Стать. У віці 40-70 років? на атеросклероз та інфаркт міокарда атеросклеротичної природи ч^ТовІ^ хворіють частіше, ніж жінки (у середньому в 3-4 рази). Після 70 років захворюваність на цю недугу серед чоловіків і жінок приблизно однакова. Зазначені відмінності, мабуть, пов'язані, з одного боку, з нижчим вихідним рівнем холсстеролу і тим, що у жінок він міститься в сироватці крові в основному у^ракції неатерогенних ліпопротеїдів високої густини, а з другого антасклеротичшю^щєю жіночих статевих гормонів.
Спадковість. Роль спадкового фактора у виникненні атеросклерозу підтверджують статистичні дані про високу частоту ішемічної хвороби серця в окремих родинах, а також у однояйцевих близнюків. Мова йде про спадкові форми гіперліпо- протеїнемії і спадково обумовлені дефекти метаболізму артеріальної стінки.
М. М. Горел (1900-1992)
Надлишкове харчування. Досвід країн з високим життєвим рівнем (США, Швеція, Чехія та ін.) переконливо доводить таку закономірність: що більше потреба в енергії задовольняється за рахунок тваринних жирів і продуктів, які містять хо- лестсрол, то вищий вміст холссггеролу в крові й відсоток захворюваності на атеросклероз, Навпаки, у країнах, де на частку жирів тваринного походження припадає незначна частина енергетичної цінності добового раціону (близько 10 %), захворюваність на атеросклероз низька (Японія, Китай).
' Існує також залежність між захворюваністю на атеросклероз і кількістю споживаного цукру. Якщо додати до цього, що 75-85 % хворих на цукровий діабет хворі- кпь на атеросклероз і вмирають від нього, у 4/5 хворих на атеросклероз установлене зниження толерантності до глюкози, а 1/3 і них перебуває в предіабетичному стані, то певну роль у виникненні атеросклерозу варто відвести надмірному споживанню вуглеводів і порушенню їх утилізації.
Стрес. Є спостереження, які свідчать про те, що захворюваність на атеросклероз вища серед людей "стресових професій", тобто професій, що вимагають тривалої і сильної нервової напруги (лікарі, учителі, викладачі, працівники управлінського апарату, льотчики та ін.).
У цілому захворюваність на атеросклероз вища серед міського населення, якщо порівнювати з сільським. Це може Пояснюватися тим, що в умовах великого міста людина частіше зазнає нейрогенних стресових впливів.
Гіподинамія. Малорухливий спосіб життя, різке зменшення фізичного навантаження (гіподинамія) - ще один важливий фактор атерогенезу. Про це, зокрема, свідчать менша захворюваність на атеросклероз серед працівників фізичної праці і більша - в осіб, робота яких пов'язана з розумовою працею; швидша нормалізація рівня холестеролу в сироватці крові, після надмірного його надходження ззовні, під дією фізичних навантажень..
Рис.
130. Гіподинамія і
куріння сприяють розвитку атеросклерозу
В експерименті виявлено виражені атеросклеротичні зміни в артеріях кролів після того як вони тривалий час перебували у спеціальних клітках, що значно обмеж- ували рухову активність тварин. Особливу атерогенну небезпеку являє собою поєднання малорухливого способу життя і надлишкового харчування.
7. Інтоксикація. Вплив алкоголю, нікотину, інтоксикація бактеріального походження та інтоксикація, викликана різними хімічними речовинами (фториди, СО, Н^З, свинець, бензол, сполуки ртуті), також є факторами, що сприяють розвитку атеросклерозу. Більшість наведених тут інтоксикацій супроводжувалася не тільки загальними порушеннями жирового обміну, властивими атеросклерозу, але й типовими дистрофічними та інфільтративно-проліферативнимн змінами в артеріальній стінці.
Артеріальна гіпертензія. Підвищений артеріальний тиск набуває значення фактора, що сприяє розвитку атеросклерозу в комбінації з іншими, особливо якщо він перевищує 160/90 мм рт. ст. Так, при однаковому рівні холестеролу захворюваність на інфаркт міокарда при гіпертензії в н'ять разів вища, ніж при нормальному артеріальному тиску. В експерименті на Кролях, у їжу яких додавали холестерол, атеросклеротичні зміни розвиваються швидше і досягають більшого ступеня на тлі артеріальної гіпертензії.
Гормональні порушення, хвороби обміну речовин. У деяких випадках атеросклероз виникає на тлі попередніх гормональних порушень (цукровий діабет; мікседема, Зниження функції статевих залоз) або хвороб обміну речовин (подагра, ожиріння, спадкові форми гіперліпопротеїнемії Г гіперхолестеролемії). Про етіологічну роль гормональних розладів у розвитку атеросклерозу свідчать і досліди з експериментального відтворення цих порушень у тварин шляхом впливу на ендокринні залози.
Які існуюті^ концепції патогенезу атеросклерозу?
Відомі нині теорії патогенезу атеросклерозу можна звести до двох, принципово різних концепцій, що відрізняються між собою відповідаю на витання: що первинне, адцо вторинне при атеросклерозі, інакше кажучи, що є причиною, а що пасдід- юьЛ^ліпоїдоз внутрішньої оболонки артерій ^иґ^егенеративно-проліферативні змі- ни останньої.
Відповідно до уявлень ^Вірховр і йога послідовників, прн атеросклерозі спочатку розвиваються дистрофічні зміни внутрішньої оболонки стінки артерій, а відкладення ліпідів і солей кальцію - явище вторинного порядку. Перевагою даної концепції є те, що вона спроможна пояснити розвиток спонтанного і експериментального атеросклерозу як у тих випадках, коли є порушення ліпідного обміну, так і в тих (що особливо важливо), коли їх немає. Першорядну роль автори цієї концепції відводять артеріальній стінці, тобто субстрату, який безпосередньо втягується в патологічний процес. і
На противагу цим поглядам ще відтоді, коли М. Цнічков і С. Халатов^ровели перші свої експерименти, успішно розвивається концепція про роль у розвитку атеросклерозу загальних метаболічних порушень в організмі, що супроводжуються гі- перхолест ерол ем ією і гіперліпопротеїнемією. З цих позицій атеросклероз - наслідок Первинної дифузної інфільтрації ліпідів, зокрема холестеролу, у незмінену внутрішню оболонку артерій. Подальші зміни в судинній стінці (явища мукоїдного набухання, дистрофічні зміни волокнистих структур і клітинних елементів субендотеліаль- ного шару, продуктивні зміни) розвиваються у зв'язку з відкладенням у ній ліпідів, тобто є вторинними.
У чому сутність^плазмової теоріціатогенезу атеросклерозу?
Відповідно до плазмової теорії, основу патогенезу атеросклерозу та інфільтрації
судинної стінки зокрема, становлять зміни хімічного складу плазми крові, що виникають унаслідок загальних порушень ліпідного обміну в організмі.
Пріоритет у становленні цієї теорії належить М. М. Ані- чкову та його послідовникам.
Плазмова теорія у своєму розвитку пройшла два етапи. «Першии етап — холестсроловий. Сутність теорії на цьому етапі її розвитку зводилася до положення: "без холестеролу немає атеросклерозу". Вважалося, що причиною виникнення інфільтративних змін артеріальної стінки (ліпоїдозу) є збільшення вмісту холестеролу в плазмі крові -^іперхолес- теролемія. УА
Після того, як стало відомо, що транспорт ліпідів, у тому числі і холестеролу, здійснюється у складі ліпопротеїдів, виявилося, що для розвитку атеросклерозу має значення не стільки гіперхолестеролемія, скільки кількісні і якісні зміни лі по-" протеїдів плазми крові, ^астав другий етап розвитку плазмової теорії -ліпопротеїновии. Основою його стало положення: "без атерогеиних ліпопротеїдів немає атеросклерозу".
28.12. Які функції виконує в організмі холєстєрол? Що доводить його роль у розвитку атеросклерозу?
Про важливе фоіологічне значення холестеролу свідчать такі факти:
а) щодня з їжею в організм людини надходить 300-500 мг холестеролу;
б) в організмі синтезується (в основному в печінці) ще 700-1000 мг холестеролу щодоби;
в) кожна клітина організму, за невеликим винятком, мас власні системи синтезу холестеролу, здатні забезпечувати потреби клітину пій речовині.
Така висока надійність забезпечення організму холестеролом пояснюється його важливими функціями. Серед них:
Мембранна функція. Холєстєрол є важливим компонентом плазматичних мембран усіх клітин. Його наявність у мембранах забезпечує такі їхні властивості:
а) механічну міцність;
б) рідинний стан ліпідів мембрани;
в) проникність мембран для іонів і метаболітів;
г) електроізоляційні властивості;
г) активність деяких мембранних ферментів;
д) здатність мембран до злиття.
Метаболічна функція. Холєстєрол є попередником цілого ряду сполук, що виконують важливі функції в організмі. Серед цих речовин:
а) жовчні кислоти. На їх утворення використовується 600 мг холестеролу щодоби;
б) стероїдні гормони (гтото- і мінералокортикоіди, чоловічі й жіночі статеві гормони). їхній синтез вимагає близько 40 мг холестеролу щодоби;
М.
М. Анічков (1885-1964)
Роль холестеролу у виникненні атеросклерозу доводить насамперед "хояест&- ролова" модель цього захворювання, запропонована М. Анічковим і С. Халатовим
(див. запит. 28.8). .-.-.. . ...
Принципово можливими є так^механізми розвитку гіперхолестеролемігі
надлишкове надходження холестеролу в організм у складі їжі;
надлишковий синтез холестеролу в самому організмі,
порушення виведення холестеролу з організму в складі жовчі;
порушення використання холестеролу периферичними клітинами.
Які зміни ліпопротеїдів плазми крові сприяють розвитку атеросклерозу?
Нині показано, що для виникнення атеросклерозу велике значення мають кількісні і якісні зміни ліпопротеїдів плазми крові. Для характеристики таких змін послуговуються узагальненим терміном "дисліпопротеїнемія атерогенного характеру". Цей стан виявляє себе такими ознаками:
а) збільшенням вмісту в плазмі крові багатих холестеролом і трилііцерндами ліпопротеїдів низької (ЛПНГ) і дуже низької густини (ЛПДНГ);
б) появою в крові не властивих для норми ліпопротеїдів, що одержали назву "модифікованих". До них відносять глікозильовані, ацетоацетильовані ліпопротеїди, ліпопротеїди, зв'язані з продуктами ПОЛ; комплекси ліпопротеїд-антитіло та ін.;
в) зменшенням вмісту в плазмі крові ліпопротеїдів високої густини (ЛПВГ).
ЛПДНГ і "модифіковані" ліпопротеїди одержали назву атерогенних, а ЛПВГ- аптиатерогеппих.
Яке значення має рецепторний апарат клітин судинної стінки в розвитку її атеросклеротичних змін?
У 60-ті роки XX ст. лауреати Нобелівської щ>емп^ольдштейн і Браук відкрили рецепторний механізм надходження ліпопротеїдів плазми крові в периферичні клітини. Було показано, що в організмі існує два механізми транспорту ЛПНГ в клітини: рецепторопосередкований (специфічний) і неспецифічний.
Неспецифічний
механізм
Рецепторопосередкованнй механізм
Пов'язаний зі специфічними рецепторами до ЛПНГ
Є у всіх клітинах
?
Є тільки в клітинах уакрофагального ряду
V
Інтенсивність
його не регулюється
Мета: задоволення потреби клітин у холестеролі
Не с причиною накопичення холестеролу в клітинах
Мета: очищення крові від надлишку ліпопротеїдів (гомеостатична функція) Є причиною накопичення холестеролу в ->'
клітинах
Гояьдштсйн і Браун показали, що порушення рецепторного апарату рлітин можуть бути причиноюрозвитку спадкового атеросклерозу (рецепторна теорія). Було встановлено, що у хворих зі спадковою гіперліпопротеїнемі^о шГУипу (збільшений вміст ЛПНГ) має місце генетично обумовлений дефект специфічних рецепторів до ЛПНГ - у гетерозигот їх менше, ніж у нормі, а у гомозигот вони взагалі відсутні. Внаслідок цього холєстєрол плазми не може надходити в периферичні клітини (останні забезпечують ним самі себе завдяки власним системам синтезу), вміст його у крові збільшується. Це призводить до активації неспецифічного механізму транспорту в макрофагах і, можливо, у гладком'язових клітинах судинної стінки.результаті в зазначених клітинах накопичується велика кількість холестеролу і тришіцеридів, і вони перетворюються у так звані "пінисті" клітини. Переповнені ліпідами клітини гинуть, і холєстєрол вивільняється в тканину. Там він у вигляді кристалів знову стимулює активність макрофагів, і процес повторюється. Згодом відбувається накопичення холестеролу в інтимі артерій (ліпоїдоз) і розростання сполучної тканини, у результаті чого формуються атеросклеротичні бляшки.
28.15. Яке значення має ушкодження ендотелію судинної стінки в розвитку її атеросклеротичних змін?
Росс і Гломзет запропонували теорію, відповідно до якої інфільтративні зміни при атеросклерозі розвиваються не внаслідок порушень ліпопротеїдного складу плазми крові, а в результаті первинного ушкодження ендотелію судинної стінки (теорія £відповіді на^шкодженняі"). При цьому істотно зростає проникність артеріальної стінки,] нормальні складові частини плазми крові — ліпопротеїди, альбуміни, фібриноген - проникають в інтиму артерій.
Ушкодження ендотелію судин може бути обумовлене:
а) механічними і фізичними факторами (тиск крові, її турбулентний рух, іонізуюча радіація);
б) хімічними сполуками (нікотин, гомоцистеїн, великі дози вітаміну Б);
в) ендотеліотропними вірусами, токсинами бактерій (наприклад , веротоксин);
г) імунними факторами.
Ях^оказ дієї теорії'наводять такі факти:
в експерименті в місцях руйнування ендотелію спеціальним катетером розвива- ' ється ліпоїдоз артеріальної стінки;
у людини ліпоїдоз найчастіше виникає в тих ділянках артерій, які зазнають дії гемо- динамічних факторів, таких як кров'яний тиск, турбулентна течія крові, удар пульсової хвилі Це дуга і біфуркація аорти, місця відходження і розгалуження артерій;
у хворих на артеріальну гіпертензію значно зростає ймовірність розвитку атеросклерозу.
1Г28.16. Якими механізмами може бути обумовлений розвиток " оррліферативних змін у судинній стінці при атеросклерозі?
Для пояснення механізмів розмноження клітин у судинній стінці в процесі формування атеросклеротичних бляшок було запропоновано ряд теорій.
ф Теорія факторів росту (Росс). У результаті ушкодження ендотелію судинної стінки відбувається адгезія й агрегація тромбоцитів, унаслідок чого останні вивільняють фактор росту тромбоцитарного походження. Він викликає активацію в гладком'язових клітинах специфічних рецепторів, пов'язаних з тирозиновою про- теїнкіназою. Наслідком цього є розмноження зазначених клітин. Як доказ цієї теорії наводять той факт, що у свиней зі спадковою хворобою Вігіе- бранда (еидотеліальні клітини не утворюють фактора Віллебранда) не відбувається адгезія і агрегація тромбоцитів, не вивільняється фактор росту тромбоцитарного походження, ніколи не розвиваються спонтанні й індуковані атеросклеротичні бляшки. і
(3> Мембранна теорія (Джексон, Готто). Коли в клітинах міститься велика кількість вільного холестеролу, він перетворюється в естерифіковану форму. Якщо для цього виявляється недостатньо жирових кислот, то надлишковий холестерол спрямовується в плазматичні мембрани, до складу яких він входить. У результаті змінюється рідинний стан мембрани, її основні властивості. Інформація про це-у поки що нез'ясованнй спосіб ^ надходить ^ядроАі смішнапочинає ділитися, щоб утилізувати надлишковий холестерол, "пустивши" його на утворення мембран но- диОлітин.
Доказом теорії є те, що іп уііго при інкубації гладком'язових клітин у середовищі з підвищеним вмістом ЛПНГ активуються процеси клітинного поділу. О» Моноклоиальиа теорія (Бендітт). Відповідно до цієї теорії, атеросклеротичні бляшки є по суті доброякісними пухлинами. Під дією мутагенних факторів (тютюновий дим, віруси та ін.) відбуваються зміни геному якоїсь одної гладком'язової клітини, а згодом під впливом промоторних факторів (артеріальна гіпертензія, гі- перхолестеролемія) ця клітина починає проліферувати. Доказом теорії служить той факт; що всі клітини атеросклеротичної бляшки походять з однієї клітини. Це було встановлено при вивченні ізоферментного складу ряду ферментів, зокрема глюкозо-6-фосфатдегідрагенази, у нормальних і атеросклеротично змінених судинах деяких популяцій людей.
^,28.17. Які механізми можуть лежати в основі розвитку дегенеративних змін судинної стінки при атеросклерозі?
Основу дегенеративних змін у судинній стінці становить ушкодження її клітин. Історично сформувалося кілька теорій, що пояснюють механізми такого ушкодження.
{у. Теорія локального запалення (Вірхов). Численні патогенні агенти (фізичного, хімічного, біологічного походження) ушкоджують клітини та інтерстиціальну речовину еполучної тканини артерій, ^наслідок альтерацн_розвиваєтьсялокальне Запалення судинної стінки і дистрофічні зміни в ній.
Існування великої кількості агентів, здатних викликати ушкодження стінки артерій і розвиток артеріосклеротичних змін в експерименті, є одним з вагомих дока- зів цієї теорії.
Теорія енергодефіциту (Ю. Биць, О. Атаман). Багато патогенних факторів, що діють на судинну стінку (гіпоксія, голодування, дефіцит вітамінів, отрути, токси- * ни та ін.), первинно порушують процеси енергетичного обміну в ній. Це викликає обумовлене дефіцитом АТФ ушкодження клітин і зменшує активну резистентність судин до дії інших ушкоджувальних чинників. Кінцевим результатом є розвиток дегенеративних змін в артеріальній стінці (зокрема, кальцинозу) з наступним її склерозуваиням.
Докази цієї концепції див. запит. 28.18. -
Пероксндна теорія (О. Воскресенський). Ушкодження клітин судинної стінки та її позаклітинних компонентів, зокрема еластичних і колагенових волокон, відбувається внаслідок активації реакцій віяьнорадикального окиснення І утворення великої кількості пероксидних сполук. Причиною появи останніх можуть бути:
а) самоокиснення ліпідів;
б) дія факторів, що активують йільнорадикальне окиснення (радіація, речо- вини-окислювачі);
в) недостатність антиоксидантів. Доказами теорії служать такі факти:
а) тривале перебування кролів (протягом 4—6 місяців) на штучній дієті, повністю позбавленій антиоксидантів, супроводжується появою в артеріальній стінці тварин виражених дегенеративних змін;
б) в осередках дегенеративних змін у судинній стінці завжди виявляється велика кількість проміжних та кінцевих продуктів пероксидного окиснення ліпідів;
в) у людини реєструється сезонний характер загострень атеросклерозу. Навесні, коли у багатьох розвивається стан антиоксидантної недостатності, такі загострення виникають частіше.
28.18. Які є докази ролі первинних порушень енергозабезпечення судинної стінки в розвитку її дегенеративних і склеротичних змін? Є дві групи доказів.
І. Аналіз численних наукових даних дозволив виявити певну закономірність. Сутність її можна визначити таким положенням: що нижча інтенсивність енергетичного обміну стінки кровоносних судин, то вища їх чутливість до розвитку дегенеративних і склеротичних уражень. Про це свідчить цілий ряд фактів:
а) види тварин з високою інтенсивністю енергетичного обміну в стінці артерій (щури, собаки) характеризуються високою резистентністю до артеріосклерозу. і навпаки, кролі й людина, у яких відзначають низький рівень енергозабезпечення судин, є високосприйнятливими до розвитку склеротичних уражень;
б) молоді тварини, у яких інтенсивність енергетичного обміну судинної стінки значно виша, ніж у старих, стійкіші до розвитку артеріосклерозу;
» ^в) артеріїміижчим рівнем енергетичного обміну (грудна й черевна аорти) ура^. жуються частіше, якшо порівнювати з артеріями, у яких енергетичний об- Тр* * мін інтенсивніший (легенева артерія);
^ у г) вени, інтенсивність енергозабезпечення яких у 4—5 разів вища, ніж велнки* артерій, ніколи не уражуються атеросклерозом.
' ч
346
II. Експериментальні докази:
а) первинне порушення енергетичного обміну артеріальної стінки отрутами, що е інгібіторами метаболізму (монойодацетат, фторид натрію, етилмер- курхлорид), викликає розвиток виражених днстрофічно-склеротичних уражень артеріальних судин (Ю. Биць);
б) пригнічення енергетичного обміну венозної стінки тими ж отрутами істотно зменшує, а інколи і повністю знімає, високу резистентність вен до дії ушкоджувальних факторів (великих доз вітаміну О, адреналіну) (О. Атамаи).
ІЇ28.19. Які механізми можуть лежати в основі власне екперозування * судинної стінки?
Складні механізми розвитку сполучної тканини в стінці судин намагається пояснити ряд теорій.
(РТромбогенна теорія (Рокитанський, Дьюгід). Прихильники цієї теорії першопричиною розвитку фіброзних бляшок в артеріальній стінці вважають утворення тромбів на внутрішній поверхні артерій. Згодом відбувається організація цих тромбів, і вони перетворюються у фіброзні бляшки, що зменшують просвіт судин. Пост ине виявлення в атеросклеротичних бляшках організму людини продуктів крові, зокрема фібрину, робить цю концепцію життєздатною і нині.
Аноксемічна теорія (Купер). Стінка артерій характеризується поганими умовалш кисневого забезпечення, оскільки у внутрішній і середній її оболонках ^відсутні маза \іахогит. Ця обставина робить її досить уразливою до дії факторів, що погіршують постачання киснем. Так, утворення ліпідної плівки на поверхні інтими в умовах гі-
перліпідемії може привести до зменшення напруги кисню в судинній стінці нижче критичного рівня, після чого стимулюється розростання сполучної тканини (склс- розування). Той факт, що всі види гіпоксії сприяють розвитку артеріосклерозу, варто розглядати як один із доказів цієї теорії. 3. Теорія старіння (І. Давидовський). Артеріосклероз є одним з місцевих проявів загального процесу старіння, для якого характерні зміни сполучної тканини у всіх органах і тканинах. З цього погляду артеріосклероз є обов'язковим атрибутом старіння. *
28.20. Чим можуть виявляти себе порушення функціїрезистивних судин (судин опору) ? Які зміни регуляторних механізмів можуть їх обумовлювати?
К
Р китайський (1804-1878)
і
і—
Зазначені порушення можуть бути обумовлені змінами функції регуляторних систем організму, що забезпечують сталість артеріального тиску. Збільшення артеріального тиску може бути пов'язане з:
а) збільшенням активності пресорних систем організму.
б) зменшенням активності депресорних його систем.
Відповідно розвиток артеріальної гіпотензії може бути обумовлений:
а) зменшенням активності пресорних систем;
б) збільшенням активності депресорних систем організму.
, /
Як? нейрогуморальні системи беруть участь у регуляції артеріального тиску?
Залежно від спрямованості дії всі системи, що беруть участь у регуляції артеріального тиску, поділяють на дві групи: ті, що підвищують артеріальний тиск (пресо- рні), і ті, що понижують його (депресорні).
До пресорних відносять: ^ симпатоадреналову систему;
б) ренін-ангіотензинну систему;
в) альдостерон-вазопресинову систему; ппококортикоїди.
Депресорну дію виявляють: (а) рефлекси з барорецепторів дуги аорти і синокаротидної зони (барорецепторні рефлекси);
б) простагландини А, Е, І;
в) калікреїн-кінінова система;
ц) передсердний иатрійуретичний гормон (атріопептин),
Що таке первинна і вторинна артеріальна гіпертензія? Розрізняють первинну і вторинну артеріальну гіпертензію.
При первинній артеріальній гіпертензії підвищення артеріального тиску не може бути пов'язане з конкретним захворюванням або патологічним процесом у тих чи тих органах і системах: причина підвищення артеріального тиску залишається неясною. Для позначення цієї форми гіпертензії в різних країнах використовують два рівнозначних терміни: "есенціальна гіпертонія" і "гіпертонічна хвороба".
Вторинна артеріальна гіпертензія виникає як наслідок патологічних процесів у різних органах і системах. Вона характерна для:
а) захворювань нирок (гломерулонефрит; пієлонефрит, полікістоз нирок та ін.);
б) пухлин надниркових залоз (феохромоцитома, альдостерома);
в) уражень серця й судин (деякі вади серця, коарктація аорти);
г) захворювань нервової системи (бульварний поліомієліт; енцефаліти; травми, струси мозку та ін.).
У всіх цих випадках причина гіпертензії ясна. Й усунення, як правило, веде до нормалізації артеріального тиску.
Які виділяють гемодинамічні варіанти артеріальної гіпертензії?
Оскільки величина артеріального тиску визначається загальним законом геодинаміки, відповідно до якого
>
Р = С>к,
де Р - артеріальний тиск; 0 - хвилинний об'єм серця; Я - загальний периферичний опір, р
то артеріальна гіпертензія може бути обумовлена збільшенням хвилинного об'єму еерця (0), збільшенням загального периферичного опору (К) або тим та іншим одночасно.
Відповідно до цього виділяють три гемодинамічних варіанти артеріальної гіпертензії.
Гіперкінетичний тип. Обумовлений істотним збільшенням робота серця, у ре- \ зультаті чого зростає його хвилинний об'єм (0).
Еукінетичний тип. Виникає при помірному збільшенні хвилинного об'єму серця (0) і загального периферичного опору (К.).
Гіпокінетичний тип. Його розвиток пов'язаний з істотним збільшенням загального периферичного опору (К.).
Які існують експериментальні моделі артеріальної гіпертензії? Жодна хвороба людини не має такої великої кількості різних експериментальних
моделей, як артеріальна гіпертензія. Нині артеріальну гіпертензію вивчають на мишах, щурах, кролях, кішках, собаках, свинях, мавпах.
За методами відтворення всі моделі артеріальної гіпертензії можна поділити на кілька великих груп.
І. Порушення функції центральної нервової системи:
а) зіткнення процесів умовного збудження і гальмування, що призводить до розвитку у тварин (собак, мавп) неврозу;
б) моделювання психоемоційної напруги шляхом створення зоосоціальноп» конфлікту (у мавп), змін біоритмів, іммобілізації тварин;
в) електрична і хімічна стимуляція лімбічних структур головного мозку. П. Порушення мозкового крово- і лімфообігу:
в) одно- д двостороннє перев'язування сонних і вертебральиих артерій, що
живлять мозок (центрально-ішемічна артеріальна гіпертензія)-, б) блокада лімфовідведення по периневральних і периваскупяриих лімфатичних шляхах за допомогою каоліну, що його вводять у велику цистерну мозку. III. Порушення функції депресорних регуляторних систем: ( з а) двостороннє перетинання у кролів і собак депресорних і синусних нервів, у результаті чого знімаються гальмівні впливи з барорецепторів рефлексогенних зон дуги аорти і каротидного синуса (рефлексогенна гіпертензія, або гіпертензія розгальмування);
< б) центральна деаферентація барорецепторів, що її викликають ушкодженням | ядра садітарного тракту;
* в) пригніченнюсіпггсзу простагпаидииів за допомогою індомстаиину. —
Порушення функції ннрок:
а) звужування обох ниркових артерій або звужування однієї ниркової артерії * з видаленням другої контрлатеральної нирки (реноваскулярна гіпертензія).
Виникнення артеріальної гіпертензії в цьому випадку пов'язане з активацією ренін-ангіотензинної системи;
б) видалення обох нирок і переведення тварин на гемодіаліз для запобігання £ уремії {ренопривна гіпертензія). її розвиток пояснюють гщипиненням депресорних функцій нирок; \ ,
в) обгортання нирок целофаном, шовком. При цьому виникає перинефрит: здавлюється ниркова паренхіма, розвивається венозний застій і гіпоксія ннрок, активується ренін-ангіотензннна система.
Порушення гормонального стану:
а) введення тваринам адреналіну, в) введення вазопресину;^
в) субтотальне видалення кори надниркових залоз. При цьому відбувається посилення регенерації залозистої тканини з посиленою продукцією кортикостероїдів, особливо альдостерону (наднирнико-регенераційна гіпертензія). VI Порушення водно-сольового обміну:
а) введення тваринам великої кількості кухонної солі (сольова гіпертензія);
б) введення мінералокортикоїдів (дезоксикортикостерону, альдостерону) - мі- нералокортико'ідна гіпертензія;
в) поєднане введення кухонної солі й мінералокортикоїдів.
VII. Моделі генетично обумовленої артеріальної гіпертензії. У багатьох лабораторіях світу виведено чисті лінії щурів, характерною рисою яких є гіпертензія - ознака, що спадкуєгься. Це, зокрема, щури зі спонтанною гіпертензією (лінія Окамото - Аокі); щури, схильні до інсультів; новозеландські щури, міланські щури; щури, чутливі до сольової дієти, та ін.
28.25. Яка етіологія первинної артеріальної гіпертензії?
Нині виділяють ряд факторів, що мають безпосередній стосунок до виникнення гіпертонічної хвороби (есенціальної гіпертензії).
1. Психоемоційна перенапруга. Установлено більшу поширеність артеріальної гіпертензії серед людей, характер робота яких пов'язаний з постійною психоемоційною напругою, наприклад серед телефоністок і телеграфістів, студентів у період екзаменаційної сесії, у дітей і підлітків, що навчаються у спеціалізованих математичних і деяких інших школах з напруженим режимом занять. Відомо, що під час другої світової війни в Ленінграді під час облоги виникла була ціла "гіпертонічна" епідемія.
Російський учений Ланг уперше висловив думку, що першопричиною гіпертонічної хвороби є психоемоційні перенапруги, які ведуть до розвитку невротичних
порушень вищої нервової діяльності і підвищення артеріального тиску як вегетативного компонента цих порушень. Основну роль Ланг відводив так званим "ив- відреагованим" негативним емоціям, тобто таким, при яких хильиі вегетативні реакції, зокрема з боку серцево-судинної системи, не супроводжуються адекватними £}[ХОвнми реакціями.
<
Г і
Спадковий фактор. Як доказ значення спадковості в етіології гіпертонічної хвороби наводять той факт, що артеріальну гіпертензію виявляють у парах однояйце- вих близнюків набагато частіше, ніж у парах близнюків двох'яйцевих. Крім того, поширеність артеріальної гіпертензії серед родичів хворих на гіпертонічну хворобу є значно більшою, ніж в популяції в цілому. Нарешті, експериментальні моделі генетично обумовленої гіпертензії у тварип за основними своїми характеристиками є найближчими до нервинної артеріальнім гіпертензії людини.
Надмірне споживання кухонної солі. В епідеміологічних дослідженнях відзначено низьку захворюваність йа гіпертонічну хворобу в представників деяких етнічних груп, що живуть у різних регіонах нашої планети; гренландських ескімосів, аборигенів гір Китаю та Австралії, деяких племен індіанців, що живуть у Панамі. Загальним для всіх цих народностей є споживання малих кількостей кухонної солі (1-2 г на добу)', якщо порівнювати з іншими людьми, що споживають її 10-1-5 г на добу.
Рис.
131. Невідрваговані
негативні емоції можуть бути причиною
гіпертонічної хвороби
ми.
351
Які існують концепції патогенезу первинної артеріальної гіпертензії? '
Нииі уявлення про патогенез гіпертонічної хвороби розвиваються в основному в рамках двох концепцій: дисрегуляторної і мембранної.
Дисрегуляторна концепція пояснює виникнення первинної артеріальної гіпертензії порушеннями механізмів регуляції артеріального тиску.
В основі мембранної концепції лежить положення про те, що первинна артеріальна гіпертензія виникає як наслідок первинних порушень у їладком'язових клітинах артеріол.
Який патогенез первинної артеріальної гіпертензії з погляду удисрегуляторної концепції її розвитку?
гіг У патогенезі гіпертонічної хвороби розрізняють дві фази: гіперкінетичну і гіпо- кінетичену.
Гіперкінетична фаза характеризується переважно збільшенням хвилинного об'єму серця, наслідком чого і е підвищення артеріального тиску (рис. 132). У її розвитку виділяють ряд послідовних етапів.
(£етап - активація симпатоадреналовоїсистеми. Відбувається в результаті частих стресів, психоемоційних перенапруг, що зумовлюють появу осередків постійного тривалого збудження в центральній нервовій системі (патологічна домінанта). ^ Катехоламіни, які виділяються при цьому, викликають щонайменше три важливих для подальшого розвитку гіпертензії ефекти:
а) збільшують хвилинний об'єм серця; н ,
ґб) збільшують загальний периферичний опір;
Лй викликаючи спазм приносних артеріол нирок і безпосередньо діючи иа клітини юкртапюмерулярного апарату, сприяють виділенню в кров реніну. ІІ^ап - активація ренін-ангіотензинної системи. Надходження реніну в кров зумовлює ряд послідовних біохімічних реакцій, у результаті яких утворюється ангіо- тензин II і ангіотензин III. З цими пептидами пов'язані такі зміни; (а) скорочення гладких м'язів артеріол (ангіоспазм);
^б) збудження структур центральної нервової системи, що беруть участь у регуляції ^ .артеріального тиску;
з) вивільнення в кров альдостерону клітинами клуб очкової зони кори надниркових залоз.
III етап-активація аяьдостерон-вазопресиновоїсистеми. Надходження в кров альдостерону, а також надмірне надходження в організм хлориду натрію викликають розвиток гіпернатріємії і підвищення у зв'язку з цим осмотичного тиску плазми крові. Збудження центральних і периферичних осморецепторів, що настає в цих умовах, активує секрецію вазопресину (антидіуретичного гормону) у ядрах гіпоталамуса. Вазопресин, впливаючи на нирки, викликає збільшення факультативної реабсорбції води. Це, у свою чергу, веде до збільшення об'єму циркулюючої крові (гіперволемія), хвилинного об'єму серця, а отже, і артеріального тиску. Зазначений механізм допс/" внюється безпосередньою судинозвужувальною дією вазопресину. . ^