Слюна и «здоровье зубов»

Слюна играет важнейшую роль в поддержании физиологичес­кого равновесия процессов минерализации и деминерализации зу­бов. В полости рта находится биологическая жидкость, которую называют «ротовой жидкостью», «смешанной слюной». Она пред­ставляет собой суммарный секрет - всех слюнных желез, включа­ет детрит полости рта, микрофлору, содержимое десневых кар­манов, десневую жидкость, продукты жизнедеятельности микрофлоры мягкого зубного налета, распада мигрирующих из слизис­той оболочки и выделившихся со слюной лейкоцитов, остатки пищевых продуктов. Для «здоровья» эмали зуба наиболее важной является минерализующая и деминерализующая функция слюны, кроме того, слюна обладает защитной и очищающей функциями. При изучении минерализующей функции слюны важное значение имеет концентрация кальция и фосфата, РН и «ионная сила слю­ны». Среднее содержание кальция составляет 0,04-0,08 г/л. В це­лом в слюне содержится в 2 раза меньше кальция, чем в сыворотке крови. Количество фосфора составляет 0,06-0,24 г/л. Среднее со­держание неорганического фосфата в слюне в 2-10 раз выше, чем в сыворотке крови. Кальций в слюне содержится как в ионизиро­ванном, так и в связанном состоянии. Значительная его часть свя­зана с белками. Обнаружено, что 15% кальция связано с белками, около 30% находится в комплексных связях с фосфатами (цитра­том), и около 5% кальция - в ионизированном виде. Кальций в слюне может связываться амилазой, муцином, гликопротеидами. Неорганический фосфат в слюне находится в виде пирофосфата и ортофосфата, почти весь фосфат ультрафильтрующийся, 5,7% его связано с белками. Подкисление ротовой жидкости приводит к по­вышению концентрации дигидрофосфата, в результате чего рез­ко снижается минерализующая функция слюны.

В динамическом равновесии процесс обмена, перенасыщен­ность слюны обеспечивает преграду деминерализации и является двигающей силой реминерализации. На это равновесие большое влияние оказывает фторид натрия, который ослабляет деминера­лизацию и усиливает реминерализацию. Перенасыщенное состо­яние слюны преодолевается только тогда, когда РН зубного нале­та падает достаточно низко, чтобы концентрация ионов гидроксила и фосфата упали ниже критического значения. Необходимо отметить, что стимулированная слюна обладает более выражен­ными реминерализующими свойствами. Ряд белков слюны вно­сит свой вклад в процесс реминерализации. Это статхерин, кис­лые богатые пролином белки и ряд фосфопротеинов. Их молеку­лы обладают способностью связывать кальций. При падении РН в зубном налете они освобождают ионы кальция и фосфата в жид­кую фазу зубного налета, таким образом, усиливают реминерализацию.

Слюна по сравнению с сывороткой крови более перенасыщена гидроксиапатитом, что свидетельствует об ее минерализующей функции. Перенасыщенность слюны сохраняется лишь до значе­ния РН 6,0-6,2, а при дальнейшем подкислении она быстро стано­вится ненасыщенной гидроксиапатитом, способной к его быстро­му растворению и теряет свои минерализующие свойства. Важное значение в поддержании оптимального РН слюны имеют буфер­ные системы: фосфатная, карбонатная, белковая.

В плане профилактики кариеса большую роль играет скорость слюноотделения. В состояний покоя скорость выделения смешан­ной слюны колеблется от 0,3-0,4 мл/мин., стимуляция жеванием парафина увеличивает данный показатель до 1 -2 мл/мин. Скорость слюноотделения индивидуальна и вариабельна. Пределы скорос­ти базового слюноотделения для смешанной слюны составляют от 0,08-1,83 мл/мин., что соответствует 23 кратному колебанию. Скорость стимулированного слюноотделения колеблется от 2 до 5,7 мл/мин., что соответствует почти 30 кратному увеличению.

В эксперименте (Dawes, 1987 г.) наблюдалось появление сухо­сти при снижении скорости слюноотделения примерно на 50% от доэкспериментального уровня.

Слюна обладает выраженным защитным действием против ка­риеса зубов. По данным исследователей (Z.M. Sneenby, B.Y. Baum et al. 1992) с применением фторидов для профилактики кариеса, основными группами риска являются дети и взрослые с болезня­ми ведущими к снижению слюноотделения.

Важными свойствами слюны которые осуществляют защиту от кариеса являются:

1. Разведение и клиренс Сахаров пищепродуктов.

2. Нейтрализация и забуферирование кислот в зубном налете.

3. Обеспечение ионов для процессов реминерализации. Исследования клиренса сахара из полости рта было проведено

Lisa-Swenander-Lanke, которая нашла, что концентрация сахаpa слюны снижается вначале быстро, а затем более медленно - по длительности пропорционально сдвигам в скорости слюноотде­ления в эти периоды. Стадия быстрого выведения длится в тече­ние первых 6 минут и более.

Вторая часть противокариозного действия слюны заключает­ся в нейтрализации и буферном эффекте. Это обеспечивает бикар­бонат слюны. В нестимулированной слюне уровень бикарбоната ниже, при более высоких скоростях стимулированного слюноот­деления концентрация бикарбоната значительно выше, РН под­нимается и буферная емкость слюны резко повышается. Под бу­ферной емкостью понимается способность слюны нейтрализовать кислоты зубного налета. Потребление Сахаров вызывает падение РН в зубном налете. Однако если после выведения Сахаров стиму­лировать слюноотделение жеванием воска или сыра, то в зубном налете наступает резкое повышение РН и падение концентрации молочной кислоты, сопровождаемое изменением аминокислотно­го спектра. Стоматологам известна кривая Стефана, изображаю­щая во времени эффект кислотопродукции после приема сахара.

РН +

Вскоре после его приема РН слюны снижается в виду метабо­лизма сахара и образования из него кислот. При этом РН может снижаться до таких значений (6,2) когда слюна из перенасыщен­ной минеральными солями (кальцием и фосфатам) становится ненасыщенной и перестает защищать зубы от действия кислот. Кро­ме того, в связи с повышенной кислотопродукцией возможно пря­мое воздействие кислот на эмаль зубов и растворение. Состояние РН зубного налета соответствует аналогичному показателю слю­ны, но изменения кислотности налета более инертныпод влияни­ем происходящих изменений среды.

Слюна имеет нейтральное значение в пределах 6,5-7,5. Сравни­тельно кислая среда (РН ниже 6,4) выявлена лишь у 1,8+0,7% лиц. Значительно чаще кислая среда наблюдается и мягком зубном на­лете, налете кариозных полостей, осадке слюны, где РН снижает­ся до 4,0. Уменьшение РН происходит после попадания в полость рта углевбдов. Определение РН Слюны является наиболее инфор­мативней методом изучения образования кислоты из пищевых продуктов. Определение РН ротовой жидкости проводят при по­мощи электронного pН-метра. Ротовую жидкость собирают на­тощак. Измерение одного и того же образца производят трижды, после чего определяют средний показатель.

Вязкость слюны, ее растягивание и липкость определяли Schreder (1964 г.), Jenkins (1970 г.). По их данным вязкость стимулирован­ной слюны равна 1,46. Поверхностное натяжение слюны равно 15-25 дин/см. Вязкость слюны обеспечивается муцином, который не­обходим для смазывания слизистых оболочек полости рта и по­верхности зубов, обволакивания пищевого комка. Определяется при помощи вискозиметра. Вязкость смешенной слюны по данным В.И. Покровского, Г.Ф. Коротько (1998 г.) равна 1,1-1,32 пуаза.

Интерес представляет соотношение количества кальция и фос­фата в биологических жидкостях. Можно считать более стабиль­ным в организме гомеостаз кальция, колебание его составляет 1,14;1O"³ до 3,8:10"³ М, т.е. различается лишь 3,5 раза. Приделы ко­лебания концентрации фосфатов гораздо шире: от 0,8*10⁵(пот) 43,8* 10"³ (желчь), т.е. различаются в 500 раз. Это свидетельствует о большой лабильности содержания неорганического фосфата в организме человека. Характерно, что перенасыщенность гидроксиапатитом жидкостей, в которых легко нарушается минераль­ный обмен (слюна, желчь, моча) создается в основном за счет вы-соких концентраций фосфата, тогда как в других жидкостях в рав­ной степени за счет кальция и фосфата. Избыток фосфата в нейт­ральной и слабокислой среде препятствует процессу кристаллиза­ции этих жидкостей, а во рту - деминерализации зубов. На кристаллообразующую структуру слюны оказывает влияние патоло­гия органов пищеварения, слюнных желез, отмечено снижение этой функции в период созревания прорезавшихся постоянных зубов. Снижение функциональной активности слюнных желез имеет се­рьезные отрицательные последствия:

1. Снижается степень омывания зубов слюной, в результате уменьшается резистентность эмали к деминерализующим воздей­ствиям из-за повышения ее растворимости, и снижается реминерализующий эффект.

2. При уменьшении секреции слюны ухудшается самоочище­ние полости рта, что способствует развитию микрофлоры и при­водит к другим неблагоприятным последствиям.

3. Уменьшение выделения минеральных компонентов со слю­ной восприимчивых к кариесу лиц отрицательно влияет на гомеостаз полости рта. В 1977 г. Б.А. Леус впервые показал, что на пред­метном стекле после высушивания капли ротовой жидкости оста­ется осадок, имеющий различное микроскопическое строение. В настоящее время установлено, что микрокристаллизация слюны имеет индивидуальные особенности и может изменяться под воз­действием ряда факторов. П.А. Дубравина (1989 г.), изучавшая тип микрокристаллизации в зависимости от интенсивности кари­еса зубов установила 3 типа микрокристаллизации и связала их с интенсивностью кариеса:

1-й тип - четкий рисунок удлиненных кристаллопризматических структур, сросшихся между собой и занимающих всю поверх­ность капли.

2-й тип - в центре капли видны отдельные дендритные кристаллопризматические структуры меньших размеров, чем при пер­вом типе.

3-й тип - во всей капле рассматривается большое количество изометрически расположенных кристаллических структуру неправильной формы. Для компенсированной формы течения кариеса более характерен первый тип микрокристаллизации, субкомпенсированной - 2 тип, декомпенсированной - 3 тип.

О.В. Бурдина (1998 г.), изучавшая влияние сахарной нагрузки на микрокристаллизацию слюны, установила, что минерализую­щий эффект смешанной слюны снижается через 15 минут после приема шоколада, восстановление первоначальной картины кри­сталлизации ротовой жидкости, а соответственно и ее минерали­зирующей способности, происходило через 45 минут, что совпа­дает с уменьшением концентрации сахара до минимума, через тот же промежуток времени после его приема. В.А. Румянцев, В.К. Леонтьев и А.А. Малышева предложили «Способ определения предрасположенности к возникновению кариеса». Для повыше­ния точности определения проводят стимуляцию ротовой микро­флоры и слюновыделения: пациенту предлагают разжевать в те­чение 60 секунд кусок быстрорастворимого сахара (5,8 г сахаро­зы) и при колоритмическом определении РН смешанной слюны ниже 6,2 на 4, 7, 10, 15-й минуте после разжевывания сахара диаг­ностируют кариесогенную ситуацию. Для определения РН слюны используют индикатор - метиловый красный. Берут короткие про­бирки (флаконы) с двумя каплями индикатора, 0,5-1 мл смешан­ной слюны через 4,7,10,15 минут после разжевывания сахарозы ме­тиловый красный приобретает желтую окраску при РН>6,2 и оран­жевую при РН<6,2. В случае желтой окраски (РН>6,2) реакция счи­тается отрицательной, оранжевой - положительной (РН<6,2). В случае оранжевой окраски первых порций слюны остальные порции можно не получать и исследование не проводить (таблица).

В настоящее время согласно полученным данным слюна явля­ется структурированной системой. Основу слюны составляют ми­целлы, связывающие большое количество воды, в результате чего все водное пространство слюны оказывается связанным и поде­ленным между ними. Основным видом мицелл являются мицеллы фосфата кальция. Способность белков слюны связывать кальций способствует привлечению их в диффузный слой и проявлению их защитного действия по отношению к мицеллам. В кислой среде происходит уменьшение устойчивости мицелл. Кроме того, ионы дигидрофосфата такой мицеллы не участвуют в процессе реминерализации. В щелочной среде состав мицеллы фосфата кальция практически не устойчив, так как ионы фосфата и кальций взаи­модействуют между собой, образуя выпадающий в осадок фос­фат кальция, в результате происходит активация процесса камнеобразования.

Любые изменения концентрации ионов в слюне также не без­различны для устойчивости мицелл.

Мы изложили роль основных свойств эмали и слюны в возник­новении кариесогенной ситуации. Данная работа имеет важную практическую значимость, так как позволяет спрогнозировать ве­роятность возникновения кариеса у человека. Для этого мы пред­лагаем следующие индексы эмали: CRT, ТЭР, КОСРЭ.

Показана необходимость определения количества, рИ ротовой жидкости, буферной емкости смешанной слюны, кристаллообра-зующей функции, графически представлена кривая Стефана. Бла­годаря полученным данным составляется план лечения и профи­лактики кариеса зубов.

Оранжевая окраска слюны в зависимости от порции	Заключение по проведению диагностики
Первая	Резко положительная (++++)
Вторая	Сильно положительная (+++)
Третья	Положительная (++)
Четвертая	Слабоположительная (+)
Нет оранжевой окраски ни в одной из пробирок	Отрицательная (-)