Лечение посттравматических деформаций

Наиболее часто в качестве посттравматических деформаций выступают переломы пяточной кости со снижением высоты и дистальных метаэпифизов костей голени. Вследствие деформации стопы и голеностопного сустава становится невозможной вертикальная поза, либо затрудняется шаговое движение.

Эффективность консервативного лечения посттравматических деформаций невысока. Компенсаторные возможности пациентов с травматической деформацией стопы и параличом существенно ниже, чем у пострадавших только с травмой стопы. Умеренно выраженные деформации могут быть компенсированы ортезами или специальной обувью, определение тактики дальнейшего лечения необходимо проводить совместно с врачом-протезистом.

Показанием к операции является наличие посттравматической деформации стопы, препятствующей двигательной реабилитации и (или) самообслуживанию, не компенсируемой протезно-ортопедическими средствами.

Условные показания к операции имеются в том случае, если компенсация деформации протезно-ортопедическими средствами возможна, однако ограничивает возможности дальнейшего обучения ходьбе; если ношение ортопедической обуви затруднено или невозможно в силу тех или иных причин.

Оперативное лечение не показано, если пациент не имеет мотивации к улучшению двигательных возможностей.

Устранение деформации пяточной кости возможно различными способами: одномоментно, с использованием аутокостного трансплантата; а также методом этапной дистракции в аппарате Илизарова.

При первом способе резецируются суставные поверхности подтаранного сустава, в полость последнего укладывается аутокостный трансплантат, стопа и голень фиксируется в аппарате Илизарова.

Иммобилизация стопы и голени гипсовой лонгетой после аутокостной пластики сопровождается замедленной консолидацией, что обусловлено отсутствием межфрагментарной компрессии вследствие плегии мышц голеней. Кроме того, в этом случае не обеспечивается надежная фиксация фрагментов, невозможно контролировать состояние кожных покровов в зоне анестезии.

Второй способ заключается в корригирующей остеотомии пяточной кости и частичной резекции задних отделов подтаранного сустава с последующей клиновидной дистракцией в аппарате Илизарова. Дистракция начинается с 5 дня, в темпе 1–2 мм в сутки продолжается до 3–4 недель, после чего аппарат переводится в режим фиксации на 12–14 недель. Дистракционный метод лечения дает более управляемые результаты, однако требует строгих показаний, бо;´льшей дисциплинированности от пациента. Сроки лечения несколько выше, чем после аутокостной одномоментной пластики.

Опорность нижних конечностей при застарелых повреждениях дистального метаэпифиза костей голени восстанавливается путем артродезирования голеностопного сустава в функционально выгодном положении, в том числе после корригирующей остеотомии. Фиксация голени и стопы осуществляется аппаратом Илизарова, либо гипсовой лонгетой.

Артродезирование голеностопного сустава восстанавливает вертикальную позу, однако прогноз на восстановление ходьбы, особенно при двухсторонних поражениях, сомнителен. Локомоторные возможности пациентов с переломами пяточной кости восстанавливаются достаточно успешно.

Паралитическая разболтанная стопа

Под понятием «разболтанная стопа» может выступать избыточная подвижность (гипермобильность) суставов стопы и (или) голеностопного сустава. Гипермобильность суставов стопы наиболее часто сопутствует паралитическим или посттравматическим контрактурам смежных суставов, в том числе и голеностопного. Избыточная подвижность в голеностопном суставе имеет те же причины, что и гипермобильность суставов стопы, но требует отдельного рассмотрения.

Гипермобильность суставов стопы

Развитию гипермобильности суставов стопы и голеностопного сустава способствует слабость мышц и травматизация связочного аппарата при нерациональной ЛФК и повседневной нагрузке.

Гипермобильность суставов стопы уменьшает устойчивость в вертикальном положении, а также затрудняет ходьбу: отвисание стопы требует высокого подъема ноги, что невозможно при параличе сгибателей бедра. Кроме того, подворачивание стопы создает травмоопасную ситуацию.

Необходимо отметить, что в ряде случаев пациентки отказывались от ношения ортопедической обуви по косметическим соображениям. Безусловно, что только отказ от ношения обуви не является достаточным основанием для оперативной коррекции стоп. Однако нередко не только внешний вид, но и функциональные качества ортопедической обуви таковы, что отказ от ее использования представляется обоснованным. Кроме того, в невозможности пользоваться обычной обувью также усматривается ограничение жизнедеятельности, которое необходимо и возможно исправить.

В настоящее время не существует эффективных неинвазивных методов лечения гипермобильности, возможна только фиксация пораженных суставов тутором или специальной обувью.

Показанием к артродезированию суставов стопы является избыточная подвижность в них, снижающая устойчивость в вертикальном положении и создающая травмоопасную ситуацию при ходьбе, если невозможно, по тем или иным причинам, ортезировать пораженный сегмент.

Условные показания имеются в том случае, если имеется минимальная функция мышц голеней и использование ортеза негативно отразится на функции этих мышц.

Оперативное лечение не показано, если пациент не имеет мотивации к улучшению двигательных возможностей.

Артродезирование суставов стопы противопоказано, если имеется анкилоз голеностопного сустава.

В качестве альтернативы оперативным методам лечения применяется тутор на стопу и голень из полиэстера, упруго-эластического материала, устойчивого к циклической нагрузке, с фиксацией голеностопного сустава в положении легкого эквинуса, 5°. Подобная конструкция эффективно предотвращает подворачивание и отвисание стоп, а также прогрессирование эквинусной деформации. В то же время обеспечивает пассивное «замыкание» коленного сустава: при постановке на ноги опора на передний отдел стопы способствует вращению стопы и голени кзади, рекурвируя коленный сустав, чем обеспечивается увеличение подкосоустойчивости последнего.

Поскольку существуют достаточно эффективные способы ортезирования, оперативное лечение гипермобильности применяется в комплексе при коррекции паралитических и посттравматических деформаций, либо в тех случаях, когда пациент не может использовать ортопедическую обувь.

Возможны различные варианты оперативного лечения, артродез подтаранного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов в различных сочетаниях, с последующей фиксацией гипсовой шиной либо в аппарате Илизарова.

Артродез суставов стопы выполняется, по показаниям, в сочетании с сухожильно-мышечной пластикой. Для замыкания суставов используются корончатые фрезы, которыми формируется цилиндрический паз в проекции соответствующего сустава, полученные костные фрагменты укладываются в паз с разворотом на 90°, перекрывая суставную щель.

Локомоторные показатели оперированных и неоперированных пациентов с гипермобильностью суставов стопы практически идентичны. Однако оперированные пациенты освобождаются от необходимости постоянно использовать ортезы и специальную обувь для ходьбы.

Прогноз на восстановление ходьбы при гипермобильности суставов стопы благоприятный.

Гипермобильность голеностопного сустава

Избыточная подвижность в голеностопном суставе возникает вследствие слабости мышц голени, на фоне чрезмерной нагрузки или травмы связочного аппарата. В комплексе ЛФК достаточно часто встречается использование интенсивных круговых движений в голеностопном суставе, что может быть одной из основных причин гипермобильности.

Гипермобильность голеностопного сустава снижает устойчивость в вертикальном положении и затрудняет ходьбу в бо;´льшей степени, чем гипермобильность суставов стопы: отвисание стопы требует высокого выноса бедра, что невозможно при глубоком парезе или параличе.

В лечении гипермобильности голеностопного сустава применяются различные методы, ни один из которых не оправдывает ожиданий, в то же время ортезирование достаточно эффективно решает эту проблему.

Представляется перспективным использование методики «спирт-артродез» голеностопного сустава в аппарате Илизарова, которую мы применяли среди пациентов с паралитическими контрактурами. Однако методика «спирт-артродеза», как частный случай склерозирующей терапии, может приводить к формированию как фиброзного, так и костного анкилоза, что противопоказано при параплегии.

Для ограничения, по крайней мере, отвисания стопы, используется задний артрориз голеностопного сустава. В отдаленном периоде отмечаются переломы, частичный или полный лизис трансплантатов. Однако коррекция избыточного подошвенного сгибания стопы нередко сохраняется, видимо, вследствие рубцово-спаечных процессов в зоне вмешательства.

В целом, при рациональном ортезировании, прогноз на восстановление вертикальной позы и ходьбы у пациентов с гипермобильностью голеностопного сустава также благоприятен.