6. Податкова адреса суб’єкта господарювання

Поштовий індекс Країна

Область

Район

Місто

Вулиця

Б

удинок / Корпус Офіс / квартира

Контактний телефон Факс (за наявності)

E-mail (за наявності)

7. Місце провадження господарської діяльності (індекс, найменування населеного пункту, адреса): ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

8. Обрана ставка єдиного податку при переході на спрощену систему оподаткування

відсотків до розміру мінімальної заробітної плати**** та група , або ставка у відсотках до

доходу

9. Кількість осіб, які одночасно перебувають з фізичною особою-підприємцем у трудових відносинах,

а бо середньооблікова чисельність працівників у юридичної особи

10. Обрані види діяльності згідно з КВЕД ДК 009:2005

Код згідно з КВЕД	назва згідно з КВЕД

1. . У разі здійснення виробництва (з пункту 10):

Код згідно з КВЕД	вид товару (продукції)

1 1. Наявність податкового боргу, крім безнадійного податкового боргу, що виник унаслідок дії обставин непереборної сили (форс-мажорних обставин): відсутній наявний сума ________________ грн.

12. Обсяг доходу за попередній календарний рік становить (пункт 5 Розрахунку доходу за попередній календарний рік, що передує року переходу на спрощену систему оподаткування)** _________________________________________________________________________________грн.                                                      (сума словами ) 

1 3. Розрахунок доходу за попередній календарний рік, що передує року переходу на спрощену систему оподаткування за попередній календарний рік додається (“” або “-”)**

* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це податковий орган і мають відмітку у паспорті.

** Для суб’єктів господарювання, які переходять на спрощену систему оподаткування, обліку та звітності.

*** Для суб’єктів господарювання, яким в установленому порядку видано свідоцтво про сплату єдиного податку.

****З урахуванням пунктів 293.6 та 293.7 статті 293 глави 1 розділу ХІV Кодексу.

Суб'єкт господарювання

_________________________ (підпис, дата)

М. П.

		ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства
Відмітка про одержання (штамп органу державної податкової служби)		фінансів України 21.12.2011 № 1688

Податкова декларація платника єдиного податку – юридичної особи									порядковий № за рік*
1		звітна		звітна нова		уточнююча		довідково**

2

податковий (звітний) період:

І квартал

півріччя

три квартали

рік

місяць**

2

0

року

3

податковий (звітний) період, що уточнюється (зазначається у разі подання уточнюючої декларації):

І квартал

півріччя

три квартали

рік

2

0

року

(ІІ квартал***)

(IV квартал***)

4

платник податку:

повне найменування:________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

код згідно з ЄДРПОУ

код виду економічної діяльності (КВЕД)

•

•

код організаційно-правової форми господарювання

податкова адреса (місцезнаходження) платника:

поштовий індекс

міжміський код

телефон

електронна адреса****:

факс****

5	найменування органу державної податкової служби, до якого подається податкова декларація:

6

середньооблікова кількість працівників (осіб):

* Зазначається номер (послідовно наростаючим числом від кількості поданих відповідних декларацій за рік).

** Подається з метою отримання довідки про доходи за інший, ніж квартальний податковий (звітний) період відповідно до пункту 296.8 статті 296 глави 1 розділу XIV Податкового кодексу України.

*** Для уточнення податкових (звітних) періодів до набрання чинності Законом України від 04.11.2011 № 4014-VI „Про внесення змін до Податкового кодексу України та деяких інших законодавчих актів України щодо спрощеної системи оподаткування, обліку та звітності” (далі – Закон № 4014-VI).

**** За бажанням платника податку.

Показники	Код рядка	Сума, грн. коп.
1	2	3
Загальна сума доходу за податковий (звітний) період (р. 2 + р. 3 + р. 4 + р. 5 + р. 6)	1
Сума доходу за податковий (звітний) період, що оподатковується за ставкою 3 %	2
Сума доходу за податковий (звітний) період, що оподатковується за ставкою 5 %	3
Сума доходу, що перевищує обсяг доходу, визначений підпунктом 4 пункту 291.4 статті 291 глави 1 розділу XIV Податкового кодексу України	4
Сума доходу, отриманого при застосуванні іншого способу розрахунків, ніж зазначені у главі 1 розділу XIV Податкового кодексу України	5
Сума доходу, отриманого від здійснення видів діяльності, які не дають права застосовувати спрощену систему оподаткування	6
Сума єдиного податку за податковий (звітний) період (р. 7.1 + р. 7.2 + р. 7.3)	7
Сума єдиного податку за ставкою 3% (р.2 × 3%)	7.1
Сума єдиного податку за ставкою 5% (р.3 × 5%)	7.2
Сума єдиного податку, що обчислюється у подвійному розмірі ставки (р. 4 + + р. 5 + р. 6) × (___)%1	7.3
Сума єдиного податку за минулий податковий (звітний) період (р. 72 декларації за минулий податковий (звітний) період)	8
Сума єдиного податку до сплати за податковий (звітний) квартал (р. 7 – р. 8)	9
Самостійне виявлення помилок
Сума єдиного податку за даними раніше поданої декларації, що уточнюється, усього (р. 92 декларації, що уточнюється)3	10
Сума єдиного податку (недоплата), яка збільшує податкове зобов'язання у зв'язку з виправленням помилки (р. 9 - р. 10, якщо р. 9 > р. 10) або (р. 11 або сума р. 11 додатка(ів) у разі уточнення показників раніше поданої(их) податкової(их) декларації(й) у складі звітної або звітної нової податкової декларації)4	11
Сума податку, яка зменшує податкове зобов'язання у зв'язку з виправленням помилки (р. 10 - р. 9, якщо р. 10 > р. 9) або (р. 12 або сума р. 12 додатка(ів) у разі уточнення показників раніше поданої(их) податкової(их) декларації(й) у складі звітної або звітної нової податкової декларації)4 (відображається тільки позитивне значення)	12
Сума штрафу в розмірі 3% суми недоплати (нараховується платником відповідно до підпункту "а" пункту 50.1 статті 50 глави 2 розділу ІІ Податкового кодексу України (р. 11 х 3%))	13
Сума штрафу в розмірі 5% суми недоплати (нараховується платником відповідно до підпункту "б" пункту 50.1 статті 50 глави 2 розділу ІІ Податкового кодексу України (р. 11 х 5%))	14
Сума пені (нараховується платником самостійно відповідно до підпункту 129.1.2 пункту 129.1 статті 129 глави 12 розділу ІІ Податкового кодексу України)	15
Додаток(ки) щодо розрахунку податкового зобов'язання податку за минулий(і) період(и) на:			арк.
Доповнення до податкової декларації (заповнюється і додається відповідно до пункту 46.4 статті 46 глави 2 розділу ІІ Податкового кодексу України) на:			арк.

¹ Ставка єдиного податку зазначається платником самостійно (6% або 10 %).

² У рядках 8 і 10 – рядки 7 і 9 відповідно застосовуються для податкових (звітних) періодів після набрання чинності Законом № 4014-VI.

³ Заповнюється у разі подання уточнюючої декларації, що містить виправлені показники.

⁴ Заповнюється у разі подання уточнюючої декларації, що містить виправлені показники, та/або у разі уточнення показників раніше поданої податкової декларації у складі звітної або звітної нової податкової декларації за будь-який наступний податковий період, протягом якого такі помилки були самостійно виявлені платником податку.

Інформація, наведена у податковій декларації та додатках, є достовірною.

•

•

2

0

р.

(дата заповнення декларації (дд.мм.рррр))

Керівник

(ініціали та прізвище) (підпис)

М. П.

(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта*)

Головний бухгалтер

(ініціали та прізвище) (підпис)

(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта*)

* Серія та номер паспорта проставляються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.

Ця частина заповнюється посадова особа органу державної податкової служби

Відмітка про внесення даних до електронної бази податкової звітності

"___" ____________ 20__ року

(посадова особа органу державної податкової служби (підпис, ініціали та прізвище)

За результатами камеральної перевірки

Порушень (помилок) не виявлено

Складено акт від "___" ___________ 20__ року № __________

(посадова особа органу державної податкової служби (підпис, ініціали та прізвище)