6. Главные клинические проявления и диагностика

В клинической практике целесообразно выделять несколько типов кровоточивости:

1. Гематомный тип  определяются болезненные обширные кровоизлияния в подкожную клетчатку, под апоневрозы, в серозные оболочки, в мышцы и суставы обычно после травм с развитием деформирующих артрозов, контрактур, патологических переломов. Наблюдаются длительные, профузные посттравматические и послеоперационные кровотечения, реже - спонтанные. Выражен поздний характер кровотечений, спустя несколько часов после травмы. Гематомный тип характерен для гемофилии А и В (дефицит факторов VIII и IX).

2. Петехиально-пятнистый (синячковый), или микроциркуляторный, тип характеризуемся петехиями, экхимозами на коже и слизистых оболочках, спонтанными (возникающими преимущественно по ночам несимметричными кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки) или возникающими при малейших травмах кровотечениями: носовыми, десневыми, маточными, почечными. Гематомы образуются редко, опорно-двигательный аппарат не страдает. Послеоперационные кровотечения не отмечаются (кроме тонзиллэктомии). Часты и опасны кровоизлияния в мозг; как правило, им предшествуют петехиальные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки. Микроциркуляторный тип наблюдается при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях, при гипо- и дисфибриногенемиях, дефиците факторов X, V и II.

3. Смешанный (микроциркуляторно-гематомный) тип характеризуется сочетанием двух вышеперечисленных форм и некоторыми особенностями; преобладает микроциркуляторный тип, гематомный тип выражен незначительно (кровоизлияния преимущественно в подкожную клетчатку). Кровоизлияния в суставы редки. Такой тип кровоточивости наблюдается при болезни Виллебранда и синдроме Виллебранда-Юргенса, поскольку дефицит коагулянтной активности плазменных факторов (VIII, IX, VIII + V, VII, XIII) сочетается с дисфункцией тромбоцитов. Из приобретенных форм такой тип кровоточивости может быть обусловлен дефицитом факторов протромбинового комплекса и фактора XIII, ДВС-синдромом, передозировкой антикоагулянтов и тромболитиков, появлением в крови иммунных ингибиторов факторов XIII и IV.

4. Васкулитно-пурпурный тип  обусловлен экссудативно-воспалительными явлениями в микрососудах на фоне иммуноаллергических и инфекционно-токсических нарушений. Наиболее распространенным заболеванием этой группы является геморрагический васкулит (синдром Шенлейна-Геноха). Геморрагический синдром представлен симметрично расположенными, преимущественно на конечностях в области крупных суставов, элементами, четко отграниченными от здоровой кожи, выступающими над ее поверхностью, представленными папулами, волдырями, пузырьками, которые могут сопровождаться некрозом и образованием корочек. Может быть волнообразное течение, "цветение" элементов от багряного до желтого цвета с последующим мелким шелушением кожи. При васкулитно-пурпурном типе возможны абдоминальные кризы с обильными кровотечениями, рвотой, макро- и микрогематурией (чаще), часто трансформирующиеся в ДВС-синдром.

5. Ангиоматозный тип характерен для различных форм телеангиэктазий при ангиомах, артериовенозных шунтах. Наиболее частый тип - синдром Ослера-Рандю.

кровоточивость из-за нарушения в мегакариоцитарно-тромбоцитарной системе:

1. Изменение количественного состава тромбоцитов - тромбоцитопении;

2. Изменение функциональных свойств тромбоцитов - тромбоцитопатии.

Тромбоцитопении:

Наиболее известное и распространенное заболевание этой группы - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП). Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура бывает как наследственной, так и приобретенной, последний вариант встречается чаще. Частота ИТП составляет приблизительно 1/10000, при этом женщины заболевают приблизительно в 2 раза чаще, чем мужчины (в детском возрасте девочки и мальчики заболевают с одинаковой частотой). Приобретенной ИТП чаще болеют женщины в возрасте от 20 до 50 лет. Часто ИТП возникает на фоне таких заболеваний как хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз, бронхиальная астма, системная красная волчанка и других аутоиммунных заболеваний. В этом случае главной причиной снижения числа тромбоцитов в крови является угнетение мегакариоцитарного ростка костного мозга, однако присоединение иммунного механизма усиливает тромбоцитопению. Антитела при ИТП вырабатываются против неизмененных тромбоцитарных антигенов, чаще всего бывают направлены против главных и наиболее иммуногенных белков тромбоцитов - комплекса мембранных гликопротеидов (ГП) IIb-IIIа и ГП Ib. В основе патогенеза заболевания лежит укорочение длительности жизни тромбоцитов. Нормальная продолжительность жизни тромбоцитов достигает 7-10 дней, а при болезни Верльгофа (ИТП) несколько часов. В результате разрушения тромбоцитов (разрушение идет как за счет действия аутоантител, так и за счет разрушения в селезенке) происходит резкая активизация тромбоцитопоэза. Образование тромбоцитов увеличивается в 2-6 раз, увеличивается количество мегакариоцитов, резко ускоряется отщепление тромбоцитов от мегакариоцитов. Все это создает ошибочное впечатление что нарушена отшнуровка тромбоцитов, хотя на самом деле отшнуровка происходит гораздо быстрее.

В отдельную подгруппу выделяют так называемые гаптеновые (гетероиммунные) тромбоцитопении. При этой патологии аутоантитела вырабатываются против измененных или чужеродных антигенных структур на поверхности тромбоцитов, появляющихся, например, в результате воздействия лекарств или вирусов. Среди лекарственных препаратов, способных стимулировать выработку гаптеновых антител и лекарственную тромбоцитопению, выделяют препараты хинидинового ряда и гепарин. Лекарственные тромбоцитопении носят временный характер и обычно исчезают после прекращения приема препаратов. Гетероиммунные тромбоцитопении в результате воздействия вирусов чаще всего встречаются у детей, иногда тромбоцитопения может быть следствием вакцинации. У взрослых известна ассоциация тромбоцитопении с ВИЧ-инфекцией. Предполагается, что вирусы могут изменять антигенную структуру тромбоцитов, как в результате взаимодействия с мембранными белками, так и вследствие неспецифической фиксации на поверхности тромбоцитов. В результате может происходить, выработка антител против измененных тромбоцитарных антигенов и перекрестное взаимодействие собственно противовирусных антител с тромбоцитами.

Тромбоцитопатии:

Тромбоцитопатии - большая группа заболеваний, характеризующаяся качественным нарушением тромбоцитов. При тромбоцитопатиях у тромбоцитов функции агрегации и адгезии снижены или отсутствуют вовсе, поэтому основной признак тромбоцитопатий это повышенная кровоточивость. Тромбоцитопатии встречаются с одинаковой частотой, как у мужчин, так и у женщин, но признаки повышенной кровоточивости у женщин более выражены. Тромбоцитопатии разделяются на две большие группы: врожденные и приобретенные в течение жизни.

Врожденные нарушения тромбоцитов характеризуются наследственным дефицитом специфических белков на поверхности тромбоцитов или белковых гранул, находящихся в полости пластинок, а также нарушением формы и размеров тромбоцитов. К врожденным тромбоцитопатиям относятся: тромбоцитопатия Гланцмана, синдром Бернара-Сулье, аномалия Мея-Хегглина, а также крайне редкие дефекты тромбоцитов такие как аномалия Пирсона-Стоба, эссенциальная атромбия и др. Наиболее опасными проявлениями заболевания являются кровоизлияния в сетчатку глаза, головной мозг и его оболочки.

При приобретенных тромбоцитопатиях так же, как и при врожденных, имеет место дефицит белков, как на поверхности тромбоцитов, так и в самих пластинках, но причиной этого является воздействие извне. Клинические проявления те же, что у врожденных тромбоцитопатий.

Причины возникновения приобретенных тромбоцитопатий:

• заболевания системы крови (острый лейкоз, хронические лейкозы, В₁₂-дефицитная анемия, различные формы дефицитов факторов свертывания крови);

• заболевания печени, чаще всего - цирроз печени;

• заболевания почек с нарушением их функций в последних стадиях (тяжелые формы гломерулонефритов, поликистоз и др.);

• массивные переливания крови и плазмы (в данной ситуации изменения в тромбоцитах ликвидируются, как правило, самостоятельно в течение 2-3 суток);

• заболевания щитовидной железы, такие как гипотиреоз, лечение которого полностью восстанавливает функции тромбоцитов;

• применение различных лекарственных препаратов: аспирин, нестероидные противовоспалительные средства (кроме новых ингибиторов рец. ЦОГ-2), а также трентал, курантил, эуфиллин, некоторые психотропные средства - аминазин, амитриптилин и др. Время действия на тромбоциты каждого из препаратов зависит от времени циркуляции в крови, действие некоторых из них, например, аспирина может сохраняться до 5 суток после однократного приема. Степень выраженности повышенной кровоточивости строго индивидуальна у каждого человека.

кровоточивость из-за коагулопатий:

1. Гемофилии

2. Псевдогемофилия (гипопротромбинемия, гипопроакцелеринемия, гипоконвертинемия, афибриногенемия и т.д.)

3. Геморрагические заболевания, вызванные избытком антикоагулянтов крови.

Гемофилии

Гемофилия А вызвана дефицитом антигемофилического глобулина (VIII фактор свертывания). Гемофилия В вызвана дефицитом IX фактора свертывания. Гемофилия А и В  наследственно обусловленные заболевания, передаются сцеплено с Х-хромосомой, аутосомно-рецесивно. Гемофилии А и В обусловлены нарушением синтеза (реже аномалиями) соответственно коагуляционной части VIII и IX факторов свертывания крови, структурные гены которых локализуются в разных частях X-хромосомы и являются рецессивными. В связи с этим гемофилии А и В наследуются по типу, сцепленному с полом, т.е. передают заболевания женщины, а болеют гемофилией лица мужского пола, получившие от матерей патологически измененную Х-хромосому. По женской линии заболевание может передаваться в латентной форме на протяжении многих поколений, в связи с чем, по данным анамнеза не всегда удается проследить наследование болезни. Кроме того, ген гемофилии А относится к часто мутирующим генам. При генетическом консультировании важно учитывать, что больной гемофилией мужчина передает свою дефектную Х-хромосому дочерям (они все становятся передатчиками болезни), тогда как сыновья больного, не получившие от отца X-хромосому, остаются здоровыми, и в их семьях носители гемофилии не появляются (кроме случаев новых мутаций и родственных браков). У женщин-передатчиков гена гемофилии половина дочерей являются кондукторами болезни и половина сыновей заболевают гемофилией, в отдельных семьях отмечаются значительные отклонения от этих усредненных показателей. Частота гемофилии А составляет 12—16 на 100000, гемофилии В — 1,0—1,5 на 100000 мужского населения.

В большинстве случаев гемофилии легко распознаются, т. к. для них типична гематомная кровоточивость — глубокие, напряженные и болезненные кровоизлияния в мягкие ткани (клетчатку, мышцы, под фасции), в крупные опорные суставы (рецидивирующие гемартрозы), под надкостницу и др. Из-за повторяющихся кровоизлияний в суставы и кости у больных развиваются тяжелые деструктивные артрозы, остеопороз и поликистоз костей (нередко с внутри- и внесуставными переломами), контрактуры, фиброзные анкилозы, псевдоопухоли, атрофии мышц конечностей, что делает их инвалидами, пользующимися костылями, колясками или полностью обездвиженными. К этому может присоединяться так называемый вторичный ревматоидный синдром, характеризующийся скованностью и симметричным воспалением мелких и крупных суставов, нарастанием в крови содержания ревматоидного фактора и обострениями процесса после интенсивной заместительной трансфузионной терапии с увеличением содержания в сыворотке крови белков острой фазы воспаления (С-реактивного белка и др.). У больных гемофилией наблюдаются также обильные и длительные кровотечения при различных травмах и операциях (прикусах языка, порезах, удалении зубов, тонзиллэктомии, полостных операциях и др.), желудочно-кишечные, носовые и почечные (нередко с коликой и отхождением сгустков крови) геморрагии. Вместе с тем, в отличие от тромбоцитопатии, для этого заболевания не характерна петехиально-пятнистая кровоточивость, остаются отрицательными пробы на ломкость капилляров, существенно не удлиняется время кровотечения. Содержание в крови тромбоцитов и их функция нормальны. У больных гемофилией в основном нарушен вторичный гемостаз, что определяет развитие у них поздних посттравматических и послеоперационных кровотечений — через 2—6 ч после выполнения полостной операции. Поэтому отсутствие значительной кровоточивости в момент выполнения операции не должно притуплять бдительности врачей, ибо в ближайшие часы может возникнуть профузное, нередко смертельное кровотечение. Поэтому при любых травмах и операциях больным необходимо введение препаратов, содержащих VIII и IX факторы свертывания крови.

Гемофилии А и В по клинической картине не отличаются друг от друга. Тяжесть гемофилии соответствует, как правило, степени дефицита VIII и IX факторов свертывания крови; при их содержании ниже 1% течение заболевания очень тяжелое, при содержании 1—3% —тяжелое, 4—5% — средней тяжести, более 5% — легкое. Однако и при легких формах болезни травмы и операции (без введения антигемофилических препаратов) могут стать причиной гибели больных. Существенно отягчается течение заболевания при развитии осложнений: обширных гематом и псевдоопухолей, контрактур, анкилозов, патологических переломов костей, внутричерепных кровоизлияний и рецидивирующих профузных желудочно-кишечных и почечных кровотечений, а особенно при появлении в крови больных иммунных ингибиторов VIII и IX факторов свертывания крови в высоком титре (эффективность заместительной терапии при этом резко снижается).

Диагноз гемофилии основан на данных генетического анамнеза (наследование, сцепленное с мужским полом), клинической картины и лабораторных исследований (показатели коагулограммы). Дифференциация гемофилий А и В осуществляется с помощью коррекционных тестов, в которых используется принцип разведения и коррекции нарушенного свертывания крови больного компонентами нормальной крови. Если время свертывания крови в активированном частичном тромбопластиновом тесте нормализуется при добавлении к плазме крови больного нормальной, хранившейся двое суток сыворотки, в которой сохраняется IX фактор свертывания крови, но отсутствует VIII фактор свертывания крови, то у больного гемофилия В; если время свертывания крови в активированном частичном тромбопластиновом тесте нормализуется при добавлении нормальной адсорбированной сернокислым барием или Al (ОН)₃ плазмы (адсорбция удаляет IX фактор свертывания крови, но оставляет в плазме VIII фактор свертывания крови), то устанавливают диагноз гемофилии А. Если коррекции не происходит в обоих случаях, то можно думать о наличии в плазме больного иммунного ингибитора VIII или IX факторов свертывания крови (ингибиторная форма гемофилии). Окончательно диагноз подтверждается количественным определением VIII и IX факторов свертывания крови, определением титра ингибиторов этих факторов. Такое исследование особенно важно при предоперационном обследовании больного и оценке заместительной терапии. При отсутствии данных о виде гемофилии лечение должно проводиться как при гемофилии А.

Дефицит XI фактора (фактор Розенталя) свертывания крови (гемофилия С) — редко встречающийся, часто бессимптомно протекающий, наследуемый по аутосомно-доминантному типу (страдают и женщины и мужчины), дефект свертывания крови. Болезнь впервые может быть обнаружена случайно, например, при исследовании свертывающей системы крови перед операцией или при развитии кровотечения (далеко не обязательного) после травмы, хирургического вмешательства, в родах. Провоцирующим моментом всегда является травма (физическая) т.е. нарушение целостности слизистой оболочки, кожи. Спонтанная кровоточивость отмечается редко, проявляется преимущественно в виде синяков. Гемофилия С характеризуется удлинением общего времени свертывания крови и времени свертывания крови в активированном частичном тромбопластиновом тесте. Дефект свертывания крови часто сглаживается в процессе инкубации крови или плазмы крови до исследования, а также устраняется как добавлением нормальной, адсорбированной сернокислым барием плазмы, так и старой нормальной сыворотки (отличие от гемофилий А и В). Геморрагии купируютея с помощью трансфузий плазмы.

Течение гемофилии имеет особенности:

1) кровотечение возникает не сразу после травмы, а спустя 2-3 часа;

2) выраженность кровотечения всегда неадекватно травме;

3) продолжительность кровотечения до нескольких часов и дней;

4) сгусток образуется, но кровь продолжает течь (просачивается);

5) наблюдается кровотечение в мышцы, в суставы, во внутренние органы;

6) кровотечение может быть из одного и того же места (кровотечение рецидивирует).

Болезнь фон Виллебранда (ангиогемофилия) обусловлена нарушением синтеза в эндотелии или аномалиями крупномолекулярного белкового кофактора VIII фактора свертывания крови, обозначаемого как фактор Виллебранда. Болезнь наследуется по аутосомному типу; болеют лица обоего пола (у женщин в связи с меноррагиями часто протекает более тяжело). Различают несколько форм болезни Виллебранда, связанных с нарушением синтеза или структуры фактора Виллебранда, его распределением между плазмой крови и тромбоцитами. При дефиците фактора Виллебранда нарушается как коагуляционная активность VIII фактора свертывания крови, что сближает эту форму с легкой формой гемофилии по данным коагулограммы, так и сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, в частности адгезия тромбоцитов к субэндотелию и коллагену, агрегация их под влиянием ристомицина. В связи с этим у больных наряду с нарушением свертываемости крови часто выявляют значительное удлинение времени кровотечения, снижение адгезивности тромбоцитов и их ристомицин-агглютинации (отмытые нормальные, свежие или формалинизированные тромбоциты слабо агглютинируют при смешивании с плазмой крови больного и ристомицином). Последнюю методику используют для количественного определения фактора Виллебранда. Его можно выявить и при иммунологическом исследовании — по содержанию сцепленного с фактором Виллебранда антигена со специфической антисывороткой. Количество тромбоцитов, их морфология и агрегационная функция при болезни Виллебранда остаются нормальными.

Клиническая картина характеризуется преобладанием петехиально-пятнистой кровоточивости, иногда обильными носовыми и маточными кровотечениями. В наиболее тяжелых случаях у больных возникают большие кровоподтеки и гематомы, могут быть гемартрозы, т.е. имеется смешанный тип кровоточивости. Диагноз устанавливают на основании перечисленных выше нарушений коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, нарушения ристомицин-агглютинации тромбоцитов и снижения содержания фактора Виллебранда в плазме и (или) в тромбоцитах. Лечение болезни фон Виллебранда: заместительная терапия плазмой и криопреципитатом, которые вводят в меньших дозах и более редко, чем при гемофилии А. Эффективно в ряде случаев одновременное применение внутрь аминокапроновой кислоты и интраназально или внутривенно синтетического аргинин-вазопрессина.

Редкие коагулопатии. Остальные 15% коагулопатий представляют собой реже встречающиеся дефициты других факторов системы гемостаза: фибриногена, протромбина, факторов V, VII, X, XI, XIII, и сочетанного дефицита факторов V и VIII. Клинические проявления этих редких нарушений включают в себя весь диапазон от тенденции к кровоточивости до серьёзных и, даже, опасных для жизни кровотечений.

Международная классификация факторов свертываемости крови

Фактор	Синоним (наиболее распространённый термин)
I	Фибриноген
II	Протромбин
III	Тромбопластин
IV	Ионы кальция
V	Проакцелерин
VI	¾
VII	Проконвертин
VIII	Антигемофильный фактор, антигемофильный глобулин
IX	Фактор Кристмаса, плазменный компонент тромбопластина
X	Фактор Стюарта - Прауэра
XI	Плазменный предшественник тромбопластина, фактор Розенталя
XII	Фактор Хагемана, контактный фактор
XIII	Фибринстабилизирующий фактор

Фибриноген (фактор I) является гликопротеином с молекулярным весом в 340 кДа, который синтезируется в печени и играет ключевую роль в системе гемостаза. Полное его отсутствие, называемое врождённой афибриногенемией, приводит как к незначительным, так и к весьма тяжёлым кровотечениям. Заболевание передаётся по аутосомно-рецессивной схеме с частотой 1-2 случая на миллион человек и выражается в снижении уровня фибриногена до 200-800 мг/л. Симптомы обычно проявляются с первых дней жизни в виде кровоточивости в пупочной области. По мере взросления кровотечение может возникнуть в любом месте и иметь катастрофические последствия. Врождённая гипофибриногенемия проявляется кровотечениями лёгкого или умеренного типа, которые можно купировать, тем не менее, только серьёзными терапевтическими мероприятиями; приобретённая - может наблюдаться при синдроме ДВС, заболеваниях печени и на фоне применения тромболитиков. Наследственные гипо (дис)-фибриногенемии в большинстве случаев обусловлены молекулярными аномалиями фибриногена. При этом нарушены различные свойства фибриногена — чувствительность к тромбину, доступность для тромбина фибринопептидов А или В, скорость отщепления этих фибринопептидов, способность мономеров фибрина к полимеризации, чувствительность к фибринолитическому эффекту плазмина, электрофоретическая подвижность. В связи с этим клинические и лабораторные признаки дисфибриногенемий также разнообразны. При многих формах удлиняется конечный этап свертывания крови (тромбиновое, рептилазовое и анцистроновое время), выявляется качественная неполноценность образующегося сгустка (вплоть до полного отсутствия его), ускорение или, наоборот, резкое замедление фибринолиза и др. Клиническая картина одних форм определяется легкой или умеренной кровоточивостью (петехиально-пятнистого типа), при других формах отсутствует симптоматика, при третьих— отмечается выраженная склонность к тромбозам, чаще всего на фоне дефектного фибринолиза. Наследственная афибриногенемия встречается крайне редко; протекает с легкой или умеренной кровоточивостью. Лечение: при кровотечениях и тромбозах рекомендуются трансфузии свежей или свежезамороженной плазмы; при выраженной кровоточивости внутривенно вводят 2—4 г фибриногена; при тромбозах дополнительно назначают гепарин, фибринолитики.

Врождённый дефицит протромбина (фактор II) является чрезвычайно редким аутосомно-рецессивным заболеванием. У всех пациентов отмечены и наружные кровотечения из слизистых оболочек и внутренние различной локализации, часто встречаются внутричерепные гематомы. Наследственный дефицит протромбина также описан в качестве смешанного дефицита факторов VII, IX, X и протеинов С и S. Имеются ещё случаи врождённой диспротромбинемии, при которых выраженность тенденции к кровоточивости соответствует уровню протромбина в крови. Дефицит II фактора свертывания крови — крайне редкое заболевание; в большинстве случаев связано с молекулярными аномалиями протромбина (диспротромбинемии).. Нарушения в системе гемостаза сходны с нарушениями при дефиците Х фактора свертывания крови, но не устраняются добавлением ни старой сыворотки, ни адсорбированной сернокислым барием нормальной плазмы. Выраженность кровоточивости (преимущественно петехиально-пятнистой) варьирует у разных больных в больших пределах. Кровоточивость купируется струйными трансфузиями плазмы крови, комплексом ППСБ, которые можно вводить 1 раз в 2—3 дня, поскольку период полураспада введенного протромбина в кровотоке больного составляет 60 ч.

Дефицит V фактора свертывания крови — редкое заболевание с аутосомным типом наследования. Характеризуется преимущественно петехиально-пятнистой кровоточивостью, носовыми и маточными кровотечениями; гематомы появляются редко (кроме случаев сочетанного дефицита V и VIII факторов свертывания крови). Диагноз устанавливают с помощью количественного определения V фактора свертывания крови и по данным коагулограммы; изменения в ней такие же, как и при дефиците Х фактора свертывания крови, но протромбиновое время нормализуется только при добавлении плазмы крови, адсорбированной сернокислым барием, а не старой (более 2 сут. хранения) сывороткой крови. Лечение: при кровотечениях показаны струйные трансфузии свежезамороженной плазмы, в остальном терапия такая же, как при гемофилии А. При сочетанном дефиците V и VIII факторов свертывания крови дополнительно вводят криопреципитат.

Фактор VII преобразуется в свою активную форму благодаря тканевому фактору (TF), а комплекс TF:VIIa является инициатором процесса свёртывания. Дефицит фактора VII является редкой патологией (1 случай на 500 000 человек), и симптомы его разнообразны. Дефицит VII фактора свертывания крови (гипопроконвертинемия) отличается от всех предыдущих нарушений тем, что при нем редко нарушается только протромбиновое время (снижен до 35% и ниже протромбиновый индекс), тогда как время свертывания крови и время свертывания крови в активированном частичном тромбопластиновом и аутокоагулограммном тестах остаются нормальными. Болезнь наследуется по аутосомному неполному рецессивному типу. У гомозигот содержание VII фактора свертывания крови в плазме крови не превышается, у гетерозигот — колеблется от 2 до 10%. В первом случае у больных наблюдается умешанный синячково-гематомный тип кровоточивости, причем заболевание часто дебютирует уже при рождении (гематомы, синяки, пупочные, желудочно-кишечные кровотечения), затем возникают гемартрозы, иногда кровоизлияния в головной мозг, что служит одной из причин гибели больных, после менархе отмечаются профузные меноррагии. У гетерозигот кровоточивость выражена слабее, преобладает петехиально-синячковый тип. Во всех случаях дефицита VII фактора свертывания крови следует исключить вторичный (приобретенный) дефицит VII фактора свертывания крови, что достигается пробой с внутривенной нагрузкой большими дозами (2—4мл 1% раствора) викасола (при приобретенных дефектах через сутки протромбиновый индекс возрастает, при наследственном дефиците он не меняется). Пациенты с активностью фактора менее 1% страдают серьёзными нарушениями свёртываемости, аналогичными проявлениям тяжёлой степени гемофилии А. При уровне Фактора VII более 5% у больных отмечаются лишь незначительные эпизоды кровоточивости слизистых оболочек. Встречаются сообщения о возможности тромбозов на фоне дефицита фактора VII, а также описан сочетанный дефицит факторов VII, IX и X. Лечение Дефицита VII фактора свертывания крови затруднено т.к. продолжительность жизни VII фактора свертывания крови очень коротка (период полураспада 4—6 ч). Поэтому трансфузии плазмы или, что более предпочтительно, введение белковых препаратов, содержащих VII фактор свертывания крови, для поддержания гемостаза следует повторять часто и вводить в больших дозах, а это чревато осложнениями (перегрузка кровообращения, тромбозы). В остальном гемостатическая терапия такая же, как при гемофилиях.

Фактор Х представляет собой зимоген с молекулярным весом в 56 кДа, состоящий из 2 цепей, который свободно циркулирует в плазме. Его активированная форма является ферментным компонентом комплекса протромбиназы, которая является катализатором в процессе конверсии протромбина в тромбин. Врождённый дефицит этого фактора встречается редко и передаётся по аутосомно-рецессивному механизму. Приобретённый дефицит описан при амилоидозе, острых респираторных инфекциях и лейкозах типа острого миелобластоза. Тип и частота кровотечений обычно соответствуют уровню дефицита фактора. Самые частые симптомы включают в себя гемартрозы, менструальные кровотечения и спонтанные гематомы, реже встречаются гематурия и поражения центральной нервной системы. Дефицит Х фактора свертывания крови (болезнь Стюарта— Прауэра) — редкое заболевание; наследуется так же, как и дефицит VII фактора свертывания крови. Выраженность геморрагий варьирует от легких и даже латентных форм до значительных кровоизлияний и кровотечений. Диагноз основан на выявлении нарушении как внутреннего (нарушение свертываемости в активированном частичном тромбопластиновом и аутокоагулограммном тестах), так и внешнего (снижение протромбинового индекса) механизмов формирования протромбиназной активности. Тромбиновое время остается нормальным. От дефицита V фактора свертывания крови дефицит Х отличается тем, что протромбиновое время нормализуется при добавлении к плазме крови больного старой (более 24 ч хранения) нормальной плазмы (или сыворотки) крови и не исправляется адсорбированной сернокислым барием нормальной плазмой. Наследственный дефицит Х фактора свертывания крови, в отличие от приобретенного, не корригируется внутривенным введением викасола. Лечение: Дефицита Х фактора свертывания крови (болезни Стюарта— Прауэра)при кровотечениях и их угрозе (оперативное вмешательство, роды и др.) внутривенные струйные трансфузии плазмы крови (гемостаз обеспечивается на значительно более длительный срок, чем при дефиците VII фактора свертывания крови). В остальном терапия такая же, как при гемофилиях.

Дефицит XII фактора свертывания крови (дефект Хагемана), плазменного прекалликреина (дефект Флетчера) и высокомолекулярного кининогена плазмы (дефект Фитцжеральда — Фложака) — крайне редкие нарушения пускового механизма свертывающей системы крови с удлинением времени свертывания крови в активированном частичном тромбопластиновом тесте, аутокоагуляционном тесте. Характерно отсутствие кровоточивости. Наблюдается ненормальное функционирование всех плазменных протеолитических систем (калликреин-кининовой, фибринолитической, комплемента), что и определяет склонность больных к рецидивируюим венозным тромбозам. Рекомендуются небольшие по объему трансфузии донорской плазмы.

Дефицит XIII фактора свертывания крови — очень редкое заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. Характеризуется сочетанием пятнисто-гематомной кровоточивости с мокнутием и медленным заживлением пупочной ранки (пупочный синдром), в дальнейшем — плохим заживлением других ран (как правило, вторичным натяжением). В раннем детском возрасте могут возникать также тяжелые внутричерепные и желудочно-кишечные геморрагии. Типичны обильные и длительные маточные кровотечения, выраженная кровопотеря в родах, поздние операционные кровотечения. Часто обнаруживается повышенная ломкость капилляров. Показатели тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза при дефиците XIII фактора свертывания крови остаются нормальными, выявляется растворимость фибриновых сгустков в растворе мочевины. Снижение содержания XIII фактора свертывания крови и его субъединиц в плазме определяют иммунологическими методами. Лечение: струйные трансфузии нативной или свежезамороженной плазмы, введение криопреципитата

Комплексный наследственный дефицит К-витаминозависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX и Х факторов) связан с генетически обусловленным дефицитом К-витаминозависимой гамма-карбоксилазы в клетках печени. Характерен смешанный гематомно-пятнистый тип кровоточивости. Наблюдаются носовые, маточные и желудочно-кишечные кровотечения. Гемартрозы отмечаются редко. У больных старше 40—50 лет кровоточивость может сочетаться со склонностью к тромбозам, что объясняется одновременным дефицитом К-витаминозависимых антикоагулянтов (протеинов С и S). Диагноз основан на выявлении нарушений как внутреннего, так и внешнего механизмов формирования протромбиназной активности. Этот дефект исправляется добавлением свежей нормальной плазмы крови. Внутривенные введения викасола не улучшают показателей коагулограммы, что отличает наследственный дефицит К-витаминозависимых факторов от приобретенного. В биоптате печени определяют выраженный дефицит К-витаминозависимой карбоксилазы. Лечение такое же, как при дефиците VII и Х факторов свертывания крови.

Наследственные геморрагические диатезы, обусловленные чрезмерной активацией фибринолиза Вследствие нарушения синтеза антиплазмина или гиперпродукции тканевого (эндотелиального) активатора плазминогена, проявляются кровотечениями. При чрезмерной активации фибринолиза вследствие нарушения синтеза антиплазмина отмечается быстрый (в течение 5—10 ч) полный спонтанный лизис сгустков свернувшейся крови при ее инкубации (37°); при чрезмерной активации фибринолиза вследствие гиперпродукции тканевого активатора плазминогена выявляется резко ускоренный эуглобулиновый лизис. Лечение: прием внутрь или внутривенное введение ингибиторов фибринолиза (аминокапроновой кислоты или амбена); в ургентных случаях — струйные трансфузии нативной или свежезамороженной плазмы.

Геморрагические гематомезенхимальные дисплазии— группа наследственных геморрагических диатезов, в основе которых лежат как нарушения развития и структуры соединительной ткани (стенок сосудов, связок, костей, кожи и др.), так и сопряженные с ними нарушения системы гемостаза. К ним относятся синдром Элерса— Данлоса (повышенная растяжимость кожи, разболтанность суставов, неполноценность сосудистой стенки из-за неправильного развития коллагена часто сочетаются с дисфункцией тромбоцитов), синдром Марфана и юношеский кифосколиоз, синдром Квика (сочетание телеангиэктазии с дефицитом фактора Виллебранда), синдром отсутствия лучевой кости, тромбоцитопатии и дефицита Х фактора свертывания крови, болезнь Хержманского — Пудлака (пигментные и мезенхимальные нарушения в сочетании с отсутствием в тромбоцитах плотных гранул) и др.

Среди приобретенных нарушений свертываемости крови наряду с преобладающими в клинической практике тромбоцитопениями, тромооцитопатиями и тромбогеморрагическим синдромом существенное значение имеют следующие геморрагические синдромы:

1. Геморрагический синдром, обусловленный появлением в крови иммунных ингибиторов (антител) к факторам свертывания крови. Чаще других выявляются ингибиторы V, VIII и IX факторов свертывания крови. Их появление в крови в высоком титре наблюдается примерно у 5—15% больных с соответствующими геморрагическими синдромами. (так называемые ингибиторные формы гемофилий А и В, гипоакцелеринемии), причем нередко их количество резко возрастает в процессе заместительной трансфузионной терапии. Иммунные ингибиторы иногда возникают у лиц без предшествующих нарушений гемостаза, на фоне иммунных и лимфопролиферативных заболеваний, к концу беременности (особенно осложненной поздним токсикозом или резус-конфликтом), после лечения антибиотиками, противотуберкулезными и антиаритмическими препаратами (новокаинамидом, хинидином), в ряде случаев — без какой-либо предшествующей патологии. Клиническая картина (обширные кровоподтеки и гематомы, носовые и желудочно-кишечные кровотечения, профузная кровопотеря в родах или в раннем послеродовом периоде) отражает тяжелые нарушения свертываемости крови. В коагулограмме выявляются нарушения, свойственные дефициту того или иного фактора свертывания крови; в тестах смешивания и инкубации плазмы крови больных даже в малом количестве вызывает аналогичные нарушения в контрольной нормальной плазме крови. Антитела к VIII фактору свертывания крови в одних случаях ингибируют его коагуляционную часть, в других — фактор Виллебранда, при этом отмечается приобретенный синдром Виллебранда. При появлении ингибиторов к VIII и IX факторам свертывания крови нарушаются показания активированного частичного тромбопластинового теста, а протромбиновый индекс остается нормальным, при наличии ингибитора к V фактору свертывания крови показания обоих тестов изменены. Лечение: введение глюкокортикоидов в больших дозах, плазмаферез (удаление 1—2 л плазмы больного в сутки) с заменными инфузиями свежей нативной или свежезамороженной плазмы, введение криопреципитата в больших дозах, комплекса ППСБ.

Особое место среди иммунных нарушений свертываемости крови занимают формы, обусловленные появлением в крови антител к мембранным фосфолипидам (антифосфолипидных антител, или волчаночных антикоагулянтов). Волчаночные антикоагулянты обнаруживаются у части больных с системной красной волчанкой и предволчаночным синдромом, системным аллергическим и иммунным васкулитами, активным хроническим гепатитом (особенно люпоидным), ревматоидным артритом и иммунными нарушениями, связанными с беременностью. Кровоточивость у этих больных чаще всего отсутствует или слабо выражена; у них имеется своеобразная патология, включающая склонность к тромбозам и нарушениям функции головного мозга (расстройства зрения, эпилептиформный синдром, мигрень, сопорозное состояние), тромбоцитопению, поздние выкидыши, роды мертвым плодом, иногда ложноположительные реакции Вассермана и на токсоплазмоз, положительные реакции на антикардиолипиновые антитела. Каждое из перечисленных нарушений выявляется у 10—50% больных. Следует учитывать и симптоматику исходных (фоновых) заболеваний — полиартралгию, кожные реакции, субфебрилитет, проявления системного васкулита и др. Лечение: назначают преднизолон (как при системной красной волчанке), плазмаферез с удалением верхней части клеточного слоя (лейкоцитов, тромбоцитов и поврежденных эритроцитов). Лечение часто обеспечивает сохранение беременности и рождение нормального ребенка.

2. Геморрагический синдром, обусловленный дефицитом К-витаминозависимых факторов свертывания крови и передозировкой антикоагулянтов непрямого действия (кумаринов, варфарина и др.). Недостаточный синтез в печени К-витаминозависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX и Х факторов) наблюдается при гемолитической болезни новорождённых*, протекающей с обширными кровоподтеками, желудочно-кишечными кровотечениями, кровоизлияниями в головной мозг и др.; при механической желтухе (обтурация камнем, опухолью), когда нарушается всасывание в кишечнике жирорастворимых витаминов, в т.ч. витамина К; при тяжелых энтеропатиях и поражениях паренхимы печени, а также при избыточном приеме антикоагулянтов непрямого действия, нарушающих карбоксилирование К-витаминозависимых факторов свертывания крови, без которого они не участвуют в процессе свертывания крови. Причиной передозировки может быть недостаточно контролируемое лечение кумаринами или варфарином, случайный или преднамеренный прием этих препаратов в больших дозах (в т.ч. с суицидальной целью), а также отравления крысиным ядом или клеями, в состав которых входят кумарины. Иногда больные истерическим неврозом, психопатиями умышленно вызывают у себя геморрагический синдром, принимая эти препараты (так называемый синдром Мюнхгаузена). Кровоточивость при геморрагическом синдроме. этой группы носит смешанный пятнисто-гематомный характер. Кожа покрывается петехиями, синяками, кровоподтеками (в местах пальпации, инъекций и др.), места уколов долго кровоточат, часты гематурия, носовые кровотечения, мелена. Отмечаются подкожные и забрюшинные гематомы, кровоизлияния в брыжейку и стенки кишок, что иногда приводит к картине кишечной непроходимости и острого живота, служит причиной летального исхода при оперативных вмешательствах (особенно в пожилом возрасте). Лабораторные показатели: резко выраженное снижение протромбинового индекса (до 30%) и значительное удлинение времени свертывания крови при постановке активированного частичного тромбопластинового теста (при нормальных показателях тромбинового времени, содержания в крови фибриногена и тромбоцитов), при отрицательных тестах пара-коагуляции (этанолового, протаминсульфатного), что позволяет исключить синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Лечение: трансфузии плазмы, внутривенное введение комплекса ППСБ, внутривенное и внутримышечное введение викасола или других препаратов витамина К. Необходимо лечение основного заболевания.

* Гемолитическая болезнь плода и новорождённого (греч. haima кровь + lytikos способный разрушать; синоним: эритробластоз плода и новорожденного, гемолитическая болезнь новорожденных) — врожденное заболевание, характеризующееся усиленным распадом эритроцитов (гемолиз) и симптомами (отеки, желтуха, анемия), обусловленными токсическим действием продуктов гемолиза на организм.

В основе заболевания лежит иммунологическая несовместимость крови матери и плода по различным антигенам, чаще всего по резус-фактору (средняя частота — 1 случай на 200—250 родов). Кроме того, гемолитическая болезнь возникает при несовместимости крови матери и плода по группам крови, а также другим, менее изученным факторам и антигенам (М, N, Hr, Kell, Kidd и др.). Гемолитическая болезнь, обусловленная несовместимостью групп крови матери и плода, протекает легче, чем вызванная несовместимостью по резус-фактору.

Если резус-отрицательная женщина беременна резус-положительным плодом (в случае наследования от резус-положительного отца), то при переходе резус-антигена через плацентарный барьер в организме матери образуются резус-антитела, которые, проникая в кровь плода, вызывают гемолитические процессы. Воздействие продуктов распада гемоглобина (преимущественно непрямого билирубина) на различные органы плода и кроветворную систему обусловливает развитие гемолитической болезни. При несовместимости по резус-фактору заболевание редко развивается при первой беременности. Чаще дети с гемолитической болезнью рождаются от второй или третьей беременности. В случае АВ0-несовместимости заболевание развивается уже при первой беременности.

При раннем проявлении (на 5—6-м месяце беременности) резус-конфликт может быть причиной преждевременных родов, выкидышей внутриутробной смерти плода. Общими симптомами гемолитической болезнь являются нормохромная анемия, увеличены печени и селезенки. Различают отечную, желтушную и анемическую формы гемолитической болезни.

Отечная форма (общий врожденный отек) — самая тяжелая форма гемолитической болезни. Возникает еще в период внутриутробного развития, чаще у детей от пятой — седьмой беременности. Дети рождаются бледные, с выраженными отеками подкожной клетчатки, наличием жидкости в полостях, с увеличенными печенью и селезенкой. Желтуха отсутствует, т.к. вследствие высокой проницаемости плаценты билирубин переходит в организм матери и удаляется с желчью. В крови новорожденного много молодых форм эритроцитов (эритробластов, нормобластов, ретикулоцитов). В большинстве случаев наступает летальный исход.

При желтушной форме ребенок рождается в срок с обычными показателями массы тела и неизмененным цветом кожи. Иногда желтуха отмечается уже при рождении, при этом имеется желтушная окраска околоплодных вод и первородной смазки; содержание билирубина в пуповинной крови составляет более 51 мкмоль/л. Основным признаком является желтушная окраска кожи ребенка, возникающая в течение первых суток после рождения. Одновременно с этим наблюдаются увеличение печени, селезенки, анемия, наличие в крови молодых форм эритроцитов. Интенсивность желтухи нарастает в ближайшие 2—3 дня, цвет кожи меняется от лимонно-желтого до шафранового. Желтуха усиливается по мере нарастания в крови уровня непрямого билирубина, достигающего иногда 513 мкмоль/л (30 мг/100 мл), почасовое нарастание билирубина при этом может составлять 6,8—15,4 мкмоль/л (0,4—0,9 мг/100 мл) при норме 0,17—3,25 мкмоль/л (0,01—0,19 мг/100 мл).

Общее состояние ребенка зависит от интенсивности билирубиновой интоксикации и степени поражения ЦНС. В первые дни после рождения ребенок вялый, плохо сосет, появляются частые срыгивания, рвота. Повышение уровня непрямого билирубина до критической концентрации — 308—342 мкмоль/л (18—20 мг/100 мл) для доношенных и 257 мкмоль/л (15 мг/100 мл) для недоношенных детей — приводит к тому, что он легко проникает через гематоэнцефалический барьер, поражая клетки головного мозга Поражение ЦНС. (так называемая ядерная желтуха, или билирубиновая энцефалопатия) у ребенка с гемолитической болезнью характеризуется появлением судорог, глазодвигательных нарушений, ригидности затылочных мышц, симптома «заходящего солнца» (непроизвольный поворот глазных яблок книзу, в связи с чем между верхним краем роговицы и верхним веком видна полоска склеры). Отложение кристаллического билирубина в мозговом веществе почек сопровождается развитием билирубиновых инфарктов почек. Нарушение функции печени проявляется не только нарушением образования прямого билирубина, но и снижением синтеза протромбина и белка. Нагрузка печени продуктами гемолиза часто приводит к нарушению фазы экскреции с развитием механической желтухи— так называемого синдрома сгущения желчи. При этом синдроме кал обесцвечен (обычно у детей с этой формой кал ярко-желтого цвета), печень еще более увеличивается, в крови повышается уровень прямого билирубина, в моче много желчных пигментов.

Прогноз при желтушной форме гемолитической болезни зависит от степени поражения ЦНС. При уровне непрямого билирубина ниже критического прогноз для жизни и развития ребенка благоприятен. В случае выраженной интоксикации и возникновения ядерной желтухи, если ребенок не погибает на 5—7-й день жизни от паралича дыхательного центра, в дальнейшем наблюдается отставание в умственном и физическом развитии.

Анемическая форма гемолитической болезни проявляется преимущественно изменениями в крови (анемия, эритробластоз). С первых дней может отмечаться бледность кожи, особенно выраженная на 7—10-й день. Прогноз в этом случае благоприятный.

Гемолитическая болезнь новорожденных, обусловленная АВ0-несовместимостью, чаще развивается, если у матери группа крови 0 (I), а у ребенка А (II) или В (III). В 90% случаев болезнь протекает легко: могут быть и тяжело протекающие варианты по типу резус-конфликта.

Важную роль в ранней диагностике играет выделение среди беременных группы риска по гемолитической болезни. Основными критериями при этом являются: резус-отрицательная кровь при резус-положительной крови у мужа; переливание крови в анамнезе без учета резус-фактора; наличие в анамнезе выкидышей, мертворождений и гемолитической болезни, а также рождение детей с отставанием в психическом развитии. Беременные из группы риска должны наблюдаться в женской консультации, где у них определяют резус-антитела в крови, а при необходимости и билирубин в околоплодных водах, полученных путем амниоцентеза. Диагноз основывается на появлении желтухи в первые двое суток жизни ребенка и данных лабораторных исследований, таких как нарастание уровня билирубина, положительная проба Кумбса, присутствие резус-антител в крови матери; при АВ0-конфликте — несовместимость групп крови матери и ребенка, выявление -агглютининов в крови матери. Для гемолитической болезни- или высокого титра характерны следующие показатели пуповинной крови: содержание гемоглобина ниже 166 г/л, эритробластоз, уровень билирубина выше 51 мкмоль/л, гипопротеинемия до 40—50 г/л.

Дифференциальный диагноз проводят с физиологической желтухой новорожденных, которая менее выражена и исчезает к 7—10-му дню жизни, с желтухой, обусловленной недостаточностью печеночного фермента глюкуронил-трансферазы, с наследственной гемолитической анемией Минковского — Шоффара, при которой эритроциты имеют форму сфероцитов; с желтухой при сепсисе, цитомегалии, токсоплазмозе.

Лечение проводят в стационаре. Оно должно быть направлено на быстрейшее связывание и удаление из организма ребенка токсичного непрямого билирубина, а также на восстановление функций пораженных органов и систем. Для удаления билирубина новорожденному в первые двое суток после рождения проводят заменное переливание крови. После этого осуществляют дробные внутривенные вливания крови, плазмы, плазмозамещающих растворов (гемодез, реополиглюкин), назначают обильное питье или капельные подкожные и внутривенные вливания 5% раствора глюкозы, раствора Рингера. Применяют витамины группы В (В1, В2, В6,. В12). Прикладывание ребенка к груди допустимо только после 20—22-го дня жизни, когда в молоке матери практически исчезают резус-антитела. До этого момента вскармливание проводят донорским или кипяченым грудным молоком.

Для предупреждения рождения детей с гемолитической болезнью всем беременным женщинам в женских консультациях проводят исследование крови на резус-фактор и определяют группу крови. Беременных с резус-отрицательной кровью ставят на учет. При этом выясняют, не проводилось ли им ранее переливание крови, не рождались ли дети с гемолитической болезнью, выявляют случаи мертворождения и аборты. Регулярно проводят исследование крови на резус-антитела .При нарастании резус-конфликта на сроке 28 нед вводится антирезусный иммуноглобулин, если резус конфликт нарастает медленно, и высокого риска нет, то иммуноглобулин вводится в первые 72 час после родов – для предотвращения последующего резус-конфлитка. Женщинам, имеющим резус-отрицательную кровь, при первой беременности не рекомендуется делать аборт.

3. Геморрагический синдром, обусловленный передозировкой гепарина и (или) фибринолитических препаратов (целиазы, авелизина, урокиназы и др.). Гипокоагуляционный эффект гепарина варьирует в больших пределах, поэтому необходимые дозы препарата должны подбираться не из расчета на 1 кг массы тела больного, а по показаниям коагулограммы (например, времени свертывания крови, времени свертывания при постановке активированного частичного тромбопластинового теста). Периодическое разовое (1 раз в 3—4 ч) введение гепарина чаще дает геморрагические осложнения, чем равномерное капельное введение препарата в тех же дозах. Фибринолитические препараты вначале вызывают гиперкоагуляцию, в связи с чем их вводят в сочетании с гепарином в малых или средних дозах, затем гипокоагуляцию с особенно выраженным удлинением тромбинового времени и снижением содержания фибриногена в плазме крови. Эти сдвиги могут служить причиной кровоточивости смешанного типа (петехиально-пятнисто-гематомного), носовых, почечных и желудочно-кишечных кровотечений. Особенно высок риск профузных кровотечений у больных язвенной болезнью и возникновения инсультов у больных с артериальной гипертензией. Лечение: отмена препарата, введение (дробно) протамина сульфата в малых дозах с целью блокады действия гепарина, трансфузии плазмы крови, при передозировке фибринолитических препаратов внутривенное вливание аминокапроновой кислоты или контрикала. Следует учитывать, что гепарин быстро выводится из организма, и действие его при однократном введении в вену наступает почти сразу и продолжается 4—5 ч после прекращения введения. Поэтому геморрагии, обусловленные передозировкой гепарина, менее продолжительны и во многих случаях менее опасны, чем вызванные антикоагулянтами непрямого действия.

Другие группы геморрагических синдромов. В клинической практике встречаются также психогенные геморрагический синдром и истерические имитации геморрагического синдрома — геморрагии, вызываемые психическим напряжением и эмоциональным экстазом (кровавые слезы, кровавый пот и др.). При этом нарушений со стороны системы гемостаза не выявляется. Истерические имитации геморрагического синдрома связаны чаще всего с истерическим неврозом и психопатиями. Больные, стремясь быть в центре внимания и добиваясь повышенного внимания медперсонала, вызывают у себя геморрагии механическим воздействием (нащипывают и насасывают синяки, травмируют зев, десну и др.), примешивают кровь к экскрементам (примитивная форма имитации), а также принимают антикоагулянты непрямого действия с целью вызвать синдром Мюнхгаузена (см. выше). Часто имитации геморрагий не ограничиваются геморрагическими проявлениями — больные имитируют также лихорадку, «мучительные» боли в разных частях тела, параличи и парезы, нарушения физиологических отправлений (длительную задержку мочеотделения и др.). Пестрота симптоматики облегчает постановку диагноза. Ведение таких больных должно быть очень деликатным, на грубые методы разоблачения они отвечают агрессивностью, замкнутостью, неадекватными реакциями. Лечение проводится совместно с психиатром (рекомендуются иглоукалывание, физиотерапия, седативные или транквилизирующие средства и др.). Антикоагулянты непрямого действия должны быть изъяты из употребления, заменены сходными по виду безвредными таблетками.

Легкая синячковость, не требующая какой-либо специальной терапии, может быть связана с гормональными нарушениями. Она часто возникает у девушек в период полового созревания и сохраняется до первых родов, иногда вновь появляется в климактерическом периоде. При этом со стороны системы гемостаза нарушений не обнаруживается.

В ряде случаев у детей геморрагии не являются признаком геморрагических нарушений. Появление синяков связано с травматизацией, например ударами игрушек, укусами, щипками, жестоким обращением. Дети, боясь расправы, часто скрывают причину возникновения синяков.

Вазопатии

Геморрагический васкулит.

Наиболее часто встречается болезнь Шенлейн-Геноха (геморрагический иммунный микротромбоваскулит). В основе патогенеза болезни Шенлейн-Геноха лежит иммунопатологический процесс. По сути дела при данной патологии речь идет о третьем типе аллергических реакций - феномене Артюса. Это заболевание считается наследственно-обусловленным, оно наследуется по аутосомно-рецесивному типу. Встречается с равной частотой у мальчиков и девочек. Чаще эпизоды этого заболевания наблюдают весной и осенью Чаще у детей дошкольного и школьного возраста. Процесс поражения сосудов может носить системный характер, но чаще всего (в подавляющем числе случаев), он локализован в рамках одной какой-либо системы.

Клинические проявления: выделяют несколько форм

• кожная форма характеризуется появлением преимущественно на разгибательных и боковых поверхностях нижних конечностей, ягодицах и редко на туловище геморрагической сыпи, размеры которой от просяного зерна до 5 копеечной монеты. Сыпь макулезно-папулезная. Иногда сыпь беспокоит зудом. Элементы сочетаются с отеком голени, стоп, наружных половых органов, век, по типу отека Квинке. Геморрагические элементы в тяжелых случаях некротизируются, что является одним из критериев тяжести течения заболевания. Через некоторое время элементы исчезают, а затем наступает рецидив. Рецидив может быть спровоцирован нарушением двигательного режима, диета и др.

• суставная форма: в патологический процесс чаще всего вовлекаются крупные суставы. В основе суставного синдрома лежит пропотевание серозно-геморрагической жидкости в полость и синовиальной оболочки, периартикулярные ткани. Клиника суставного синдрома: чаще поражаются крупные суставы, внешне суставы увеличены, болевой синдром и все это проходит без каких-либо последствий. На высоте процесса очень сильно беспокоят боли, больной занимает вынужденное положение. Суставы отечны, при пальпации болезненны.

• абдоминальная форма: в основе лежит пропотевание серозно-геморрагической жидкости в слизистые пищеварительного тракта. Клиника: боли в животе, развитие защитного напряжения передней брюшной стенки. Диспепсические явления: рвота, иногда с кровью, жидкий стул с кровью. Такие дети чаще всего попадают к хирургам, либо в инфекционный стационар с клиникой какого-либо гастроэнтерита. Если ребенок попадает в хирургическое отделение, то диагноз ставится во время лапаротомии.

• к сожалению, возможны и неврогенные симптомы при данном заболевании, когда имеет место кровоизлияние в структуры головного или спинного мозга. В этом случае возможно появление периферических параличей, афазии, эпилептиформных судорог.

• описывают также кардиальную форму, когда имеются характерные изменения оболочек сердца. При этом наблюдается расширение всех границ сердца, снижение АД.

• В клиническом анализе крови: снижение количества эритроцитов, гемоглобина, цветного показателя, анизоцитоз, пойкилоцитоз, лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная СОЭ. Белковые фракции: снижение альфа-глобулинов, увеличение некоторых фракций гамма-глобулинов. Исследование времени свертывания крови - снижено. При болезни Шенлейн-Геноха Во всех случаях независимо от степени тяжести болезни назначается гепарин в дозе 150-500 ЕД/кг/сутки в четыре введения. Гепарин вводят подкожно в области живота. При легкой форме гепарин вводят в течение 10-14 дней. При средней степени тяжести и при тяжелой форме гепарин вводят внутривенно в течение первых 2-3 дней, а затем подкожно на протяжении 1-1.5 месяцев. Доза подбирается индивидуально, критерием эффективности при этом является время свертывания, которое должно уменьшаться. При средней и тяжелой формах также применяют преднизолон по 0.5 - 0.7 мг на кг в сутки в течение 5 дней, затем делаются 5-тидневный перерыв, затем проводят еще курс 5 дней и так далее до достижения эффекта. В ряде случаев, особенно при хронических рецидивирующих формах можно использовать препараты аминохинолинового ряда: резохин, плаквинил и др. они обладают иммунносупрессивным, противовоспалительным, обезболивающим эффектом. Также при средней тяжести и тяжелой формах можно подключить антиагреганты (трентал). Можно также использовать плазмаферез, гемосорбцию, энтеросорбцию.

Болезнь Рандю-Ослера.

Связана с патологией сосудистой стенки, в результате чего образуются гемангиомы. В основе лежит дефект сосудистой стенки, изменение ее субэндотелиального слоя. Стенка не только не участвует в гемостазе, но и легко травмируется. Как правило, заболевание носит наследственный характер. Наследуется рецессивно. Чаще всего проявляется на слизистой рта, ЖКТ, коже лица, губах. Из-за истончения и множественных дефектов базальной мембраны мелких кровеносных сосудов на слизистых оболочках, губах, коже, а иногда и на внутренних органах образуются мелкие узловатые или ветвистые (в виде паучков) легко кровоточащие сосудистые образования. Особенно опасны интенсивные и трудно купируемые носовые кровотечения, прогрессирующие в возрасте старше 7—10 лет. У многих больных развиваются также артериовенозные шунты в легких (при рентгенологическом исследовании видны очаговые затемнения) и в печени, что может приводить к появлению вторичного эритроцитоза, цианотической гиперемии кожи лица и слизистых оболочек. Более редкими формами являются телеангиэктазии, сочетающиеся с мозжечковыми расстройствами и иммунной недостаточностью. Болезнь проходит три стадии в своем развитии  стадия пятнышка, звездочки и гемангиомы. Особенность диагностики  при надавливании эти образования бледнеют. Клиническая картина характеризуется ангиоматозным типом кровоточивости. Состояние тромбоцитарного звена нормальное, плазменные факторы - в норме. Терапия Болезни Рандю-Ослера симптоматическая - в ряде случаев эти образования могут иссекаться.

Среди приобретенных геморрагических состояний, характеризующихся преимущественным поражением кровеносных сосудов, доминируют инфекционные геморрагические лихорадки и иммунные (геморрагический васкулит) формы. При приобретенных геморрагических диатезах очаги поражения располагаются симметрично, высыпания имеют воспалительную основу (иногда с некрозами), нередко возникают другие виды сыпей (волдыри, папулы), лихорадка, артралгии, гематурия, абдоминальные нарушения (болевой синдром, кишечные кровотечения). К ним легко присоединяется тромбогеморрагический синдром.

*** Геморрагические лихорадки (Г.л.)— природно-очаговые вирусные болезни, характеризующиеся развитием геморрагического синдрома на фоне острой лихорадки. Вирусы, вызывающие Г. л., принадлежат к 7 родам 5 вирусных семейств. По механизму передачи вируса Г. л. разделяют на трансмиссивные клещевые — крымская Г.Л. и омская Г.л., Кьясанурская лесная болезнь, трансмиссивные комариные — желтая лихорадка денге и чикунгунья, лихорадка долины Рифт. , Г. л., при которых вирус передается человеку от инфицированных грызунов, являющихся природным источником и резервуаром возбудителя через мочу и, возможно, экскременты,— аргентинская и боливийская Г. л., лихорадка Ласса и геррагическая лихорадка с почечныс синдромом. Природные источники возбудителей лихорадок Марбург и Эболы и естественные механизмы заражения ими человека не изучены. В России регистрируются крымская и омская Г. л. и геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

Различные Г. л. имеют общие черты в клинической картине (острое лихорадочное течение, геморрагические симптомы) и эпидемиологии (природная очаговость). При постановке диагноза обычно принимают во внимание характерные для каждой из них симптомы (например, болевой синдром при лихорадке долины Рифт, язвенно-некротический фарингит и гастроинтестинальный синдром при лихорадке Ласса), а также обнаружение случаев заболеваний в известных очагах (географических районах) и характерную сезонность. Принципы лабораторной диагностики при вирусных Г. л. сходны: в первые дни болезни вирусы-возбудители (или их специфические антигены) обнаруживают в крови, в более поздних стадиях болезни и в периоде реконвалесценции диагностическим признаком служит выявление антител к вирусу-возбудителю. Лечение направлено на борьбу с тромбогеморрагическим синдромом и интоксикацией. При некоторых Г. л. (аргентинской, боливийской, Ласса) использовали сыворотку и плазму крови переболевших, виразол (рибавирин) и интерферон, однако оценка их терапевтического эффекта затруднена из-за малого числа наблюдений. Ниже приводится краткое описание клинических проявлений и эпидемиологических особенностей Г. л., не представленных отдельными статьями.

Кьясанурская лесная болезнь. Природные очаги выявлены на юге Индии в штате Карнатака. Заболевания в очагах появляются постоянно с декабря по май с максимумом в феврале — апреле, а отдельные случаи — и в межэпидемический период. Основной источник вируса — белки, крысы, дикобразы, обезьяны. Переносчики и резервуар вируса — иксодовые клещи Haemaphysalis spinigera, через укус которых инфицируется человек. Инкубационный период — 3—8 дней. Начало внезапное. Болезнь сопровождается лихорадкой продолжительностью до 2 недель, головными и сильными мышечными болями, иногда прострацией. В более тяжелых случаях развиваются желудочно-кишечные кровотечения, кровохарканье. Нередко после ремиссии (7—21 день) наступает вторая волна лихорадки с симптомами менингоэнцефалита (сильные головные боли, ригидность мышц затылка, головокружение, психические нарушения). Выздоровление длится до 4 нед. Прогноз при тяжелом течении неблагоприятный. Летальность достигает до 10%. Для профилактики — принятие мер защиты от клещей.

Лихорадка долины Рифт более 50 лет известна в Южной и Восточной Африке как болезнь крупного рогатого скота и овец. Периодически регистрируются эпизоотии, сопровождающиеся заболеваниями людей, иногда массовыми. В межэпизоотические периоды вирус сохраняется в отдельных энзоотических очагах. Переносчиками вируса являются комары рода Aedes и Eretmapodites, а в период эпизоотий — также Anopheles, Culex и Mansonia. Заболевания людей возникают в результате укусов инфицированных комаров, при тесном контакте с зараженными животными или их трупами.    Инкубационный период у людей — 3—7 дней. Заболевание начинается с резкого подъема температуры, недомогания, озноба, рвоты, диареи, появляются боли в мышцах и суставах, в животе и пояснице. Типичны сильные головные и глазничные боли, светобоязнь. В течение нескольких дней состояние нормализуется. Иногда после краткой ремиссии наступает вторая волна. У части больных развивается геморрагический синдром — пурпура, носовые и желудочно-кишечные кровотечения. Прогноз — обычно благоприятный, летальность при некоторых эпидемических вспышках составляла до 3,3%. Прекращение циркуляции вируса достигается истреблением комаров. Подвергающихся особо высокому риску заражения (мясники, ветеринары) прививают инактивированной вакциной. В районах с высокой вероятностью возникновения эпизоотий вакцинируют скот.

Аргентинская геморрагическая лихорадка. Природный очаг расположен в центральной части Аргентины (провинции Буэнос-Айрес, Кордова и Санта-Фе), где ежегодно регистрируют до 3,5 тыс. случаев в основном в сельской местности среди лиц активного трудового возраста. Резервуаром и источником вируса Хунин — возбудителя болезни являются мышевидные грызуны Calomys laucha и Calomys musculinus, у которых развивается персистирующая инфекция, а вирус длительно и массивно выделяется с мочой. Человек заражается при вдыхании пыли или при употреблении продуктов, загрязненных грызунами.Инкубационный период — 7—16 дней. Начало болезни постепенное. Появляются озноб, недомогание, головные и мышечные боли, боли в области реберно-позвоночных сочленений, в пояснице и нижних конечностях. Температура нарастает до 40°, появляются петехиальные высыпания на лице, шее, груди, в подмышечных впадинах. Характерно увеличение лимфатических узлов (подчелюстных и шейных, реже — подмышечных и паховых). Часто наблюдается отек лица, шеи, груди. Более тяжелые случаи сопровождаются кровотечениями из носа, десен, гематурией, кровавой рвотой, обезвоживанием организма, олигурией. При выздоровлении температура литически падает, увеличивается диурез; полное выздоровление наступает через 2 недели. Прогноз благоприятный, но в отдельные годы летальность в очагах болезни поднималась до 10% и выше. Эффективной мерой профилактики является уничтожение грызунов — резервуара вируса.

Боливийская геморрагическая лихорадка. Природный очаг расположен в северо-восточной части Боливии (провинции Манора и Итенес). В 1959—1962 гг. небольшие вспышки возникали в сельской местности в апреле — сентябре — в период полевых работ в основном среди взрослых мужчин. С 1962 г. заболевания регистрируются в феврале — сентябре преимущественно в городах и крупных поселках в разных возрастных группах. Резервуаром и источником вируса Мачупо — возбудителя болезни являются мышевидные грызуны Calomys callosas, которым свойственна персистирующая инфекция. Заражение человека происходит через пищу, воду, загрязненные мочой грызунов. Возможно также заражение при тесном контакте с больным в первые дни болезни, когда вирус выделяется из верхних дыхательных путей. По клинической картине болезнь сходна с Аргентинской геморрагической лихорадкой, отличается от нее выраженным тремором языка и рук, а также увеличением и болезненностью подчелюстных и шейных лимфатических узлов. Частым следствием заболевания являются выпадение волос и деформация ногтей. Прогноз благоприятный, но наблюдались вспышки, во время которых летальность достигала 5—30%. Эффективной профилактической мерой является истребление грызунов, обитающих в населенных пунктах.

Лихорадка Ласса. Заболевания регистрируют в Западной Африке — Нигерии, Сьерра-Леоне и Либерии. Серологические исследования выявили очаги инфекции также в Сенегале, Гвинее, Мали, Кот-д'Ивуаре, Буркина Фасо, Гане, Заире, Центральноафриканской Республике. Возможен занос в другие страны. Резервуаром и источником вируса является крыса Mastomys natalensis, обитающая во многих африканских странах Южной Сахары. Вирус вызывает у крыс персистирующую инфекцию и выделяется с мочой, слюной, секретом слизистой оболочки носа. Попадание их в воздух, пищу и воду может привести к заражению человека. Вирус передается, также от человека к человеку через отделяемое носоглотки, мочу и кровь. Это обусловливает возникновение внутрибольничных вспышек, заболеваний медперсонала, а также вторичных случаев болезни в семьях. Инкубационный период — 7—8, иногда до 20 дней. Лихорадка развивается постепенно, первые ее признаки — небольшие вечерние подъемы температуры, недомогание, головные и мышечные боли, конъюнктивит. Состояние постепенно ухудшается, подъемы температуры становятся выше (39—40°) и длительнее, развивается сонливость. Типичным является язвенный фарингит, с локализацией язвочек на дужках мягкого неба и миндалинах. Часто наблюдаются тошнота, боли в эпигастральной области, рвота и понос, приводящие к обезвоживанию. В среднетяжелых и тяжелых случаях появляется петехиальная сыпь на коже и слизистых оболочках и кровотечения различной локализации, а в тяжелых случаях — отеки лица и шеи, плевральный, перикардиальный и перитонеальный экссудаты. Выздоровление медленное, длительно сохраняется слабость, иногда отмечается понижение слуха и облысение. Прогноз при тяжелом течении неблагоприятный, летальность достигает 43%. Для профилактики применяют меры, предохраняющие от контакта с грызунами и от загрязнения их мочой пищи и воды. В больницах используют средства индивидуальной защиты (маски, респираторы, защитные очки, перчатки), больных помещают в отдельные палаты или в кабинеты-изоляторы.

Лихорадка Марбург. Болезнь эндемична для некоторых восточных и южных районов Африки (зарегистрированы случаи в Кении, ЮАР и Зимбабве), но возможен занос инфекции в другие страны зараженными обезьянами (в частности, африканскими мартышками Cercopithecus aethiops) или людьми, находящимися в инкубационном периоде или ранней стадии заболевания. Обезьяны, ввезенные из Уганды, послужили источником инфекции при заболеваниях, возникших в 1967 г. в ФРГ и Югославии (31 случай). Инфицирование от обезьян происходит вследствие прямого контакта с их кровью или органами. Медработники заражаются при случайных уколах и порезах и инфицировании их материалом от больных. В первые дни болезни вирус обнаруживается в крови, отделяемом носоглотки и моче. В сперме больных и реконвалесцентов вирус может содержаться 10—12  нед. после начала заболевания. Инкубационный период — 3—9 дней. Начало острое, характерно внезапное наступление состояния прострации. Температура быстро поднимается до 39°, в течение 3—4 дней достигает 40°, удерживается до 7—8 дня и постепенно снижается. Часто после короткой ремиссии возникает вторая лихорадочная волна. Подъем температуры в начале заболевания сопровождается головной болью, конъюнктивитом, тошнотой, рвотой. В первые дни лихорадки часто появляется диарея, иногда кровь в испражнениях. На 4—5-й день болезни на туловище, ягодицах и внешней поверхности рук появляется мелкая папулезная темно-красная сыпь, которая превращается в макулопапулезную, а затем принимает сливной характер. Мягкое небо приобретает темно-красный цвет, на нем образуются везикулы, а в ряде случаев желтоватые язвочки. У половины больных к 5—7-му дню болезни развиваются кровотечения из носа, десен, желудочные и кишечные кровотечения, гематурия. У части больных возникают неврологические и психические нарушения. Продолжительность заболевания — до 2 нед., выздоровление затягивается до 3—4 нед. Прогноз сомнительный, летальность достигает в среднем 50%. Выявленных больных быстро госпитализируют в изолированные палаты. Для перевозки больных используют транспортные изоляторы. В больницах применяют средства индивидуальной защиты персонала. Предупреждению завоза инфекции с обезьянами в другие страны способствуют рекомендации, разработанные Всемирной организацией здравоохранения.

Лихорадка Эболы. Вспышки впервые зарегистрированы в 1976 г. в сельских местностях на юге Судана (свыше 300 случаев) и севере Заира (свыше 350 случаев). Случаи заболеваний в этих районах выявлялись и в последующие годы. Антитела к вирусу Эболы обнаружены у жителей Камеруна, Центральноафриканской республики, Нигерии, Сьерра-Леоне, Гвинеи и Сенегала. Природные источники вируса не выявлены. Заболевшие вследствие инфицирования из природных источников служат, в свою очередь, источником заражения окружающих в семьях и больницах. Заболевают преимущественно взрослые. Заразительны кровь больных в остром периоде, экскреты, сперма. В семьях при тесном контакте с больными заражение происходит респираторным путем. В больницах в Судане и Заире инфекция распространялась через шприцы и иглы, не подвергавшиеся стерилизации. Инкубационный период — 2—15 дней. Начало острое — быстрый подъем температуры до 38—39°, сильная головная боль, тошнота, у многих больных — боли в груди. Через 2—3 дня развивается диарея, стул часто с примесью крови. На 4—6-й день появляется макулопапулезная сыпь, сначала на лице, затем на туловище. Внешний вид больных типичен — глубоко запавшие глаза, признаки обезвоживания, неподвижное лицо, заторможенность. В более тяжелых случаях развиваются геморрагии — кровь в испражнениях, кровавая рвота, кровотечения из носа, влагалища, кожные и субконъюнктивальные кровоизлияния. У беременных заболевание часто осложняется абортом, у мужчин — орхитом. Выздоровление занимает несколько недель, внешние признаки болезни исчезают медленно. Прогноз неблагоприятный, летальность госпитализированных больных до 90%. Меры предохранения от заражения те же, что при лихорадке Марбург.

Тромбогеморрагический синдром (греч. thrombos сгусток крови + haimorrhagia кровотечение; синоним: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, ДВС-синдром) — универсальное неспецифическое нарушение системы гемостаза. Характеризуется рассеянным внутрисосудистым свертыванием крови с образованием в ней множества микросгустков фибрина и агрегатов клеток крови (тромбоцитов, эритроцитов), блокирующих микроциркуляцию в жизненно важных органах и вызывающих в них глубокие функционально-дистрофические изменения; активацией и истощением плазменных ферментных систем (свертывающей, фибринолитической, каликреин-кининовой) и тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитопения потребления); сочетанием микротромбирования кровеносных сосудов с выраженной кровоточивостью.

Процесс имеет острое (молниеносное), подострое и хроническое (затяжное) течение. Острое и подострое течение наблюдается при всех видах шока, травмах (например, при синдроме длительного сдавления), термических и химических ожогах, остром внутрисосудистом гемолизе (в т.ч. при переливании несовместимой крови и массивных гемотрансфузиях). тяжелых инфекциях и сепсисе, массивных деструкциях и некрозах в органах, при ряде форм акушерско-гинекологической патологии (эмболии сосудов матери околоплодными водами, криминальные аборты, инфекционно-септические осложнения в родах и при прерывании беременности, массаж матки на кулаке и др.), при большинстве терминальных состояний, а также при укусах змей.

Хроническое течение наблюдается при инфекционных, иммунных (системная красная волчанка и др.), опухолевых заболеваниях (лейкозы, рак), васкулитах, при обезвоживании организма, массивном контакте крови с чужеродной поверхностью (экстракорпоральное кровообращение, хронический гемодиализ, протезы магистральных сосудов и клапанов сердца и др.), хроническом гемолизе, персистирующих вирусных заболеваниях.

Различают следующие основные фазы ДВС .: фазу повышенной свертываемости крови, множественного микротромбообразования и блокады микроциркуляции в органах; переходную фазу из гиперкоагуляции в гипокоагуляцию с разнонаправленными сдвигами в различных коагуляционных тестах. при сохраняющейся ишемии и дисфункции органов и развитии кровоточивости; фазу гипокоагуляции и профузных геморрагий (кровоподтеки, гематомы, желудочно-кишечные кровотечения, геморрагии из мест инъекций, операционных швов, скопления крови в брюшной и плевральной полостях и т.д.), в которой возможна полная несвертываемость крови; восстановительный период с остаточными явлениями органной недостаточности.

При остром течении ДВС. первая и отчасти вторая фазы нередко кратковременны и остаются незамеченными врачами, при этом ДВС. диагностируется в фазе гипокоагуляции и профузных геморрагий. При подостром течении и в процессе лечения возможны повторные чередования разных фаз, а при хроническом — длительная стабилизация процесса в первых двух фазах. При остром и подостром течении активируются и прогрессивно истощаются не только некоторые факторы свертывания крови. но и важнейшие физиологические антикоагулянты (антитромбин Ш, белки С и S), компоненты фибринолиза (плазминоген и его активаторы) и калликреин-кининовой системы (прекалликреин, высокомолекулярный кининоген); прогрессирует тромбоцитопения потребления, играющая важную роль в поддержании и усилении кровоточивости. Содержание фибриногена в крови при остром течении ДВС. снижается, однако при токсикозах беременности, инфекционно-септических процессах, инфарктах органов и онкологической патологии его содержание часто повышено. При хроническом течении ДВС. обычно выявляется также гипертромбоцитоз.

Клиническая картина ДВС. складывается из симптомов основной патологии (инфекционных болезней, сепсиса, шока и т.д.) и проявлений самого ДВС — тромбозов и (или) геморрагий разной локализации, а также симптомов ишемии и дисфункции органов; легочной недостаточности (частое дыхание, удушье, цианоз), недостаточности почек (олигурия, белок и эритроциты в моче, анурия) или проявлений печеночно-почечной недостаточности (желтуха, гипербилирубинемия в сочетании с дисфункцией почек), надпочечниковой недостаточности (нестабильная гемодинамика), маточных и желудочно-кишечных кровотечений и др. Характерно сочетание этих признаков с тромбозами и геморрагиями. Исследование системы гемостаза выявляет разнонаправленные сдвиги с признаками внутрисосудистого свертывания крови и тромбинемии (положительные этаноловый, протаминсульфатный или ортофенантролиновый тесты, тест склеивания стафилококков в сыворотке крови, повышенное содержание в плазме крови продуктов фибринолиза, повышенное содержание в крови поврежденных, фрагментированных эритроцитов, тромбоцитопения потребления и др.). Совокупность причинных факторов и перечисленных клинических и лабораторных признаков обеспечивает надежную диагностику тромбогеморрагического синдрома.

Лечение проводится в отделениях реанимации или в палатах интенсивного наблюдения. Оно включает меры, направленные на устранение причины ДВС синдрома своевременную и полноценную терапию основного заболевания, ликвидацию проявлений шока, нарушений дыхания, гемодинамики, сдвигов водно-электролитного баланса. В патогенетическую терапию острого и подострого ДВС входят массивные трансфузии свежезамороженной плазмы (при тяжелых интоксикациях после плазмафереза) при одновременном введении гепарина (внутривенно и подкожно) в суточной дозе от 15 000 до 40 000 ЕД, кровезаменителей (реополиглюкина, гемодеза, 5% раствора глюкозы и др.), стимуляция диуреза (фуросемид внутривенно, дофамин подкожно). При необходимости используют искусственную вентиляцию легких. При массивных деструктивных процессах и значительной несвертываемости крови трансфузии свежезамороженной плазмы (под прикрытием гепарина в малых дозах) сочетают с повторными внутривенными (капельно) введениями антипротеаз в больших дозах — контрикала (до 300 000 — 500 000 ЕД в сутки) и трансфузиями тромбоцитной массы, что часто позволяет купировать кровотечения в фазе гипокоагуляции и профузных геморрагий. При шоке в инфузируемые растворы вводят глюкокортикоиды (преднизолон 60—80—120 мг или метилпреднизолон — до 500 мг в сутки). Для усиления микроциркуляции в органах назначают пентоксифиллин (трентал) по 100 мг в 5 мл любого инфузируемого раствора. При выраженной анемизации (снижение гематокритного числа, содержания гемоглобина в крови) вслед за кровезаменителями и свежезамороженной плазмой (не менее 500 мл) проводят трансфузии эритроцитной массы или свежей донорской крови (срок хранения не более 6 ч).

Профилактика ДВС. предусматривает максимальное снижение травматичности при оперативных вмешательствах, предупреждение и своевременное лечение инфекционно-септических осложнений, использование мер защиты от внутрибольничной инфекции, адекватный и своевременный контроль за эффективностью дыхания, состоянием гемодинамики, водно-электролитным и кислотно-щелочным балансом, полноценное лечение заболеваний, потенциально опасных по развитию тромбогеморрагического синдрома.

• Лабораторные исследования

• (внимание, это описание будет необходимо для всех статей по гематологии) Дополнения для геморрагического синдрома выделены желтым цветом

Клинический анализ крови (справочный материал)

Клинический анализ крови — анализ, позволяющий оценить содержание гемоглобина в системе красной крови, количество эритроцитов, цветовой показатель, количество лейкоцитов, тромбоцитов. Клинический анализ крови позволяет рассмотреть лейкоцитарную формулу и скорость оседания эритроцитов (СОЭ). С помощью данного анализа можно выявить анемии (снижение гемоглобина - лейкоцитарная формула), воспалительные процессы (лейкоциты, лейкоцитарная формула), состояние сосудистой стенки (тромбоциты), подозрение на глистные инвазии (лейкоцитарная формула), подозрения на злокачественные процессы в организме (лейкоцитарная формула+СОЭ). Клинический анализ крови широко используется в радиобиологии при диагностике и лечении лучевой болезни.

Проведение анализа Кровь для проведения анализа в большинстве случаев берется из пальца, как правило — безымянного. Клинический анализ крови необходимо производить натощак.

Показатели крови - В настоящее время большинство показателей выполняют на автоматических гематологических анализаторах, которые в состоянии одновременно определять от 5 до 24 параметров. Из них основными являются количество лейкоцитов, концентрация гемоглобина, гематокрит, количество эритроцитов, средний объём эритроцита, средняя концентрация гемоглобина в эритроците, среднее содержание гемоглобина в эритроците, распределения эритроцитов по размерам, количество тромбоцитов, средний объём тромбоцита.

WBC (white blood cells — белые кровяные клетки) — абсолютное содержание лейкоцитов (норма 4,5—11 109 кл/л)

RBC (red blood cells — красные кровяные клетки) — абсолютное содержание эритроцитов (норма 4,3—5,7 1012 кл/л

HGB (Hb, hemoglobin) — концентрация гемоглобина (норма 132—173 г/л)

HCT (hematocrit) — гематокрит (норма 0,39—0,49), часть (% = л/л) от общего объёма крови, приходящаяся на форменные элементы крови. Кровь на 40—45 % состоит из форменных элементов (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов) и на 60—65 % из плазмы. Гематокрит это соотношение объёма форменных элементов к плазме крови. Считается, что гематокрит отражает соотношение объёма эритроцитов к объёму плазмы крови, т.к. в основном эритроциты составляют объём форменных элементов крови.

PLT (platelets — тромбоциты) — абсолютное содержание тромбоцитов (норма 150—400 109 кл/л)

Эритроцитарные индексы (MCV, MCH, MCHC):

MCV — средний объём эритроцита в кубических микрометрах (мкм) или фемтолитрах (фл)(норма 80—95 фл). В старых анализах указывали: микроцитоз, нормоцитоз, макроцитоз.

MCH — среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците в абсолютных единицах (норма 27—31 пг). MCH — более объективный показатель, чем цветовой показатель, который не отражает синтез гемоглобина и его содержание в эритроците, а во многом зависит от объема клетки.

MCHC — средняя концентрация гемоглобина в эритроците (норма 330—370 г/л), отражает степень насыщения эритроцита гемоглобином. Снижение MCHC наблюдается при заболеваниях с нарушением синтеза гемоглобина. Тем не менее, это наиболее стабильный гематологический показатель. Любая неточность, связанная с определением гемоглобина, гематокрита, MCV, приводит к увеличению MCHC, поэтому этот параметр используется как индикатор ошибки прибора или ошибки, допущенной при подготовке пробы к исследованию.

Тромбоцитарные индексы (MPV, PDW, PCT):

MPV (mean platelet volume) — средний объем тромбоцитов (норма 7—10 фл).

PDW — относительная ширина распределения тромбоцитов по объёму, показатель гетерогенности тромбоцитов.

PCT (platelet crit) — тромбокрит (норма 0,108—0,282), доля (%) объёма цельной крови, занимаемую тромбоцитами.

Лейкоцитарные индексы

LYM% (LY%) (lymphocyte) — относительное (%) содержание лимфоцитов.

LYM# (LY#) (lymphocyte) — абсолютное содержание лимфоцитов.

MXD% — относительное (%) содержание смеси моноцитов, базофилов и эозинофилов.

MXD# — абсолютное содержание смеси моноцитов, базофилов и эозинофилов.

NEUT% (NE%) (neutrophils) — относительное (%) содержание нейтрофилов.

NEUT# (NE#) (neutrophils) — абсолютное содержание нейтрофилов.

MON% (MO%) (monocyte) — относительное (%) содержание моноцитов (норма 0,04-0,11).

MON# (MO#) (monocyte) — абсолютное содержание моноцитов (норма 0,1—0,6 109 кл/л).

EO% — относительное (%) содержание эозинофилов.

EO# — абсолютное содержание эозинофилов.

BA% — относительное (%) содержание базофилов.

BA# — абсолютное содержание базофилов.

IMM% — относительное (%) содержание незрелых гранулоцитов.

IMM# — абсолютное содержание незрелых гранулоцитов.

ATL% — относительное (%) содержание атипичных лимфоцитов.

ATL# — абсолютное содержание атипичных лимфоцитов.

GR% — относительное (%) содержание гранулоцитов.

GR# — абсолютное содержание гранулоцитов.

Просчитываемые индексы:

RBC/HCT — средний объем эритроцитов.

HGB/RBC — среднее содержание гемоглобина в эритроците.

HGB/HCT — средняя концентрация гемоглобина в эритроците.

RDW — показатель гетерогенности эритроцитов, ширина распределения эритроцитов в % (норма 0,12—0,15).

RDW-SD — относительная ширина распределения эритроцитов по объёму, стандартное отклонение.

RDW-CV — относительная ширина распределения эритроцитов по объёму, коэффициент вариации.

P-LCR — коэффициент больших тромбоцитов.

RDV — анизоцитоз эритроцитов, рассчитывается как коэффициент вариации среднего объема эритроцитов (норма 11,5-14,3 %), характеризует колебания объёма эритроцитов и улавливается прибором значительно быстрее, чем при визуальном просмотре мазка крови.

СОЭ (скорость оседания эритроцитов) — неспецифический индикатор патологического состояния организма (норма 0—10 мм/час).

Нормы показателей в большинстве гематологических комбайнов калибруются автоматически в зависимости от введённого возраста и пола пациента. В данном описании как пример приведены нормы для взрослого (18-45 лет) мужчины.

Как правило, автоматические гематологические анализаторы строят, также, гистограммы для эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.

Нормы:

Гемоглобин

Гемоглобин (Hb) в анализе крови – это основной компонент эритроцитов, который транспортирует кислород к органам и тканям. Его определение имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение, так как патологические состояния, приводящие к уменьшению содержания гемоглобина, ведут к кислородному голоданию тканей.В норме содержание гемоглобина в крови: женщины - 120,00 – 140,00 г/л (граммов на литр)мужчины – 130,00 – 160,00 г/л Повышение гемоглобина отмечается при:первичной и вторичной эритремии; обезвоживании (ложный эффект за счёт гемоконцентрации). Снижение гемоглобина выявляется при: анемии; гипергидратации (ложный эффект за счёт гемодилюции – «разбавления» крови, увеличения объёма плазмы относительно объёма совокупности форменных элементов).

Возраст	Эритроциты  10 12 /л	Гемоглобин г/л	Ретикулоциты ‰
Новрожденные	ок 6,0	210,0	20
Дети 2-4 недель	ок 5,3	170	14
Дети 1-3 мес	ок 4,4	130	13
Дети 4-6 мес	ок 4,3	130	12
Дети 7-12 мес	ок 4,6	127 – 130	10
Дети старше 2 лет	4,2 – 4,7	120 – 135	7
Взрослые мужчины	4,5 – 5,0	135 – 165	2 – 12
Взрослые женщины	3,8 – 4 ,5	120 – 145	2 – 12

Эритроциты

Эритроциты (Э) в анализе крови - красные кровяные клетки, которые участвуют в транспорте кислорода в ткани и поддерживают в организме процессы биологического окисления. В норме содержание эритроцитов в крови: женщины – (3,80-4,50) х 10¹²/л, мужчины – (4,50-5,00) х 10¹²/л. Увеличение (эритроцитоз) количества эритроцитов бывает при: новообразованиях; поликистозе почек; водянке почечных лоханок; влиянии кортикостероидов; болезни и синдроме Кушинга; лечении стероидами. Небольшое относительное увеличение количества эритроцитов может быть связано со сгущением крови вследствие ожога, диареи, приема диуретиков. Уменьшение содержания эритроцитов в крови наблюдается при: кровопотере; анемии; беременности; снижении интенсивности образования эритроцитов в костном мозге; ускоренном разрушении эритроцитов; гипергидратации.

Лейкоциты

Лейкоциты (L) – клетки крови, образующиеся в костном мозге и лимфатических узлах. Различают 5 видов лейкоцитов: гранулоциты (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы), моноциты и лимфоциты. Основной функцией лейкоцитов является иммунная защита организма. (в том числе, микроорганизмов, опухолевых клеток; эффект проявляется и в направлении клеток трансплантатов). В норме содержание лейкоцитов в крови: (4 - 9) х 10⁹/л Увеличение (лейкоцитоз) бывает при: острых воспалительных процессах; гнойных процессах, сепсисе; многих инфекционных заболеваниях вирусной, бактериальной, грибковой и другой этиологии; злокачественных новообразованиях; травмах тканей; инфаркте миокарда; при беременности (последний триместр); после родов – в период кормления ребенка грудным молоком; после больших физических нагрузок (физиологический лейкоцитоз). К снижению (лейкопения) приводит: аплазия, гипоплазия костного мозга; воздействие ионизирующего излучения, лучевая болезнь;брюшной тиф; вирусные заболевания; анафилактический шок; болезнь Аддисона – Бирмера; коллагенозы; приём некоторых лекарственных препаратов.

Лейкоцитарная формула

Нейтрофилы

Нейтрофилы представлены двумя группами: палочкоядерные (п/я) и сегментоядерные (с/я). Они обладают, в основном, бактерицидной и дезинтоксикационной функциями, нося условное название микрофагов (что отражает ведущий механизм их иммунной функции - фагоцитоз). В норме содержание в крови: 47-78%. Увеличение (нейтрофилез) вызывают: воспалительные процессы; инфаркт миокарда, легкого; злокачественные новообразования; многие инфекционные процессы. К уменьшению (нейтропения) приводят: вирусные инфекции (гепатит, корь, краснуха, грипп, ветряная оспа, полиомиелит); инфекции, вызванные простейшими (токсоплазма, малярия); постинфекционные состояния; апластические анемии; грибковые инфекции; хронические бактериальные инфекции (стрепто- или стафилококковые, туберкулез, бруцеллез), проведение лучевой терапии.

Эозинофилы

Эозинофилы (э) – также обладают фагоцитарными свойствами, но это свойство используют прежде всего для участия в аллергическом процессе. Они фагоцитируют комплекс антиген-антитело, образованные преимущественно Ig E. В норме содержание эозинофилов: 0,5 - 5,0%. Увеличение (эозинофилия) наблюдается при: аллергических состояниях (бронхиальная астма, аллергические поражения кожи, сенная лихорадка); глистной инвазии (аскаридоз, эхинококкоз, лямблиоз, трихинеллез, стронгилоидоз); инфекционных заболеваниях (в стадии выздоровления); после введения антибиотиков; коллагенозах; Уменьшение (эозинопения) встречается при: некоторых острых инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, дизентерия); остром аппендиците; сепсисе; травмах; ожогах; хирургических вмешательствах; в первые сутки развития инфаркта миокарда.

Базофилы

Базофилы (б) – участвуют в воспалительных и аллергических процессах в организме. В норме: 0 – 1%. Увеличение базофилов бывает при: аллергических состояниях; заболеваниях системы крови; острых воспалительных процессах в печени; эндокринных нарушениях; хронических воспалениях в желудочно-кишечном тракте; язвенном воспалении кишечника; лимфогранулематозе. Уменьшение базофилов встречается при: длительной лучевой терапии; острых инфекциях; остром воспалении легких; гиперфункции щитовидной железы; стрессовых состояниях.

Моноциты

Моноциты (м) – относятся к агранулоцитам. Относятся к системе фагоцитирующих мононуклеаров. Они удаляют из организма отмирающие клетки, остатки разрушенных клеток, денатурированный белок, бактерии и комплексы антиген-антитело. В норме содержание моноцитов в крови: 3-11%. Увеличение (моноцитоз) встречается при: инфекционных заболеваниях (туберкулез, сифилис, протозойные инфекции); некоторых заболеваниях системы крови; злокачественных новообразованиях; коллагенозах; хирургических вмешательствах; в период выздоровления после острых состояний. Уменьшение (моноцитопения) встречается: после лечения глюкокортикоидами; тяжелых септических процессах; брюшном тифе.

Лимфоциты

Лимфоциты (л/ф) бывают трёх видов: Т-, В- и NK-лимфоциты. Они участвуют в распознавании антигенов. Т-лимфоциты участвуют в процессах клеточного иммунитета, а В-лимфоциты – в процессах гуморального иммунитета. NK-лимфоциты (естественные или натуральные киллеры, англ. natural killer cell, NK cell) — большие гранулярные лимфоциты, обладающие естественной цитотоксичностью против раковых клеток и клеток, зараженных вирусами. В норме содержание лимфоцитов составляет: 19 – 37 %. Увеличение (лимфоцитоз) встречается: после тяжелого физического труда; во время менструации; острых инфекционных заболеваниях(ветряная оспа, краснуха, коклюш); вирусных инфекциях (грипп, аденовирусная и цитомегаловирусная инфекции). Уменьшение (лимфопения) встречается при: вторичных иммунных дефицитах; лимфогранулематозе; тяжелых вирусных заболеваниях; приеме кортикостероидов; злокачественных новообразованиях; почечной недостаточности; недостаточности кровообращения.

Цветовой показатель

Цветовой показатель (ЦП) – это степень насыщенности эритроцитов пигментом гемоглобином.В норме: 0,90-1,10. Если он меньше 0,80 – гипохромная анемия. Если 0,80-1,05 – эритроциты читаются нормохромными. Если больше 1,10 – гиперхромная анемия. При патологических состояниях отмечается параллельное и примерно одинаковое уменьшение как количества эритроцитов, так и гемоглобина. Уменьшение ЦП (0,50-0,70) бывает при: железодефицитной анемии; анемии, вызванной свинцовой интоксикацией. Увеличение ЦП (1,10 и более) бывает при: недостаточности витамина В12 в организме; недостаточности фолиевой кислоты; раке; полипозе желудка. Для правильной оценки цветового показателя нужно учитывать не только количество эритроцитов, но и их объем.

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – неспецифический индикатор патологического состояния организма. В норме: новорожденные – 0-2мм/ч; дети до 6 месяцев - 12-17мм/ч; мужчины до 60 лет – до 8мм/ч; женщины до 60лет – до 12мм/ч; мужчины старше 60 лет – до 15мм/ч; женщины старше 60 лет – до 20мм/ч; Увеличение СОЭ встречается при: инфекционно-воспалительных заболеваниях; коллагенозах; поражении почек, печени, эндокринных нарушениях; беременности, в послеродовом периоде, менструации; переломах костей; оперативных вмешательствах; анемиях. Она может увеличиваться и при таких физиологических состояниях, как прием пищи (до 25мм/ч), беременности (до 45 мм/ч). Снижение СОЭ бывает при: гипербилирубинемии; повышении уровня желчных кислот; хронической недостаточности кровообращения; гипофибриногенемии.

Биохимический анализ крови:

ЖСС, ферритин, трансферрин, железо сыворотки крови,

Железосвязываюшая способность сыворотки крови (ЖСС) – показатель, характеризующий способность сыворотки крови к связыванию железа. Железо в организме человека находится в комплексе с белком – трансферрином. ЖСС показывает концентрацию трансферрина в сыворотке крови. Железосвязывающая способность сыворотки крови изменяется при нарушении обмена, распада и транспорта железа в организме. Для диагностики анемии используют определение латентной железосвязывающей способности сыворотки крови (ЛЖСС) – это ЖСС без сывороточного железа.

Норма латентной ЖСС - 20-62 мкмоль/л.

• Понижение ЛЖСС происходит при уменьшении количества белков в плазме (при нефрозе, голодании, опухолях), при хронических инфекциях, циррозе, гемахроматозе, талассемии.

• Повышение уровня ЛЖСС происходит при дефиците железа, железодефицитной анемии, остром гепатите, на поздних сроках беременности.

Трансферрин – белок в плазме крови, основной переносчик железа.

Насыщение трансферрина происходит благодаря его синтезу в печени и зависит от содержания железа в организме. С помощью анализа трансферрина можно оценить функциональное состояние печени.

Норма трансферрина в сыворотке крови – 2,0-4,0 г/л.

Содержание трансферрина у женщин на 10% выше, уровень трансферрина увеличивается при беременности и снижается у пожилых людей.

• Пониженный трансферрин в сыворотке крови – повод проверить следующие состояния:

• хронические воспалительные процессы

• гемохроматоз

• цирроз печени

• ожоги

• злокачественные опухоли

• избыток железа.

• Повышение трансферрина в крови происходит также в результате приема андрогенов и глюкокортикоидов.

Ферритин – основной показатель запасов железа в организме, играет важную роль в поддержании железа в биологически активной форме. В составе ферритина содержится фосфаты железа. Ферритин содержится во всех клетках и жидкостях организма.

Анализ крови на ферритин используется для диагностики железодефицитной анемии и диагностики анемии, сопровождающей инфекционные, ревматические и опухолевые заболевания.

Норма ферритина в крови (референсные значения):

Пол, возраст	Ферритин, мкг/л
<2 мес	200-600
2-5 мес	50-200
5 мес-15 лет	7-140
Женщины>15 лет	10-120
мужчины>15 лет	20-250

• Избыток ферритина в крови может быть следствием следующих заболеваний:

• избыток железа при гемохроматозе

• алкогольный гепатит и другие заболевания печени

• лейкоз

• острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания (остеомиелит, инфекции легких, ожоги, ревматоидный артрит)

• рак молочной железы.

• при приеме оральных контрацептивов и голодании.

• Низкий ферритин – следствие дефицита железа (железодефицитной анемии).

(Дополнительные сведения) Ферритин - основная форма депонирования железа, информативный индикатор запасов железа в организме. Белок сферической формы - апоферритин, в ядре которого находится комплекс гидроокиси и фосфата железа. Одна молекула ферритина может содержать до 4000 атомов железа. Ферритин содержится в основном в клетках печени, но может быть обнаружен практически во всех клетках тела, это универсальная форма депонирования железа. Ферритин гепатоцитов и макрофагов ретикулоэндотелиальной системы служит резервом железа для синтеза гемоглобина - в растворимой, нетоксичной, биологически доступной форме. В результате полимеризации растворимого ферритина образуется частично депротеинизированный нерастворимый в водных растворах гемосидерин, из которого железо освобождается гораздо медленнее.

Уровень ферритина сыворотки крови коррелирует с общим содержанием ферритина в организме. Это хороший показатель запасов железа у здоровых людей и при неосложненных железодефицитных состояниях. Во время беременности уровень ферритина может снижаться постепенно, на 50% к 20-й неделе, на 70% в третьем триместре беременности. В условиях острого воспаления повышенный уровень сывороточного ферритина может не только отражать количество железа в организме, но явиться проявлением острофазного ответа, так как ферритин является одним из острофазных белков. Тем не менее, если у пациента действительно имеется дефицит железа, острофазное повышение трансферрина не бывает значительным. При состояниях, связанных с избытком железа, ферритин сыворотки не позволяет правильно оценить запасы доступного для обмена железа.

Определение концентрации ферритина важно для дифференциальной диагностики анемии хронических заболеваний (анемии, сопровождающей хронические инфекционные, ревматические и опухолевые заболевания). Одним из основных механизмов анемии хронических заболеваний является перераспределение железа в клетки макрофагальной системы, активирующейся при воспалительных (инфекционных и неинфекционных) или опухолевых процессах, что влечет за собой снижение уровня сывороточного железа. Железо при этом накапливается в виде ферритина, но перенос его от ферритина к трансферрину нарушается. В этих условиях ошибочный диагноз железодефицитной анемии и назначение препаратов железа (парентерально) может привести к развитию вторичного гемосидероза и усугублению заболевания. Дифференцировать истинную железодефицитную анемию и анемию хронических состояний возможно только при условии определения уровня сывороточного ферритина (в случае железодефицитной анемии наблюдается снижение уровня как сывороточного железа, так и ферритина; при анемии хронических заболеваний снижение сывороточного железа сочетается с повышенным уровнем ферритина). При онкопатологии, особенно опухолевых и метастатических поражениях костного мозга, ферритин служит своеобразным опухолевым маркером. К временному значительному повышению уровня сывороточного ферритина приводит избыточное поступление железа после трансфузий или гемодиализа.

Железо (Fe) участвует в процессе связывания, переноса и передачи кислорода. Железо – уникальный микроэлемент, будучи природным окислителем, железо не окисляет кислород, а наоборот, помогает крови насыщать органы и ткани жизненно-необходимым кислородом. Ионы железа входят в состав молекулы миоглобина и гемоглобина, окрашивая кровь в красный цвет. Также железо участвует в процессах тканевого дыхания, играет важную роль в процессах кроветворения. Основное содержание железа в крови – в составе гемоглобина, некоторое количество микроэлемента железа содержится в тканях и внутренних органах как запасной фонд, в основном в печени и селезенке. Всего в организме примерно 5,5 г железа. В гемоглобине содержится – 3 г железа; в миоглобине – 0,5 г Fe; функционирующего Fe примерно 1 г (это железо, включенное в молекулы ферментов, транспортные белки, оболочки и рецепторы клеток). В 1 мл крови содержится 0,5мг Fe – это гемоглобиновое железо, соответственно в 500 мл содержится 250 мг железа. Запасы резервного Fe в организме мужчин и женщин содержится в разном количестве. У мужчин резерв составляет 500-2000 мг, у женщин резерв примерно 250 мг, при чем у 25% женщин в предклимактерическом периоде резерва железа в организме нет.

Функции железа в организме. Железо является основным компонентом гемоглобина и миоглобина, переносчиков кислорода. В белках оно играет существенную роль в снабжении клеток энергией; как компонент некоторых ферментов способствует осуществлению основных метаболических процессов. Железо необходимо для нормальной функции мозга — участвует в процессе миелинизации, в построении допаминергических структур и рецепторов и передаче специфических сигналов; в иммунной системе дефицит железа приводит к ослаблению специфической и неспецифической защиты.

Нормы железа. Общая норма железа зависит от гемоглобина, веса, роста, пола и возраста.

Возраст Уровень железа, мкмоль/л

До 12 мес 7,16 - 17,90

12 мес - 14 лет 8,95 - 21,48

Женщины, > 14 лет 8,95 - 30,43

Мужчины, > 14 лет 11,64 - 30,43

Определение содержания железа крови используется для: диагностики различных анемий,

контроля за ходом лечения, для выявления острых и хронических инфекционных заболеваний, гипо- и авитаминозов, нарушений работы желудочно-кишечного тракта.

Кроме того, определение железа используется для выявления нарушений питания и отравлений железосодержащими препаратами.

• избыток железа в крови выявляется при таких заболеваниях, как:

• гемохроматоз

• отравление препаратами железа

• гемолитическая анемия

• гипо- и апластическая анемия

• витамин В12 и В6- и фолиево-дефицитная анемия

• талассемия

• нефрит

• заболевание печени (острый и хронический гепатит)

• острая лейкемия

• отправление свинцом.

• применение эстрогенов, оральных контрацептивов

• дефицит железа крови может быть симптомом следующих заболеваний:

• железодефицитная анемия

• авитаминоз В12

• острые и хронические инфекционные заболевания

• опухоли (острый и хронический лейкоз, миелома)

• острые и хронические кровопотери

• заболевания желудка и кишечника

• гипотиреоз

• хронические заболевания печени (гепатит, цирроз).

• молочно-растительной диетой,

• приемом лекарственных препаратов (андрогенов, аспирина, глюкокортикоидов и др.)

• повышенными физическими нагрузками.

К методам исследования Гемостаза относятся следующие:

индивидуальный и семейный геморрагический или тромботический анамнез — спонтанная кровоточивость (легкое появление петехий и синяков, геморрагические высыпания, носовые, десневые и другие кровотечения, обильные менструации, кровоизлияния в суставы, мышцы, подкожную клетчатку, кишечные кровотечения, гематурия), длительные кровотечения при удалении зубов, порезах, оперативных вмешательствах; выявление склонности к повторным спонтанным тромбозам и тромбозам после внутривенных инъекций.

Определяется преобладающий тип кровоточивости:

1) гематомный — глубокие, плотные, болезненные массивные геморрагии в суставы, подкожную клетчатку, мышцы, вызывающие компрессию нервных стволов и полых органов (асфиксия, кишечная непроходимость и др.);

2) петехиально-пятнистый (синячковый, микроциркуляторный);

3) смешанный — петехиально-пятнистый с присоединением гематом;

4) ангиоматозный (кровотечения из телеангиэктазий и ангиом);

5) васкулитно-пурпурный — при воспалительных процессах в микрососудах инфекционного или иммунного генеза.

Диагноз уточняется путем определения резистентности (ломкости) микрососудов, времени кровотечения, содержания в крови тромбоцитов, оценки их размера и адгезивно-агрегационной функции, исследования коагулограммы, содержания в плазме VIII фактора свертывания крови, фактора Виллебранда. При правильной оценке анамнестических и клинических данных (с учетом типа кровоточивости) лабораторное обследование часто может быть существенно сокращено, и точный диагноз обеспечивается выполнением лишь нескольких рационально отобранных тестов.

Коагулограмма (лат. coagulum свертывание + греч. gramma черта, изображение) — графическое изображение или цифровое выражение результатов исследования свертывающей системы крови, в более широком смысле — всей системы гемостаза (сосудисто-тромбоцитарных и коагуляционных механизмов, фибринолиза, внутрисосудистой активации).

Различают ориентировочную коагулограмму, определяющую в каком звене системы гемостаза имеется нарушение, и развернутую коагулограмму, позволяющую дифференцировать близкие по механизму нарушения в системе гемостаза (например, качественные дефекты тромбоцитов, дефицит отдельных факторов свертывания крови, различные тромбофилии) и количественно оценивать степень выраженности этих нарушений. Набор тестов или методов, применяемых для получения коагулограммы, определяется клинической картиной, видом патологии и данными о вероятных причинах нарушения гемостаза, конечной целью проводимых исследований. В связи с этим используются разные наборы тестов для определения различных видов кровоточивости, тромбоэмболий и тромбофилии, тромбогеморрагических синдромов, для контроля за антикоагулянтной и тромболитической терапией и др. Часто диагноз удается установить с помощью 2—4 правильно подобранных тестов. Поэтому работа лабораторий гемостаза становится продуктивной лишь при тесном контакте с клиницистами и наличии информации о клинических проявлениях патологии у больного.

В современных условиях для получения коагулограммы используют функциональные методы исследования (лабораторные и инструментальные), например методы оценки активности ферментов, участвующих в свертывании крови и фибринолизе, иммунологическое определение компонентов системы гемостаза и их производных, тесты с коагулазами бактериального (например, стафилокоагулазой) или животного (например, пробы со змеиными ядами, рептилазой) происхождения и др.

Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза включает определение ломкости микрососудов (манжеточную, баночную пробы и др.) и времени капиллярного кровотечения, подсчет количества тромбоцитов в крови, изучение их морфологии, адгезивно-агрегационной функции и высвобождение из тромбоцитов компонентов плотных и белковых гранул — серотонина, АТФ и АДФ, -тромбоглобулина, а также определение агрегации антигепаринового фактора и тромбоцитов под влиянием ристомицина и активности фактора Вилле-бранда в плазме крови.

При исследовании свертывающей системы крови проводят глобальные коагуляционные тесты (время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, аутокоагуляционный тест и др.), оценку отдельных механизмов и этапов этого процесса (протромбиновое, тромбиновое и рептилазовое время свертывания крови, растворимость сгустков в мочевине), дифференциацию дефицита отдельных факторов свертывания крови и физиологических антикоагулянтов и их количественное определение. Фибринолиз оценивают по внешней и внутренней его активации, эуглобулиновому лизису, содержанию в плазме крови плазминогена и антиплазминов, а также продуктов деградации (расщепления) фибриногена и фибрина.

Особое значение имеет выявление в плазме крови компонентов внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза — растворимых фибринмономерных комплексов с помощью этанолового, протаминсульфатного, ортофенантролинового и других тестов; а также определение их и ранних продуктов деградации фибриногена и фибрина по тесту склеивания стафилококков, с помощью пробы со змеиным ядом, иммунологических тестов, по повышенному содержанию в плазме крови компонентов гранул тромбоцитов.

Время кровотечения (свертывания) (по Дьюку) Время прекращения кровотечения при проколе кожи. Основной скрининговый тест для оценки состояния сосудистой стенки и функции тромбоцитов. В норме составляет 2-3 минуты (до 7-11).  Увеличение: - тромбоцитопения - нарушение адгезии и агрегации тромбоцитов (болезнь Виллебрандта, тромбастения Гланцмана) - заболевания соединительной ткани

- заболевания печени - почечная недостаточность

  Активированное частичное тромбопластиновое время АЧТВ. Время свертывания крови, зависящее от присутствия факторов свертывания, а также от количества гепарина в крови. Основное применение - контроль за уровнем гепарина при лечении им, уточнение дозировки. Повышение: - недостаток факторов свертывания - присутствие волчаночного антикоагулянта - гепарин            - внутрисосудистое свертывание крови   Тромбиновое время Время последнего этапа свертывания крови: образование нерастворимого фибрина из фибриногена под действием тромбина, зависит от уровня фибриногена и наличия ингибиторов этого этапа. Повышение: - дефицит фибриногена - ингибиторы тромбина или фибриногена - гепарин  

Протромбиновое время Время второго этапа свертывания - образования тромбина из протромбина.  Повышение: - болезни печени - дефицит витамина К - дефицит протромбина и других факторов свертывания - внутрисосудистое свертывание крови         Фибриноген

Белок плазмы, предшественник фибрина - белка, образующего тромб. Является белком острой фазы воспаления, влияет на величину СОЭ. Повышение: - воспаление, разрушение тканей (инфаркт миокарда) - прием эстрогенов (женских половых гормонов) - беременность Снижение:  - нарушение синтеза в печени - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания   Плазминоген Предшественник плазмина - активного белка фибринолитической системы. Плазминоген неактивен, всегда присутствует в сыворотке, синтезируется в печени. Повышение: - беременность (особенно 3 триместр) - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания - лечение фибринолитиками (стрептокиназа) - тяжелое заболевание печени   Антитромбин III Белок противосвертывающей системы, ингибитор тромбина. Синтезируется в печени. Его снижение может приводить к тромбозам и отсутствию эффекта от лечения гепарином. Повышение: - острый гепатит, механическая желтуха

- воспаление - менструация Снижение: - врожденный дефицит - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания - печеночная недостаточность

Обязательный объём лабораторных исследований при первичном обследовании больного с геморагическим синдромом

Тесты для характеристики плазменно-коагуляционного звена гемостаза	Тесты для характеристики сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза
Время свертывания венозной крови	Резистентность сосудистой стенки
Время рекальцификации плазмы	Число тромбоцитов
Активированное парциальное тромбопластиновое время
Одноступенчатое протромбиновое время (протромбиновый индекс)
Тромбиновое время	Длительность кровотечения
Концентрация фибриногена
Тест растворимости фибринового сгустка в мочевине (активность фактора XIII)

Определение характера кровоточивости по клиническим проявлениям

Клинические проявления	Характер кровоточивости
	Коагуляционный	Клеточный
Гематомы (синяки)	Большие	Небольшие, поверхностные
Гемартрозы	Часто встречаются у 6-месячных больных	Нехарактерны
Носовые кровотечения	Наблюдаются редко	Часто основной вид кровотечения
Желудочно-кишечные кровотечения	Как преобладающий симптом встречается редко, пока нет изъязвления	Преобладающий симптом
Гематурия	Характерна	Не характерна
Маточные кровотечения	Не характерны (большинство больных мужчины)	Характерна
Кровотечение после экстракции зуба	Начинается через несколько часов после экстракции и не останавливается после наложения давящей повязки	Начинается сразу после экстракции и обычно останавливается после наложения давящей повязки
Послеоперационные кровотечения	Поздние кровотечения с образованием раневой гематомы	Кровотечения в основном во время операции
Характерные проявления при умеренных формах	Большие гематомы после травмы и остальные кровотечения после ранений	Носовые и маточные кровотечения