Глава 11. Медицинская реабилитация

Дети и подростки, больные лимфомой Ходжкина, требуют детализации лечебно-охранительного режима, лечебного питания, реабилитационной фармакотерапии, суть которых изменяется в зависимости от этапа лечения.

Лечебно-охранительный режим рекомендуется больным с ХЛ с момента назначения полихимиотерапии и длится 14-30 недель, т.е. весь период химиолучевой терапии. Дети дошкольного возраста находятся дома, школьникам организуется обучение на дому. Двигательный режим ограничен самообслуживанием, прогулками, утренней гимнастикой.

По окончании интенсивной полихимиотерапии и курса лучевого лечения ребенок переводится на тренирующий режим, длительностью не менее 6 месяцев. В этом периоде физическая и умственная нагрузки постепенно доводятся до уровня здоровых детей. Это достигается введением всех видов трудовой деятельности на дому, возобновлением посещения дошкольных учреждений и школы. Мы, как правило, рекомендуем врачу школьных и дошкольных учреждений освобождать детей от занятий физической культурой и спортом, выделять один дополнительный выходной день в течение рабочей недели.

Следующий период - адаптационный, длительностью от 1 до 2 лет, включает режим, соответствующий здоровым детям. В этом периоде показаны закаливающие, общеукрепляющие процедуры, занятие плаванием, нетравматичными видами спорта, отдых в детских (юношеских) лагерях, домах отдыха, санаториях.

Дети и подростки с безрецидивным течением ЛХ более 2 лет придерживаются обычных рекомендаций по режиму здоровых детей.

Лечебное питание у детей с ЛХ назначается только на период интенсивной полихимиотерапии и лучевого лечения. Суть нововведений заключается в увеличении не менее чем на 15% количества белка и ограничении жиров при сохранении высокой энергетической ценности пищи, необходимой для покрытия расхода энергии на рост и развитие ребенка и состояние повышенного катаболизма, обеспечение восстановительных процессов в повреждаемых химиопрепаратами системах организма. Рекомендуется введение в рацион полиненасыщенных жирных кислот, углеводов, создающих клетчатку, микроэлементов и витаминов с учетом их потребности.

По окончании интенсивного лечения диетический режим индивидуален. Рекомендации зависят от состояния ребенка, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний, национальных, этнических и социальных особенностей, опосредованных микроокружением. Следует рекомендовать прием комплекса поливитаминов и микроэлементов (Центрум, Поливит и др.)

Фармакотерапия в системе реабилитационных мероприятий у больных ЛХ имеет самостоятельное значение. Она включает строгое выполнение сопровождающих химиолучевую терапию лечебных мероприятий, предупреждающих развитие ранних и поздних осложнений; предупреждение инфекций носоглотки (повреждение лимфоидно-эпителиального барьера лимфоглоточного кольца); профилактику вирусных гепатитов и пневмококковой инфекции; лечения инфекций, возникающих вследствие нейтропении и других расстройств, возникающих по ходу лечения.

Применение иммунокоррегирующих методов лечения у больных ЛХ носит экспериментальный характер, также как использование цитокинов.

Больным ЛХ в периоде стабильной ремиссии после окончания химиолучевой терапии на всем периоде наблюдения показано санаторно-курортное лечение в специализированных санаториях (Малый Ахун, Русское поле)

Реабилитация детей после терапии и диспансерное наблюдение.

Диспансерное наблюдение за больным с момента начала лечения проводится в течение 10 лет. На первом этапе интенсивной химиолучевой терапии (14 – 30 недель) больные осматриваются 3 раза в неделю (если лечение проводится амбулаторно или при необходимости ежедневно); анализ крови проводится 1 раз в неделю, биохимия крови с определением печеночных ферментов и креатинина 1 раз в 2 недели; УЗИ брюшной полости 1 раз в месяц (при первичном поражении средостения – рентгенография органов грудной клетки и/или КТ до начала, а также через 3 и 5 циклов полихимиотерапии – для детей с III – IV стадией заболевания. На период диспансеризации медицинский отвод от профилактических прививок.

Полный контроль проводится также перед облучением и через 12 недель после лучевой терапии.

По окончании курса лечения больные наблюдаются в течение первых двух лет не реже 1 раза в квартал, 3 – 4 годов – 1 раз в 6 месяцев, 5 – 10 годов – 1 раз в год.

Специальное обследование дополняется оценкой возможных отдаленных осложнений полихимиотерапии.

Минимальный перечень контрольных исследований по окончании терапии

Исследования	1 и 2 год	3 и 4 год	5 и 10 лет
Осмотр	Каждые 3 мес.	Каждые 6 мес.	1 раз в год
ОАК	Каждые 3 мес.	Каждые 6 мес.	1 раз в год
Биохимия крови	Каждые 3 мес.	Каждые 6 мес.	1 раз в год
РГ грудной клетки	Каждые 3 мес.	Каждые 6 мес.	1 раз в год
УЗИ брюшной полости	Каждые 3 мес.	Каждые 6 мес.	1 раз в год
КТ грудной клетки при внутригрудном поражении	Каждые 6 мес.	Ежегодно	При особых показаниях
Т4, TSH, TBG	Ежегодно	Ежегодно	Ежегодно
Тестостерон или эстрадиол	Мальчики в возрасте 16-20 лет 1 раз в год
LH, RN	Девочки при аменорее с 15 лет

- Т4 - тироксин, TBG-тироксинсвязывающий глобулин, TSH-тиреотропный гормон;

- LH - лютеинизирующий гормон, RN- гонадотропинвысвобождающий гормон