Объективные методы определения рефракции

Авторефрактометрия

Рисунок 21 — Авторефрактометр

Для рефрактометрии используют специальные приборы — рефрактометры. Принцип их работы заключается в регистрации отраженных от сетчатки световых сигналов, фокусировка которых зависит от вида и степени клинической рефракции. В настоящее время в практике офтальмолога наиболее широкое применение получили автоматические рефрактометры (рисунок 21), в которых анализ отраженного от сетчатки инфракрасного пучка света проводится автоматически с помощью специального электронного блока. Результаты исследования выдаются на специальном бланке по следующим основным параметрам: величина сферической аметропии, величина астигматизма, положение одного из главных меридианов.

Недостаток рефрактометров — это так называемая приборная аккомодация, которая возникает в результате импульса напряжения аккомодации из-за расположения оптической части прибора на небольшом расстоянии от исследуемого глаза, поэтому данные, получаемые при исследовании, могут иметь сдвиг в сторону миопической рефракции, в некоторых случаях для объективизации информации необходимо проведение медикаментозной циклоплегии. В последних моделях авторефрактометров предусмотрены устройства, уменьшающие возможность возникновения приборной аккомомодации.

4. Исследование периферического зрения

Периферическое зрение играет важную роль в жизни человека, поскольку помогает ориентироваться в пространстве. Оно одновременно обеспечивает общее обозрение всех предметов, окружающих рассматриваемый объект. Состояние периферического зрения имеет большое значение для диагностики заболеваний сетчатки, зрительного нерва и патологии вышележащих отделов зрительного анализатора.

Изменения периферического зрения при наблюдении пациента на протяжении определенного периода указывают на тяжесть течения патологического процесса, на эффективность того или иного метода исследования. С целью исследования периферического зрения определяют границы поля зрения. Поле зрения — это совокупность всех точек пространства, которые одновременно воспринимаются неподвижным (фиксированным на любой точке пространства) глазом. Поле зрения человеческого глаза ограничивают: 1) прилегающие части лица — брови, щеки, спинка носа; 2) границы оптически действующей части сетчатки. Различают фотопическое, мезопическое и скотопическое поле зрения:

• Фотопическое — поле зрения в условиях хорошей яркости.

• Мезопическое — поле зрения в условиях сниженной яркости после небольшой сумеречной адаптации (4–5 минут).

• Скотопическое — поле зрения после 20–30-минутной темновой адаптации.

Способы определения поля зрения

Контрольный способ исследования (ориентировочный по Дондерсу) — является простейшим из всех методов периметрии. Он не нуждается ни в каких приборах. При использовании этого метода врач сравнивает свое поле зрения (оно должно быть нормальным) с полем зрения пациента. Пациенту предлагают сесть лицом к врачу на расстоянии 1 метра, спиной к свету. Он закрывает один глаз и смотрит открытым глазом в противоположный глаз врача. Во время исследования пациент закрывает левый глаз, а врач — правый, и наоборот. Перемещая палец от периферии к центру, врач сравнивает свое поле зрения с полем зрения пациента. При нормальном поле зрения пациент должен увидеть объект одновременно с врачом при условии, что у врача поле зрения не нарушено. Методика позволяет обнаружить значительные сужения и грубые дефекты поля зрения.

Кампиметрия — исследование поля зрения на плоскости. Данное исследование позволяет определить границы поля зрения в диапазоне 30–40° от центра. Преимуществом указанного метода является обнаружение дефекта в центральных и парацентральных участках поля зрения.

Самым точным методом исследования поля зрения является периметрия.

Периметрия — это метод исследования полей зрения на вогнутой сферической поверхности с целью определения его границ и выявления в нем дефектов (скотом).

Исследование проводят при помощи специальных приборов – периметров, имеющих вид дуги или полусферы (сферопериметрия) (рисунок 22). Определение наружных границ поля зрения проводят минимум по 8 меридианам. Показатели правого и левого глаза регистрируются отдельно.

Пользуются белыми (d = 1 мм, d = 3 мм), цветными (d = 5 мм) объектами.

Наибольшее распространение получила кинетическая (динамическая) периметрия, при которой объект движется от периферии к центру или наоборот, по радиусам сферической поверхности.

Рисунок 22 — Периметр Ферстера

При исследовании поля зрения необходимо определить его границы на периферии, наличие или отсутствие ограниченных дефектов, так называемых скотом (от греч. — scotos — тень, темное пятно). В среднем для объекта размером 1 см поле зрения имеет следующие границы: кнаружи — 90°; внутренняя — 65°; верхняя — 50°; нижняя — 70^○ (рисунки 23, 24).

Рисунок 23 — Бланк для регистрации результатов кинетической периметрии

Рисунок 24 — Нормальные границы поля зрения на белый и цветные объекты

В настоящее время применяется также статическая периметрия – исследование поля зрения с помощью неподвижных объектов на вогнутой сферической поверхности, размеры и яркость которых изменяются. Компьютерная периметрия проводится при помощи автоматизированных статических периметров с компьютерными программами (рисунок 25). Возможно проведение скрининговых и пороговых методов обследования.

Рисунок 25 — Компьютерный периметр	Рисунок 26 — Протокол исследования поля зрения методом статической периметрии

Результаты пороговой статической периметрии предоставляются в штриховой и цифровой маркировке (рисунок 26). В нижней части протокола — ключ к схеме — в таблице указана цена каждой штриховки (в апостильбах, ASB и децибелах, DB).

Периметрия помогает установлению локализации патологического очага в глазу, проводящих путях, нервных центрах. Все симптомы изменения поля зрения можно разделить на 3 группы:

1) очаговые дефекты, или скотомы;

2) краевые дефекты, или сужение поля зрения;

3) половинчатые дефекты, или гемианопсии.

Скотомой называется выпадение поля зрения на ограниченном участке. В зависимости от интенсивности дефекта они бывают абсолютными и относительными.

Абсолютная скотома — дефект поля зрения, в котором полностью исчезает восприятие объекта.

Относительная скотома — дефект поля зрения, в зоне которого объект виден неясно.

Положительная скотома — скотома, которую замечает больной в виде темного пятна перед глазом при локализации процесса в нем.

Отрицательная скотома — скотома которая выявляется при исследовании поля зрения.

Последние бывают результатом изменений в проводящих зрительных путях. Исключение составляет мерцательная скотома — кратковременные приступы затемнения зрения, заметные больным, но зависящие от расстройств мозгового кровообращения. Для скотом, связанных с поражением сетчатки, характерны жалобы больных на искажение формы предметов (метоморфопсии) и изменения их величины (ретинальная микро- и макропсия).

По локализации различают следующие виды скотом: центральные — сопутствуют центральному хориоретиниту, дегенерации сетчатки, поражению папилло-макулярного пучка зрительного нерва, рассеянному склерозу и др.

Парацентральные скотомы — возникают в начальной стадии при тех же заболеваниях.

Кольцевидная скотома окружает центральный участок поля зрения и бывает следствием различных заболеваний с поражением задних ресничных артерий или расстройством кровообращения в мозгу. Наблюдаются эти скотомы при пигментных заболеваниях сетчатки, хориоретинитах и заболеваниях ЦНС.

Секторообразная скотома с вершиной сектора выпадения до центра поля зрения достигает 90 градусов. Она характерна для закупорки одной из ветвей ЦАС.

Периферические скотомы, нередко множественные, вызываются рассеянными очаговыми изменениями в сетчатой и сосудистой оболочках при диссеминированом хориоидите, кровоизлияниях в сетчатку и др.

Изменения полей зрения бывают в виде сужения. Равномерное концентрическое сужение возникает при пигментном перерождении сетчатки, периферических хориоретинитах, невритах и атрофиях зрительного нерва, в исходе глаукомы, при функциональных заболеваниях нервной системы и др.

Гемианопсия — двустороннее выпадение половины поля зрения или его симметричные дефекты — возникают в связи с полуперекрестом зрительных путей. Различают гомонимные и гетеронимные гемианопсии (рисунок 27).

Гомонимная гемианопсия — выпадение в одном глазу височной, а в другом носовой половины поля зрения, так что в каждом глазу отсутствует восприятие в одноименной правой или левой половине. Гемианопсия может быть полной, когда выпадает вся половина поля зрения или частичной, квадрантной.

Гетеронимная гемианопсия наступает при поражении внутренних перекрещенных или наружных неперекрещенных волокон зрительных трактов и характеризуется выпадением наружных (битемпоральная) или внутренних половин поля зрения (биназальная).

Рисунок 27 — Изменения поля зрения в зависимости от локализации процесса