II. Недостатнє виведення тригліцеридів і ь

$$$

ФФФ І

Рис. 144. Механізми розвитку жирової дистрофії печінки

І. Надмірне утворення тригліцеридів з жирових кислот. Це може бути зумовлено: *

а) збільшеним надходженням жирових кислот у печінку (гіперліпацидемія);

б) порушенням окиснсння жирових кислот у гепатоцитах (гіпоксія, дефіцит коферментів, переважне використання для енергетичних потреб інших спо­лук, зокрема алкоголю).

Н. Недостатнє виведення тригліцеридів з печінки в кров у складі ЛПДНГ (ліпо- протеїдів дуже низької густини). Причинами цього можуть бути:

а) порушення синтезу основних компонентів ліпопротеїдних часток (білкової частини - апопротеїну, фосфоліпідів);

б) порущенняГ$ормування міцел ліпопротеїдів;

в) розлади процесу секреції ліпопротеїдів. ^

9. Які розлади білкового/обміну можуть виникати при ураженнях печінки?

Ураження печінки можуть виявляти себе такими розладами білкового обміну: порушеннями біосинтезу білків, у тому числі і білків плазми крові (розлади біло- . ксинтетичної функції печінки);

порушеннями перетворення амінокислот (дезамінування, трансамінування, де- карбоксилювання); 0) порушенням утворення сечовини (див. розд. 22).

9. Що може бути причиною порушень білоксинтетичної функції печінки? Чим виявляють себе такі порушення?

«і

Білок/синтетична функція печінки порушується при: 1) змінах структури генів, що несуть інформацію про будову відповідних білків (на­приклад, афібриногенемія);

2. порушеннях процесів транскрипції, тобто синтезу інформаційної РНК на патриці ДНК (наприклад, дія токсинів блідої поганки, антибіотика актиноміцину О)',

3. розладах процесів транскрипції, тобто зчитування інформації з інформаційної РНК у рибосомах (наприклад, дія антибіотика пуроміцину);

4. зменшенні кількості амінокислот, необхідних для біосинтезу білків (наприклад, білково-енергетична недостатність, дефіцит у їжі незамінних амінокислот);

5. дефіциті АТФ, енергія якого використовується в біосиитетичних процесах (гіпок- оія, голодування, гіповітамінози В, В₂, РР, дія інгібіторів ферментів, роз'єднання окиснення й фосфорування).

У печінці синтезується переважна більшість білків плазми крові: всі альбуміни, 75-90 % емглобуліців, близько 50 % р-глобуліиів. Тому найяскравіші прояви пору­шень білоксинтетичної функції печінки пов'язані з розладами утворення саме білків плазми крові. Такими проявами с гіпопротеїнемічний і геморагічний синдроми.

Гіпопротеїнемічний синдром виникає в результаті зменшення концентрації аль­бумінів у плазмі крові. Це призводить до зниження онкотичного тиску плазми, на­слідком чого може бути розвиток набряків.

Геморагічний синдром (підвищена кровоточивість) с наслідком порушень синте­зу білків - факторів зсідання крові (фібриногену, протромбіну, прокоивертину, про- акцелерину). "

9. Які порушення обміЯ$Штаміні/$ можуть розвиватися при ураженнях печінки?

При ураженнях печінки можуть розвиватися такі розлади обміну вітамінів:

1. порушення утворення біологічно активних форм вітамінів з вітамінів-попередни- ків (наприклад, тіамінпірофосфату з вітаміну Е^; ІС^рС^С. і.

2. порушення депонування вітамінів у печійці (наприклад, вітаміну В_І2);

3. розлади всмоктування жиророзчинних вітамінів у результаті порушень функції утворення жовчі в печінці.

Клінічно всі зазначені розлади виявляють себе розвитком ознак відповідних гі­повітамінозів.

9. Як порушується обмін^ікроелеімнїЩпри ураженнях печінки? При захворюваннях печінки порушуються: _і

а) депонування заліза (у формі феритину), міді, цинку, кобальту, молібдену, марган­цю та ін.;

6. синтез транспортних білків, що забезпечують перенесення мікроелементів в орга­нізмі (трансферину, церулоплазміну);

в) екскреція мікроелементів з жовчю. ^

9. Які порушенні/обміну гормонів і біологічно активцих^човин можуть супроводжувати розвиток недостатності печінки?

У печінці відбувається інактивація багатьох гормонів ^ біологічно активних речовин.

Інактивації зазнають усі дтероїтщі гормони (піюкокортикощи, мінералокортико- їди, жіночі й чоловічі статеві гормони), тиреоїдні-гормони. інсулін. При порушенні функції гепаюцитів зменшується інтенсивність перетворення зазначених гормонів, тому їхня концентрація в крові зростає і З'являються ознаки гіперфункції відповід- ^ них ендокринних залоз (вторинного гіперальдостеронізму, гіпертиреозу та ін,; днв. { розд. 33). Подібні ознаки можуть бути пов'язані і з порушенням синтезу в печінці транспортних &щца^напршиіад.тран«<ортину), що зв'язують вільні гормони.

Печінка є органом, де відбувається руйнування багатьох біологічно активних ре­човин, і зокрема - біогенних амінів:^ахрюламінів_кдстааді^серотоніну. У зв'язку з цим у разі порушення функції гепатоцитів концентрація зазначених біологічно ак­тивних речовин у крові може зростати. У результаті розвішаються ознаки активації . і симпатоадреналової системи (підвищення артеріального тиску, тахікардія та ін.), під- » | внщеного утворення гістаміну (свербіж шкіри, розвиток виразок у травному каналі^

31.16. Чим можуть виявляти себе порушення'захисної І бар'єрно?) функції печінки? * і

Захисна функція печінки складається з фагоцитарної й антитоксичної функцій. Фагоцитарну функцію здійснюють особливі зірчасті ендотеліальні клітини (клі­тини Купфера), що належать до системи мононуклеарних фагоцитів. Можливі роз­лади фагоцитарної функції цих клітин описано в розд. 8.

Антитоксична функція властива гепатоцитам. Вона полягає в інактивації кінце­вих продуктів обміну речовин (сечовиноутворення) і екзогенних речовин, що над­ходять з кишок (фенол, крезол, індол, скатол, аміни), а також з навколишнього се­редовища. Детоксикація різних речовин здійснюється за допомогою різних хімічних реакцій (синтезу, окиснення, відновлення, гідролізу, метилювання, кон'югації), що відбуваються в ендоплазматичному ретикулумі, мітохондріях, пероксисомах і цито­плазмі печінкових клітин.

Порушення антитоксичної функції печінки виявляються ознаками інтоксикації, що уражає цасампередцентральн^нервову систему. Тому комплекс змін, що виника­ють, одержав назву синдрому гепатоцеребральної недостатності?

31.17. Які фактори можуть викликати розвиток розладів антитоксичної функції печінки?

До порушень антитоксичної функції печінки можуть спричинятися:

1. зменшення кількості функціонуючих гепатоцитів (наприклад, при масивних не­крозах печінки). Так, установлено, що синтез сечовини з аміаку порушується при ураженні §0 %) більше паренхіми печінки;

2. зменшення активності ферментів, що беруть участь у реакціях детоксикації Воно може бути зумовлено генетичними дефектами відповідних ферментів (на­приклад, спадкове порушення ферментів синтезу сечовини) або набутими пору* шеннями їх утворення (розлади білоксинтетичної функції печінки);

3. зменшення концентрації речовин, що беруть участь в інактивації токсичних про- дуктів (кисню, ппокуроиової і сірчаної кислої; гліцину, таурину, цистеїну та ін.);

4) дефіцит АТФ. При цьому можуть порушуватися процеси надходження й вивс дення з гепатоцитів токсичних речовин, а також реакції синтезу й кон'югації, які вимагають витрат енергії.

18. У чому сутність синдрому гепатоцеребральної недостатності? Чим він може виявлятися?

Синдром гепатоцеребральної недостатності виникає в результаті порушень антитоксичної фуикцц печінки і виявляється комплексом психічних і невротичних розладів аж до втрати свідомості й розвитку коматозного стану.

Залежно від ступеня порушень антитоксичної функції печінки зазначений син­дром може виявлятися:

а) емоційно-психічними розладами: емоційною нестійкістю (почергові зміни ейфорії й депресії), безсонням уночі й сонливістю вдень, головним болем, запамороченнями;

б) вираженими порушеннями свідомості - розвитком ступору (сонливість, сплута­ність свідомості);

в) печінковою комою.

В основі розвитку синдрому гепатоцеребральної недостатності лежить накопи­чення в крові так званих церебротоксичних речовин.

18. Які речовини, що накопичуються в крові при недостатності печінки, є церебротоксичними?

    1. Аміак. В організмі існує два джерела надходження аміаку в кров: а) всі перифе­ричні тканини, де відбуваються процеси дезамінування амінокислот; б) кишки, де утворення аміаку обумовлене процесами гниття, тобто діяльністю кишкової мікрофлори.

    2. Продукти окиснення амінокислот у кишках. Такими є фенол, індол, скатол, аміни (путресции, кадаверин); сполуки сірки, що утворюються при окисненні ме­тіоніну (днметилсульфід, метилмеркаптан). З останніми, зокрема, пов'язують по­яву специфічного симптому печінкової коми - печінкового запаху.

    3. Похідні молочної і піровиноградної кислот - ацетоїн, 2,3-бутиленгліколь. При­чиною появи цих речовин є порушення реакцій циклу Кребса в гепатоцитах при їхньому ушкодженні.

    4. Низькомолекулярні жирові кислоти: масляна, валеріанова, капронова. Вони Уявляються внаслідок порушень окисиення жирових кислот в ушкоджених гепа­тоцитах.

19. Які виділяють патогенетичні варіанти печінкової коми?

Печінкова кома -»це патологічний стан, що виникає в результаті важких пору­шень антитоксичної функції печінки і виявляється втратою свідомості, випадінням рефлексів на внутрішні і зовнішні подразники, розладами життєво важливих функ­цій організму (кровообігу, дихання).

Причиною розвитку печінкової' коми є накопичення в крові церебротоксичних речовин (див. запнт. 31.19).

⁴ Залежно від джерела й механізмів надходження в кров зазначених речовин виді­ляють два патогенетичних варіанти печінкової коми.

1. Ендогенна (печінково-клітинна, або розпадна) печінкова кома. У цьому ви­падку поява церебротокснчних речовин у крові пов'язана з порушеннями анти­токсичної функції печінки прн ушкодженні і загибелі гепатоцитів.

2. Екзогенна (портокавальна, або шунтова) печінкова кома. Її розвиток обумов­лений тим, що церебротоксичні речовини потрапляють у системний кровообіг з кишок через ворітну вену і портокавальні анастомози, минаючи печінку. При цьо­му антитоксична функція печінки може істотно не страждати.

31.21. Який"патогенез.печінкової кому?

Центральне місце в патогенезі печінкової коми належить надходженню в кров церебротокснчних речовин. Про це, зокрема, свідчить той факт, що у хворих у стані печінкової коми в багато разів збільшується вміст зазначених сполук у Крові. Крім того, в експерименті показано, що введення тваринам церебротокснчних речовин су­проводжується розвитком ознак печінкової коми.

Механізми дії церебротокснчних сполук на центральну нервову систему досить складні Велике значення в патогенезі печінкової коми можуть мати такі зміни.

1. Порушення синаптичної передачі Ціїґий ряд церебротокснчних речовин (низь­комолекулярні жирові кислоти, тирамін та ін.) є несправжніми нейромедіатора- ми. Вони, накопичуючись в тканинах головного мозку, або заміщають нормальні медіатори нервової системи, або порушують їх утворення з попередників. Такі зміни призводять до порушень передавання нервових імпульсів і, як наслідок, до порушень міжнейронних взаємодій та розладів інтегративних функцій цен­тральної нервової системи. Крім того, у тканинах головного мозку зростає вміст ГАМК- гальмівного медіатора центральної нервової системи. Збільшення кон­центрації цієї речовини обумовлене її утворенням у кишках під дією мікрофлори, а також порушеннями процесів інактивації в печінці.

2. Порушення енергетичного обміну, що призводять до дефіциіу АТФ. Провідна роль у розвитку таких порушень належить аміаку_ір»с. 145). Накопичуючись у великих кількостях, аміак зв'язується з ппотаміновокГі а-кстоппотаровою кис- лотами, перетворюючи їх в кінцевому підсумку в глютамін. Оскільки а-кетоглю- тарова кислота є одним із центральних метаболітів циклу Кребса, зв'язування її з аміаком веде до порушення функціонування цього метаболічного шляху і, як наслідок, до порушення реакцій ресинтезу АТФ. ' Зменшення вмісту АТФ у нервових клітинах призводить до розладів процесів ак­тивного транспорту катіонів, порушення генерації нервових імпульсів, змін всли- .чини мембранного потенціалу.

3. Порушення функції клітинних мембран у результаті прямої дії церебротоксич- иих речовин. Такий їхній вплив виявляється насамперед розладами роботи N8- К-насосів,_унаслідокдога падає мембранний потенціал ї стають неможливими" генерація і проведення нервовйхшпульсїв, ~

І

Рис. 145. Церебротоксична дія аміаку

4. Розвиток метаболічного ацидозу і пов'язаних з ним порушень обміну електро­літів. Ацидоз при печінковій комі обумовлений церебротоксичними речовинами — кислотами (піровиноградної і молочною кислотою, амінокислотами та їхніми похідними, низькомолекулярними жировими кислотами).

!Ц £ 1.22. Якими синдромами можуть виявляти себе порушення екскреторної функції печінки ?

Сутність екскреторної функції печінки полягає в утворенні і виділенні жовчі. Завдяки цьому здійснюється:

1. виведення з організму продуктів метаболізму (білірубіну) і надлишку деяких ре­човин (холестеролу);

2. участь печінки в процесах травлення (емульгування, перетравлювання і всмокту­вання жирів).

Порушення екскреторної функції печінки можуть виявляти себе такими синдро­мами: жовтяниця, холемічний синдром, охолічний синдром.

31.23. Як у нормі відбувається обмін жовчних пігментів?

Основний жовчний пігмент - білірубін - являє собою кінцевий продукт обміру гема. Головним джерелом білірубіну крові е гемоглобін еритроцитів.

Утворення білірубіну з гема відбувається в клітинах системи мононуклеарних фагоцитів (макрофагах селезінки, червоного кісткового мозку, клітинах Купфера в печінці), де фагоцитовані еритроцити зазнають гемолізу. Білірубін, що утворився,

нерозчинний у воді, тому його транспорт у печінку здійснюється у зв'язаному з біл­ками вигляді. Такий білірубін одержав назву непрямого, оскільки дає реакцію з діа- зореактивом Ерліха тільки після попереднього осадження білків. Непрямий білірубін з крові надходить у печінку, де відбуваються три процеси, важливі з погляду обміну жовчних пігментів:

1. захоплення гепатоцитами зв 'язаного з білками (непрямого) білірубіну. Його забез­печують специфічні білкові рецептори плазматичної мембрани печінкових клітин;

2. кон 'югація білірубіну з глюкуроновою кислотою, внаслідок чого утворюються ппокуронідн білірубіну (прямий бііірубін)!

3. екскреція прямого білірубіну у складі жовчі.

Усі зазначені процеси (захоплення, кон'югація ї екскреція) вимагають витрат енергцАТФ.

Екскретований з жовчю білірубін у жовчному міхурі і тонкій кишці під дією фер­ментів мікрофлори перетворюється в уробіліноген. Основна кількість уробіліноге- ну в товстій кишці далі перетворюється в стеркобіліноген, що виводиться з калом і частково з сечею, всмоктуючись у кров у ділянці нижнього і середнього гемороїдаль­них сплетінь прямої кишки. ~

Друга, набагато менша частина уробіліногену бере участь у так званому печінко­во-кишковому кругообігу - всмоктується в тонкій кишці, потрапляє в печінку, частко­во зазнає окиснення, а частково знову надходить у жовчовивідні шляхи і у кишки.

24. Що таке жовтяниця? Які існують її види?

Жовтяниця (ісіегиз) - це синдром, обумовлений збільшенням рівня білірубіну в крові, що виявляється жовтим забарвленням шкіри і слизових оболонок. Виділяють три види жовтяниці.

1. Гемолітична (надпечінкова) жовтяниця. Виникає в результаті гемолізу еритроцитів і збільшеного утворення білірубіну в клітинах системи мононуклеарних фагоцитів,

2. Паренхіматозна (печінкова) жовтяниця. її розвиток пов'язаний з ураженням печінки.

3. Механічна {обтураційна, або підпечінкова) жовтяниця. Виникає в результаті по­рушення відтоку жовчі по жовчовивідних шляхах. •

24. Який механізм розвитку гемолітичної жовтяниці? Які зміни рігментного обміну характерні для цього виду жовтяниці?

Гемолітична жовтяниця розвивається внаслідок гемолізу еритроцитів (див. розд. 26.1). Посилений фагоцитоз еритроцитів або самого гемоглобіну, що вивіль­нився зі зруйнованих еритроцитів, спричиняється до утворення у фагоцитах великої кількості білірубіну, який, зв'язуючись з білками, надходить у кров, а потім і в печін­ку. Гепатоцити при цьому зазнають підвищеного навантаження, перетворюючи ве­ликі кількості непрямого білірубіну в прямий і екскретуючн останній у складі жовчі. У цьому пояснення високого вмісту стсркобіліиогену в калі (гіперхолічний кал) і ■ сечі. У зв'язку з тим, що непрямий білірубін не фільтрується в нирках (бо зв'язаний з білками), його нема в сечі.

З урахуванням цього основними ознаками порушення пігментного обміну при

гемолітичній жовггяниці е:

а) збільшення вмісту непрямого білірубіну В крові;

б) збільшення вмісту стеркобіліногену в калі (гіперхолічинй кал};

в) збільшення вмісту стеркобіліногену в сечі;

г) иоява в сечі уробіліногену (у зв'язку з тим, що печінка не в змозі окислити великі кількості цієї речовини, яка надходить із кишок).

31.26. Які існують різновиди паренхіматозної (печінкової) жовтяниці? Як змінюється обмін жовчних пігментів при кожному з них?

В основі розвитку паренхіматозної (печінкової) жовтяниці лежать ізольовані

або комбіновані порушення захоплення, кон'югації і екскреції білірубіну клітинами

печінки.

Виділяють такі різновиди паренхіматозної жовтяниці:

1. Печінково-клітинна жовтяниця. Характеризується порушеннями всіх трьох процесів, що відбуваються в гепатоцитах: захоплення, кон'югації і екскреції білі­рубіну. Виникає при ушкодженні гепатоцитів (наприклад, вірусний гепатит), при дефіциті АТФ. При цьому внаслідок загибелі печінкових клітин утворюються сікь ручення мЬ^жовчниші і кровоносними капілярами. У результаті жовч потрапляє в кров £хол&ус«), а разом з нею і прямий білірубін. У клітинах, які не загинули, але ушкоджені, порушується захоплювання непрямого білірубіну £ екскреція жовчі. Вона починає виділятися ие тільки в жовчні капіляри, але й у кров. При цьому зменшується надходження жовчі в кишки (гіпоходіяЬ

У зв'язку із зазначеними порушеннями виникають такі зміни показників иігмеїлч ного обміну:

а) збільшення вмісту в крові непрямого білірубіну (порушується йото захо­плювання гепатоцитами);

б) збільшення вмісту в крові прямого білірубіну (результат надходження жовчі у кров);

в) зменшення вмісту стеркобіліногену в калі (гіпохолічний кал);

г) поява в сечі білірубіну;

ґ) зменшення або повна відсутність стеркобіліногену в сечі. Крім того, у крові і сечі виявляють жовчні кислоти (халалемія і холапурія).

2. Печінкові жовтяниці з ізольованими порушеннями процесів, що забезпечуй ють виведення білірубіну з організму. Вони можуть бути обумовлені:

а) порушеннями захоплення непрямого білірубіну (синдром ДОльбера - спад­ково обумовлений дефіцит рецепторів до білок-бїлірубінового комплексу). Виявляється збільшенням вмісту непрямого білірубіну в крові і відсутністю стеркобіліногену в калі і сечі;

б) розладами ким 'югації білірубіну (фізіологічна жовтяниця новонароджених, синдром Крігйера-Найяра). Вони найчастіше пов'язані з набутим або спад­ковим дефіцитом ферменту глюкуронілтрансферсаи. Виявляються збіль­шенням вмісту непрямого білірубіну в крові і зменшенням вмісіу стеркобі­ліногену в калі і сечі;

V в) порушеннями екскреції білірубіну (синдром Дабіна-Джонсона, синдром Ротора). їх причиною є дефекти (найчастіше спадкові) систем транспорту білірубіну і жовчі з гепатоцитів у жовчні капіляри. Виявляють себе збіль­шенням вмісту прямого білірубіну в крові, появою в крові й сечі жовчних кислот, білірубінурією, зменшенням вмісту або повною відсутністю стерко- '. * біліногену в калі і сечі. »

27. Які причини і патогенез механічної жовтяниці? Дайте характеристику порушень пігментного обміну при цьому видї жовтяниці.

Механічна (підпечінкова) жовтяниця розвивається в результаті механічної пе­решкоди відтоку жовчі. Це може бути:

1. здавлення жовчовивідних шляхів ззовні (пухлина головки підшлункової залози, дія рубця);

2. їх закупорка каменем, гельмінтами, густою жовчю.

Механічне перешкоджання відтоку жовчі призводить до застою й підвищення тиску жовчі, розширення й розриву жовчних капілярів і надходження жовчі в кров як прямо, так і через лімфатичні шляхи.

У зв'язку з цим виникають такі зміни показників обміну жовчних пігментів:

а) збільшується вміст у крові прямого білірубіну (гіпербілірубінемія);

б) у крові з'являються жовчні кислоти (халалемія);

в) збільшується вміст у крові холестеролу (.гіперхолестеролемія). З'являються моди­фіковані ліпопротеїди (ліпопротеїд X), що мають атерогенні властивості;

г) у сечі з'являється білірубін (білірубінурія), унаслідок чого вона набуває темного забарвлення ("колір пива*⁴), крім того в ній виявляють жовчні кислоти {холалурія). Із сечі зникає стеркобіліногенх^ іг*—

ґ) у калі нема стеркобіліногену (безбарвний кал).

Зазначені зміни пігментного обміну зумовлюють розвиток двох важливих клініч­них синдромів, характерних для механічної жовтяниці: холемічного і ахолічного.

27. Що таке холємічний синдром? У яких випадках він виникає? Чим виявляє себе?

Холємічний синдром (синдром холестозу) обумовлений надходженням компо­нентів жовчі (жовчних кислот; п^ямог^білірубіну, ходсстеролу) у кров у зв'язку з порушенням формування і відтоку жовчі,

Він закономірно виникає при механічній жовтяниці, а також деяких формах пе­чінкової жовтяниці (печінково-клітинній, печінковій жовтяниці, обумовленій пору­шеннями екскреції жовчі).

Походження основних проявів синдрому: 1. Поява 4 крові жовчних кислот —холалемія. Цим зумовлені такі порушення:

а) розлади діяльності центральної нервової системи, що виникають як наслі­док загаяьнотоксичної дії жовчних кислот (загальна астенія, дратівливість, що змінюється депресією; сонливість удень і безсоння вночі; головні болі, стомлюваність);

б) артеріальна гіпотензія, брадикардія. їхній розвиток обумовлений підвищен­ням тонусу блукаючого нерва і прямою дією жовчних кислот на синусно- передсердний вузол та кровоносні судини;

в) свербіж шкіри, що виникає в результаті подразнення нервових закінчень жовчними кислотами;

г) множинні ушкодження і загибель клітин, обумовлені детергентиою дією жовчних кислот. Цим, зокрема, пояснюють гемоліз еритроцитів, запалення і некрози в різних органах і тканинах (печінковий некроз, перитоніт; гострий панкреатит та ін.);

ґ) поява жовчних кислот у сечі (холалурія).

2. Надходження у кров білірубіну. Ця обставина викликає появу жовтого забарвлен­ня шкіри і слизових оболонок, тобто власне жовтяницю.

3. Збільшення вмісту в крові холестеролу. Це з невідомих поки що причин зумовлює появу аномального ліпопротеїду X, що має атерогеину дію.

27. Що таке ахолічний синдром? Чим він виявляється? Ахолічним називають синдром, обумовлений ненадходжениям жовчі в кишки у

зв'язку з порушеннями и формування і відтоку.

Для цього синдрому характерні: '

1. Розлади перетравлювання і всмоктування жирів. Обумовлені порушенням проце­сів емульгування жирів, зменшенням активності панкреатичної ліпази, що акти­вується жовчю; порушенням утворення міцел, що всмоктуються в тонкій кишці. Наслідком зазначених змін є:

а) поява жиру в калі - стеаторея\

б) розлади всмоктування жиророзчинних вітамінів, у результаті чого розви­ваються гіповітамінози А, Е, К\

в) зменшення надходження в організм ненасичених жирових кислот, необхід­них для побудови фосфодітдів клітинних мембран.

2. Порушення рухової функції кишок -т ослаблення перистальтики і зменшення тону­су кишок (закрепи).

3. Посилення процесів гниття і реакцій бродіння в кишках у результаті зменшення бактерицидної дії жовчі. Це призводить до збільшення навантаження на антиток­сичні системи печінки.

4. Зміни з боку калу—знебарвлення, стеаторея.

27. Що таке дисхолія? Які її причини? Який механізм виникнення жовчних каменів?

Дисхолія — це порушення фізико-хімічних властивостей жовчі, внаслідок чого вона набуває літогенинх властивостей, тобто здатності утворювати камені (конкре­менти) у жовчному міхурі Й жовчних протоках. Результатом цього є розвиток жов­чно кам 'яної хвороби.

Дисхолія і жовчні камені виникають унаслідок взаємодії багатьох чинників, се­ред яких:

а) спадкова схильність;

б) нераціональне харчування;

в) порушення обміну речовин;

г) іифскційно-запальні процеси в жовчному міхурі і жовчних протоках; ґ) застій жовчі (холестаз).

Одним з основних механізмів виникнення літогенної жовчі е зниження холато- холестеролового і лецитин-холестеролового індексів (відношення жованих кислот і лецитину до холестеролу жовчі)! Це може бути зумовлено зменшенням печінково- кишкового кругообігу жовчних кислот при патології кишок і зміні їхньої мікрофло­ри, пригніченням синтезу жовчних кислот у печінці, прискоренням їх всмоктування слизовою оболонкою запаленого жовчного міхура, зменшенням вмісту лецитину і збільшенням синтезу холестеролу. При зменшенні концентрації жовчних кислоті ле­цитину, що забезпечують завислий стан холестеролу, останній випадає 6 осад і запо­чатковує утворення холестероловнх каменів.

Інфекція, застій жовчі також сприяють процесу утворення каменів, тому що су­проводжуються зміною властивостей жовчі—зміщенням рН у кислий бік, зниженням розчинності солей, випаданням їх в осад, коагуляцією білків із клітин, що розпа­даються. Крім холестероловнх, утворюються пігментні (при гемолізі еритроцитів), вапняні і складні камені (наприклад, холестеролово-пішентно-вапняні). Камені обу­мовлюють порушення жовчовиділення і розвиток механічної жовтяниці,

31.31. Які причини, механізми розвитку] значення дискінезій ^п жовчного міхура І жовчних проток?

Існує три варіанти порушень скоротливої функції жовчного міхура і жовчних проток (дискінезій).

1. Гіпертонічний (гіперкінетичний). Виявляється підвищенням тонусу гладких м'язів жовчного міхура і міхурової протоки, а також спазмом сфінктера Одді. При­чиною його розвитку може бути підвищення тонусу блукаючого нерва або збіль­шення секреції холецисгокінін-панкреозиміну. 1. Гіпотонічний (гіпокінетичний). Характеризується зменшенням тонусу жовчно­го міхура й міхурової протоки, сфінктер Одді постійно розслаблений. Виникає при зменшенні тонусу блукаючого нерва або при пригніченні утворення холецис- токітн-панкреозиміну. 3. Змішаний варіант. Виявляє себе різноспрямованими змінами тонусу жовчного міхура й міхурової протоки, з одного боку, і сфінктера Одді - з другого. При цьому можливі два типи змін:

а) спазм сфінктера Одді і зменшення тонусу жовчного міхура і міхурової протоки;

б) розслаблення сфінктера Одді і підвищення тонусу жовчного міхура і міху­рової протоки.

Порушення скоротливої функції жовчного міхура і жовчних проток спри­чиняється до розвитку больового синдрому, розладів жовчовиділення, а отже, І травлення.

рзі . 32. Які функції печінки відносять до гемодинамічних? Чим виявляють себе розлади цих функцій?

Гемодинамічними називають функції печінки, які забезпечують її участь у Здій­сненні системного кровообігу. До них відносять:

а) колекторну функцію. Печінка збирає через систему ворітаої вени кров з велико­го басейну - від Органів черевної порожнини. Через печінку проходить 30-35 % хвилинного об'єму крові, що становить 1,5-1,8 д/хв;

б) депонування крові. У печінці може міститися до 700 мл крові, тимчасово виведе­ної з кровообігу. При необхідності (наприклад, після крововтрати) ця кров може бути мобілізована;

в) участь у підтриманні тонусу кровоносних судин через синтез білків, що с попере­дниками біологічно активних речовин - регуляторів артеріального тиску. Ідеться, зокрема, про синтез ангіотензиногену, з якого утворюється ангіотензин П.

Порушення гемодинамічних функцій печінки виявляють себе розвитком синдро­му портальної гіпертензії.

31.33. Що таке синдром портальної гіпертензії? Які його причини? Чим він виявляється?

Синдром портальної гіпертензії розвивається в результаті порушення відтоку крові з органів черевної порожнини по судинах системи ворітної вени.

Залежно від того, де знаходиться перешкода відтоку крові, виділяють такі форми портальної гіпертензії:

1. підпечінкову — перешкода в стовбурі або великих гілках ворітної веии (емболи, здавлення пухлиною);

2. внутрішньопечінкову - перешкода в самій печінці (тривалий спазм гладком'язо- вих сфінктерів синусоїдів; здавлення дрібних печінкових вен вузлами регенерую­чих гепатоцитів при ушкодженні печінки, її цирозі);

3. надпечінкову^ перешкода локалізована у позаорганних відділах печінкових вен або в нижній порожнистій вені проксимальніше місця впадіння в пеї печінкових вен. Сюди ж відносять портальну гіпертензію, що виникає при збільшенні тиску в сис­темі иижнвдйшрожнистої вени в умовах недостатності правого шлуночка серця.

Основні прояві}лкндрому портальної гіпертензії. 1. Здійснення -колатерального кровообігу як результат розкриття портокавальиих анастомозів. Це зумовлює розвиток таких ознак:

а) варикозне розширення вен стравоходу і кардіальної частини шлунку;

б) шлунково-кишкові кровотечі, причина яких ушкодження варикозно розши­рених вен;

в) розширення підшкірних вен передньої грудної і черевної стінки (''голова медузи");

г) скидання крові з ворітної вени в порожнисті в обхід печінки, що викликає інтоксикацію, а у важких випадках - розвиток екзогенної (портокавальної. або шунтової) печінкової коми.

X. Гепато-ліснальиий синдром. Його важливими складовими € спленомегалія і гі,- перспленізм.

Спленомегалія це збільшення розмірів селезінки. Вона виникає в результаті за­стою крові.

Гіперстенам - збільшення функціональної активності селезінки - виявляється посиленим руйнуванням формених елементів крові. Характеризується анемією, лейкопенією і тромбоцитопенією. В основі цього явища лежить збільшення фаго­цитарної активності макрофагів селезінки в умовах уповільнення циркуляції крові,

3. Асцит (див. запит. 31.34).

4. Гепато-ренальний синдром. Виявляє себе порушеннями фільтраційної здатності ниркових клубочків прн збереженні функцій канальцевого епітелію. Причиною цього, цілком імовірно, є зменшення тканинного кровообігу у зв'язку зі зменшен­ням об'єму циркулюючої крові і зміною тонусу кровоносних судин, що спостері­гається при розладах гемодинамічиих функцій печінки.

31.34. Які механізми розвитку асциту?

Асцитом називають значне скупчення вільної рідини (як правило, транссудату) у черевній порожнині.

Причинами асциту можуть бути:

а) портальна гіпертензія різного походження;

б) набряки при хронічній недостатності серця, захворюваннях нирок, аліментарній дистрофії;

в) порушення відтоку лімфи грудною протокою (її поранення, здавлення);

г) ураження очеревини пухлинним або туберкульозним процесом (асцит-перитоніт).

Асцитична рідина за своїм характером буває звичайно серозною, значно рідше - геморагічною.

У патогенезі асциту мають значення тата механізми:

1. гідростатичний. Пов'язаний з підвищенням тиску крові в капілярах судин воріт­ної системи;

2. онкотичний. Обумовлений зменшенням білоксинтетичної функції печінки, вна­слідок чого розвивається гіпопротеїнемія й падає онкотичний тиск крові;

3. затримка натрію « організмі. Пов'язана зі збільшенням вмісту альдостерону в крові Це у свою чергу обумовлено активацією реніи-ангіотензинної системи (за­стій крові в судинах ворітної системи —»зменшення венозного повернення —♦ па­діння хвилинного об'єму серця -» гіпоксія нирок —* вивільнення реніну). Кр'^м того, у зв'язку з розладами метаболічних функцій печінки може порушуватися інактивація альдостерону, що рівнозначно його гіперпродукції;

4. лімфогенний механізм. У зв'язку з порушенням лімфовідгоку відбувається Перехід багатої білками лімфи в черевну порожнину. Це викликає підвищення онкотично­го тиску рідини черевної порожнини з наступним виходом у неї води із кровонос­них судин та інтерешціального простору.

31.35. Які порушення в системі крові можуть розвиватися при ураженнях печінки?

Прн ураженнях печінки часто розвиваються зміни, що торкаються як фізико-яі» мічних властивостей, так і клітинного складу крові.

У результаті порушень білоксинтетичної функції печінки розвивається гіяопро• теїнемія, знижується онкотичний тиск крові (гіпоонкія), зменшується співвідно­шення альбумінів і глобулінів (альбуміно-шобуліновий коефіцієнт), що виявляється збільшенням ШОЕ.

Зміни клітинного складу крові виявляють себе анемією, лейкопенією і тромбо­цитопенією.

Розвиток анемії може бути пов'язаний з різними патогенетичними механізмами: порушенням еритропоезу (зменшення депонування в печінці ціанокобаламіну, фолі­євої кислоти, заліза), гемолізом еритроцитів (гіперспленізм, детергентна дія жовчних кислот при холемічному синдромі), крововтратою (геморагічний синдром).

Лейкопенія і тромбоцитопенія, так само як і анемія, можуть бути обумовлені де­фіцитом деяких речовин, необхідних для кровотворення (ціанокобаламіну, фолієвої кислоти) і руйнуванням формених елементів крові макрофагами при гіперспленізмі.

Ураження печінки часто супроводжуються геморагічним діатезом—коагулопа- тіями. В основі їх розвитку лежать порушення синтезу в нечінці протромбіну, факто­рів V, VII, IX, X, фібриногену; порушення всмоктування вітаміну К при гіпо-і ахолії У разі тромбоцитопенії приєднуються розлади судинно-тромбоцитарного гемостазу.