Лабораторный дифференциальный диагноз кровотечений

Количество тромбоцитов	Протромбиновое время (ПТВ)	Актуальное про-тромбиновоевремя (АПТВ)	Диагноз
Нормальное	Удлинено	Нормальное	Дефицит фактора V
Нормальное	Нормальное	Удлинено	Болезнь Виллебранда Передозировка гепарина Дефицит факторов VII, IX, XI или XII
Снижено	Удлинено	Удлинено	ДВС Гигантская гемангиома ВПС
Снижено	Нормальное	Нормальное	Тромбоцитопения
Нормальное	Удлинено	Удлинено	Печеночная недостаточность Дефицит витамина К Дефицит факторов II, У или Х Дисфибриногенемия
Нормальное	Нормальное	Нормальное	Время кровотечения (ВК) удлинено Болезнь Виллебранда Тромбоцитопения Геморрагический васкулит Системные васкулиты

Основные методы определения свертываемости крови

Методы	Нормальные показатели	Непосредственное заключение	Возможные состояния при патологических показателях
Число тромбоцитов	Мазок по Фонио: 100- 300-109/л Счетная камера: 150 - 300-109/л	Абсолютное число, оценка формы и величины (мазок по Паппенгейму)	Тромбоцитопения: явная патология при < 100-109/л. Пограничная величина при остром кровотечении ниже 40 109/л
Тест Румпеля - Леде	До 12 петехий на 4 см2	Испытание резистентности капилляров, число петехий	Вазопатия. Кровоточивость,обусловленная патологией тромбоцитов
Щипковая проба	Отсутствие кровоподтека	Испытание резистентности капилляров	Тоже
Время кровотечения	2 - 5 мин, время начала остановки кровотечение	Объяснение эффективной агрегации	Количественные и (или) качественные нарушения тромбоцитов
Время спонтанного свертывания крови	4 - 10 мин	Уплотнение сгустка	Нарушение образования тромбокиназы, дефицит факторов I, II, V, VII. Увеличение содержания ингибиторов
Тест Квика (тромбопластиновое время, протромбиновое время)	80-120%* Норма 11- 16с**	Начало свертывания декальцинированной плазмы после добавления тканевой тромбокиназы и кальция	Дефицит протромбинового комплекса факторов II, V, VII и X
Парциальное тромбопластиновое время	35- 40с	Цитратная плазма свертывается при добавлении кальция, парциального тромбопластина и каолина (активатор)	Дополнительно к показателям теста Квика позволяет судить о состоянии факторов VIII, IX, XI и XII )
Тромбиновое время	25-31 с '	Свертывание цитратной плазмы при добавлении кальция и тромбина	Гипофибриногенемия (коагулопатия потребления), гиперфибринолиз, контроль гепаринотерапии (гепарин тормозит тромбин)
Антитромбин III	До 70% независимо от возраста	Задержка свертывания из-за инактивирования тромбина	Снижение при коагулопатии потребления, гепаринотерапии
Костный мозг	Отдельные промегакариоциты, в основном мегакариоциты с признаками преобразования в тромбоциты	Число мегакариоцитов, зрелость мегакариоцитов, число тромбоцитов	Апластические нарушения в продукции тромбоцитов: снижение числа мегакариоцитов, нарушение созревания промегакариоцитов, мегакариоцитов. Тромбоцитопения из-за антител: нормальное или сниженное число мегакариоцитов

Признаки нарушения сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза

Клинический признак	Изменения коагуляционного гемостаза	Изменения сосудисто- тромбоцитарного гемостаза
Петехии	Редки	Характерны
Расслаивающие гематомы	Характерны	Редки
Поверхностные экхимозы	Чаще большие одиночные	Обычно небольшие множественные
Гемартрозы	Характерны	Редки
Запаздывающая кровоточивость	Обычна	Редка
Кровотечение из порезов и царапин	Минимальное	Длительное, часто интенсивное
Пол пациентов	80-90% у мужчин	Несколько чаще у женщин
Указание на семейный анамнез	Часто	Крайне редко

Предварительная диагностика на основании скрининговых тестов

Содержание тромбоцитов	Время кровотечения	Парциальное тромбопластиновое время	Протромбиновое время	Предварительный диагноз	Наиболее вероятные болезни
					врожденные	приобретенные
Снижено	Удлинено	В пределах нормы	В пределах нормы	Тромбоцитопения	Синдром Вискотта-Олдрича	ИТП, прием лекарств
В пределах нормы		Удлинено		Болезнь Виллебранда		СКВ, наличие ингибитора к фактору VIII
		В пределах нормы		Тромбоцитопатия	Тромбастения	Прием лекарств, уремия, диспротеинемия, тромбоцитемия
	В пределах нормы	Удлинено		Нарушение коагуляции по внутреннему пути	Гемофилия А и В, дефицит прекалликреина, кининогена, фактора XI, XII	Появление ингибитора к фактору VIII
	В пределах нормы	Удлинено		Нарушение коагуляции по внешнему и внутреннему пути	Дефицит факторов V, X, протромбина, фибриногена, дисфибриногенемия	Нарушение синтетической функции печени, дефицит витамина К, введение гепарина
	В пределах нормы		Удлинено	Нарушение коагуляции по внешнему пути	Дефицит фактора VII
	В пределах нормы				Дефицит фактора XIII, телеангиэктазия	Болезнь Шенлейна-Геноха, цинга, действие лекарств

"Руководство по внутренним болезням" Ф.И. Комаров, 2007

Дифференциальный диагноз геморрагических расстройств у новорожденных

Лабораторные исследования			Возможные диагнозы
Тромбоциты	Протромбиновое время	Парциальное тромбопластиновое время
Больные новорожденные
¯	­	­	ДВС
¯	N	N	Потребление тромбоцитов – инфекции, некротизирующий энтероколит, тромбоз почечных вен.
N	­	­	Болезни печени, гепаринизация
N	N	N	Нарушения сосудистой стенки (глубокая недоношенность, тяжелая гипоксия, ацидоз, гиперосмолярность), медикаментозная тромбоцитопатия.
Здоровые новорожденные
¯	N	N	Иммунная тромбоцитопения, тромбоз, гипоплазия костного мозга, лейкоз.
N	­	­	Геморрагическая болезнь новорожденного (витамин К – дефицитная).
N	N	­	Врожденный дефицит факторов свертывания (гемофилия)
N	N	N	Кровоточивость из-за локальных факторов (травма, анатомические аномалии), тромбоцитопатии, дефицит XIII фактора, разрыв аномального сосуда (язва, гемангиома), заглоченная материнская кровь

Возрастные особенности гемокоагуляции у детей - Т.В. Кобец, Г.А. Бассалыго (детские гематологи).

Большинство показателей гемостаза детей в возрасте от 1 года до 14 лет существенно не отличаются между собой, а также от значений соответствующих показателей у взрослых. У детей до 1 года отдельные величины / время свертывания крови, содержание тромбоцитов и индекс тромбоцитарной активации, ряд параметров, отражающих гемостатические свойства кровяного сгустка / могут незначительно отличаться от таковых у более старших детей, что отражает функциональные особенности периода новорожденности. При рождении доношеного здорового ребенка имеет место низкий уровень контактного фактора XII / Хагемана / до 0,33 - 0,73 ЕД /мл . Достижение уровня старшего возраста наступает в течение первых 6 - 12 месяцев жизни. Уровень фактора Флетчера / прекалликреина / и Фицжеральда Фложе / высоко молекулярного кининогена - ВМК /также снижен до 0,53 - 0,21 ЕД /мл и 0,3 - 0,78 ЕД /мл соответственно по сравнению с их содержанием у детей первого года жизни / 0,62 - 1,2 ЕД /мл/ и взрослых / 0,5 - 1,36 ЕД /мл /. Комплекс фактор XII - прекалликреин - ВМК являются пусковым для всех плазменных пртеолитических систем, поэтому при наследственном дефиците его компонентов нарушается как свертывание крови, так и внутренний механизм активации фибринолиза. Клинически это может реализоваться склонностью к тромботическим осложнениям на фоне геморрагических проявлений. Наиболее интенсивно уровень факторов контактной фазы свертывания повышается в течение 6 месяцев, достигая значения в среднем для каждого из факторов до 0,7 ЕД/мл, а в возрасте 1 года содержание перечисленных факторов не отличается от такового у детей старшего возраста. Содержание К-витаминзависимых факторов у доношенных новорожденных в первый день жизни снижено: уровень протромбина / II / состав-ляет 0,37 - 0,59 ЕД/мл, проконвертина / VII / - 0,47 - 0,85 ЕД/мл, фактора Кристмасса /IX / - 0,34 - 0,75 ЕД/мл, фактора Стюарта - Прауэра /X/ - 0,26 - 0,54 ЕД/мл. Последующие дни жизни концентрация этих факторов снижается, достигая минимума ко 2 - 3 дню. Физиологическая коагулопатия исчезает без специальной фармакологической коррекции к 5 - 7 дню. Уровень фактора VII к концу первой недели жизни достигает 0,62 - 1,16 ЕД/мл. Наиболее интенсивно содержание фактора II, IX,X повышается в течении первых 2 - 6 месяцев, достигая к полугоду в среднем уровня 0,7 ЕД /мл, а в возрасте 1 года отличается от их содержания у старших детей. Степень депрессии факторов II, IX, X и риск возникновения геморрагической болезни новорожденных в раннем неонатальном периоде значительно уменьшается при раннем прикладывании ребенка к груди / в первые 2 - 3 часа после рождения /, а также при поздней перевязке пуповины. " Физиологическая гипокоагуляция " в условиях обязательного тромбирования сосудов пуповины носит адаптационный характер, поскольку повышение коагуляционной активности крови до уровня взрослых пациентов может способствовать развитию тромбозов и ДВС - синдрома даже при незначительных патологических ситуациях. Предупреждение тромбообразования и поддержания агрегатного со-стояния крови во многом зависит от уровня антитромбина III универсального ингибитора свертывания,на долю которого приходится до 80% всей антикоагуляционной активности плазмы. У доношенных новорожденных уровень антитромбина III при рождении составляет 0,510,75 ЕД /мл. Резко повышается к 6 месяцам до 0,94 - 1,14 ЕД/мл, на протяжении последующего времени содержание антитромбина III остается таким же , как у взрослых. Уровень других ингибиторов свертывания - А 2 - макроглобулина / 1,4 ЕД /мл / и а 1 - антитрипсина / 0,93 ЕД/мл / при рождении почти такие же , как у взрослых, 1,6 ЕД/мл и 1,0 ЕД/мл соответственно. К 6 мес. содержание а2 - макроглобулина резко возрастает до 1,9 ЕД/мл, постепенно снижается к году до уровня детей старшего возраста. Более высокое содержание а2 - макроглобулина у детей периода новорожденности является, по видимому, компенсаторной реакцией организма, направленный на предотвращение тромботических осложнений в связи с относительным дефицитом антитромбина III. Это подтверждается более резким повышением уровня ингибиторов /а2-МГ и а1-АТ/ по сравнению с изменением активности антитромбина III при подостром ДВС - синдроме у детей равного возраста с гнойно - воспалительными заболеваниями.  Показатель структурной характеристики сгустка, общий гемостатический показатель, ретракция сгустка, индекс тромбоцитарной активации у новорожденных первой недели и первого месяца жизни по сравнению с этим же показателем у детей старше года. Данная особенность периода новорожденности является одной из причин, предрасполагающих к геморрагическим осложнениям у пациентов раннего возраста. Кроме того, вследствие формирования гемостатически неполноценного сгустка показатель спонтанного фибринолиза резко возрастает, что не соответствует состоянию плазминовой системы. 

Содержание плазминогена и А₂ - антиплазмина к моменту рождения самое низкое, в то же время активность тканевого плазминогена самая высокая. В этот период уровень ингибитора тканевого активатора плазминогена вдвое превышает таковой у взрослых. К году содержание плазминогена возрастает до 1 ЕД/мл параллельно повышению уровня А₂ - антиплазмина до 1,2 ЕД/мл на фоне снижения содержания тканевого активатора плазминогена. По данным Л.З.Баркагана активация фибринолиза у новорожденных особенно выражена в первые минуты жизни, что связанно с поступлением в кровоток из легких при начале дыхания больного количества активатора плазминогена. Наиболее выражен этот процесс при поздней перевязке пуповины /до 5 мин/ . То в первые дни после рождения ребенка система гемастозиологической защиты обуслов-лена адаптационными процессами новорожденного ребенка

• Дополнительные методы обследования

Сложные и многоступенчатые методы диагностики должны согласовываться с гематологом

Пункция костного мозга (проводится в гематологическом стационаре, трактовка результатов – гематолог!)

УЗИ – печени, почек, селезенки, малого таза (выявление «основного заболевания»)

Скрининговые и детальные обследования для выявления онкологических заболеваний