Дополнительные методы исследования

Данные клинического обследования дополняются лабораторными, рентгенологическими и электромиографическими сведениями.

Рентгенологическое исследование проводится в стандартных проекциях и дополняется, по показаниям, плантографией и пангулометрией. Необходимо отмечать степень остеопороза, что влияет на выбор метода лечения.

МРТ-визуализация позволяет уточнить состояние спинного мозга и реабилитационный прогноз, а также составить план нейрохирургического вмешательства. МРТ-заключение всегда субъективно, так как отражает мнение конкретного исследователя.

Метод объективен, в той степени, в которой вообще может быть объективен инструмент в руках субъекта, осуществляющего лучевую диагностику.

Оценивать данные МРТ необходимо с поправкой на отсутствие четких параллелей между морфологическим и функциональным состоянием спинного мозга. Нередко анатомически сохранный спинной мозг демонстрирует полное биоэлектрическое молчание, в других случаях грубая деформация позвоночного канала и значительная компрессия сочетаются с практически нормальной функцией центральной нервной системы. Нередко МРТ-срезы оцениваются неверно, что приводит к гипердиагностике полного анатомического поражения. Возможно, качество диагностики будет выше после повсеместного внедрения МРТ-установок с трехмерной реконструкцией изображения.

ЭМГ-исследование дополняет неврологический осмотр, позволяет верифицировать степень неврологического дефицита. Однако произвольная биоэлектрическая активность не фиксируется, если пациент не обучен тому или иному движению. Нисходящие влияния оцениваются по величине и изменению амплитуды Н-рефлекса под влиянием неврологического приема Ендрассика (В. И. Беляев, 2001). По Пилявскому (1988), как уменьшение, так и увеличение Н-рефлекса во время приема Ендрассика, свидетельствует о сохранных эфферентных путях. Оценивать амплитуду М- и Н-ответов необходимо с поправкой на то, что эти величины во многом обусловлены методикой исследования.

Для уточнения состояния нервно-мышечного аппарата применяется электродиагностика: сократимость мышц исследуется при накожной стимуляции прямоугольными однополярными импульсами длительностью 100 мс и частотой 1 Гц. Уточнить состояние нервно-мышечного аппарата и реабилитационный прогноз позволяет исследование полисинаптических двигательных ответов на электрический сигнал (Л. Д. Потехин, 1989).

Общий план лечения

Спинальная травма нарушает функционирование многих органов и систем, вследствие чего потребность инвалидов с поражением спинного мозга в медицинской реабилитации достигает 100% (М. М. Косичкин с соавт., 1999).

Вначале, при необходимости, проводятся нейрохирургические вмешательства, направленные на создание условий для течения реституционно-регенеративных процессов. Вторым этапом осуществляется восстановление или коррекция мочеиспускания и дефекации. Затем восстанавливается СДФ. Завершает комплекс реабилитационных мероприятий социально-бытовая и профессиональная реабилитация, успех которой определяется достигнутым в ходе медицинской реабилитации уровнем компенсации нарушенных функций (Л. В. Сытин, 1991).

К сожалению, в настоящее время для пациентов с ТБСМ характерен не только тяжелый неврологический дефицит, но и обилие сопутствующей патологии: до 48% больных имеют компрессию спинного мозга, не устраненную в ходе предшествующего лечения; от 35% до 63% — пролежни различной локализации; 70% пациентов имеют сопутствующую ортопедическую патологию; в 10–11% случаев — урологические осложнения, препятствующие двигательной реабилитации. План комплексной медицинской реабилитации составляется по результатам обследования для максимального восстановления или замещения утраченных функций с учетом индивидуальных особенностей пациентов. В общем виде алгоритм лечебно-диагностических мероприятий может быть представлен следующим образом:

1. диагностика и устранение угрожающих жизни состояний;

2. профилактика поздних осложнений;

3. выявление и коррекция препятствующих реабилитации факторов;

4. восстановление либо замещение утраченных висцеральных и статико-динамических функций.

5. заключительный этап комплексной реабилитации (акцент на социально-профессиональную сферу).

План лечения конкретизируется в зависимости от периода заболевания. Вопросы устранения угрожающих жизни состояний и профилактики поздних осложнений неразделимы с первых часов позвоночно-спинномозговой травмы.

В остром периоде заболевания на первом плане противошоковые мероприятия, профилактика дыхательных нарушений. Нестабильное артериальное давление и ортостатические нарушения тем тяжелее, чем выше уровень поражения и больше зона денервации.

В раннем периоде, по мере стабилизации общего состояния, все большего внимания требуют проблемы профилактики поздних осложнений; профилактические и лечебные мероприятия направлены на основные причины смерти спинальных больных — пролежневый и урологический сепсис. Необходимо своевременное и адекватное дренирование мочевого пузыря, тщательный общий уход и повороты в постели каждые два часа.

Повороты в постели являются частью ортопедического режима, который включает в себя активную и пассивную гимнастику. Активные упражнения имеют приоритет над пассивными, даже в остром периоде травмы: чем раньше начаты активные движения, тем выше уровень компенсации СДФ в дальнейшем. Излишне энергичная пассивная гимнастика приводит к гипермобильности суставов, оссификации, паралитическим вывихам, лишая пациента перспектив на двигательное восстановление.

В целом, профилактические мероприятия проводятся с первого дня заболевания и до полного восстановления утраченных функций, если же неврологический дефицит не регрессирует — пожизненно, по трем основным направлениям: урология, пролежни, ортопедическая патология конечностей. Также необходимо исключить развитие вторичного кифоза, наступающего вследствие нагрузки, не адекватной остаточной прочности позвоночного столба.

В случае, если профилактические мероприятия проведены в полном объеме в остром и раннем периодах заболевания, к началу промежуточного периода создаются все предпосылки для проведения двигательной реабилитации.