гнойный экссудат из сальниковой сумки может попадать в подпеченочное углубление, если сальниковое отверстие не закрыто спайками.

Перфорация язвы задней стенки жел-ка: содержимое изливается в сальников.сумку; острая боль в верхней части живота не такая резкая, как при попадании содержимого в свободную брюшную полость В сальниковой сумке формируется абсцесс; Когда содержимое из сумки вытекает ч\з сальниковое отверстие в свободную брюшную полость => диффузный перитонит. Если у больного с признаками перфорации язвы во время операции ее не находят, хирург должен вскрыть желудочно-ободочную связку, осмотреть задн стенку жел-ка и сальник. Сумку.