(Позначка “х” вноситься у клітинку відповідного варіанта)

Міністерство, інший центральний орган

виконавчої влади_____________________________

Середньооблікова чисельність штатних

працівників за звітний період, осіб___________________

у тому числі:

Місцезнаходження (місце проживання) __________ ____________________________ тел.______________

Організаційно-правова форма господарювання _______________________________

працівників, яким відповідно до чинного

законодавства встановлено інвалідність, осіб __________

працівників, що мають додаткові гарантії у сприянні працевлаштуванню__________.

Штатна чисельність працівників __________.

№ реєстрації страхувальника_________________________

Кількість осіб, які виконували роботи (надавали послуги) за договорами цивільно-правового характеру____________________

Назва банку __________________________________

Кількість застрахованих осіб у звітному

періоді _________________________________

у тому числі:

чоловіків _____________________

жінок ________________________

(показники кількості працівників зазначаються в цілих одиницях)

МФО ________________________________________

№ п/рахунку _________________________________

Обрана система оподаткування _____________

№ з/п

Назва показника

Сума (грн.)

1

2

3

1

Загальна сума нарахованої заробітної плати, винагород за виконану роботу (надані послуги) за цивільно-правовими договорами та оплати допомоги по тимчасовій непрацездатності, усього

1.1

сума нарахованої заробітної плати

1.2

сума винагород за договорами цивільно-правового характеру

1.3

сума оплати перших п’яти днів тимчасової непрацездатності, що здійснюється за рахунок коштів роботодавця

1.4

сума допомоги по тимчасовій непрацездатності, яка виплачується за рахунок коштів фондів соціального страхування, усього. У т.ч.:

1.4.1

сума допомоги по тимчасовій непрацездатності, яка виплачується за рахунок коштів Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань на виробництві

2

Сума нарахованої заробітної плати, винагород за виконану роботу (надані послуги) за цивільно-правовими договорами та оплати допомоги по тимчасовій непрацездатності, на яку нараховується єдиний внесок, усього (р. 2.1+ р. 2.2 + р. 2.3)

2.1

Сума нарахованої заробітної плати, на яку нараховується єдиний внесок, усього

(р. 2.1.1 + р. 2.1.2 + р. 2.1.3 + р. 2.1.4 + р. 2.1.5 + р. 2.1.6+р.2.1.7)

2.1.1

роботодавцями відповідно до класу професійного ризику виробництва (36,76-49,7%)

2.1.2

бюджетними установами (36,3%)

2.1.3

роботодавцями найманим працівникам із числа осіб льотних екіпажів повітряних суден цивільної авіації (пілоти, штурмани, бортінженери, бортмеханіки, бортрадисти, льотчики-наглядачі) і бортоператорам, які виконують спеціальні роботи в польотах (45,96 %)

2.1.4

підприємствами, установами і організаціями працюючим інвалідам (8,41 %)

2.1.5

підприємствами та організаціями всеукраїнських громадських організацій інвалідів, зокрема товариствами УТОГ та УТОС (5,3 %)

2.1.6

підприємствами та організаціями громадських організацій інвалідів (за умов, визначених частиною чотирнадцятою статті 8 Закону) працюючим інвалідам (5,5 %)

2.1.7

підприємствами суднобудівної промисловості (клас 30.11 групи 30.1 розділу 30, клас 33.15 групи 33.1 розділу 33 КВЕД ДК 009:2010) (33,2%)

2.2

Сума винагород за виконані роботи (надані послуги) за цивільно-правовими договорами, усього (р. 2.2.1 + р. 2.2.2 + р. 2.2.3)

2.2.1

Сума винагород за виконані роботи (надані послуги) за цивільно-правовими договорами, 34,7%

2.2.2

Сума винагород за виконані роботи (надані послуги) за цивільно-правовими договорами, нарахована підприємствами та організаціями всеукраїнських громадських організацій інвалідів, зокрема товариствами УТОГ та УТОС (5,3%)

2.2.3

Сума винагород за виконані роботи (надані послуги) за цивільно-правовими договорами, нарахована підприємствами суднобудівної промисловості (клас 30.11 групи 30.1 розділу 30, клас 33.15 групи 3.1 розділу33 КВЕД ДК 009:2010), 33,2%

2.3

Сума допомоги по тимчасовій непрацездатності, усього (р. 2.3.1 + р. 2.3.2 + р. 2.3.3 + р. 2.3.4)

2.3.1

Сума допомоги по тимчасовій непрацездатності, на яку нараховується єдиний внесок у розмірі 33,2 %

2.3.2

Сума допомоги по тимчасовій непрацездатності, нарахована підприємствами, установами і організаціями працюючим інвалідам (8,41 %)

2.3.3

Сума допомоги по тимчасовій непрацездатності, нарахована підприємствами та організаціями всеукраїнських громадських організацій інвалідів, зокрема товариствами УТОГ та УТОС (5,3%)

2.3.4

Сума допомоги по тимчасовій непрацездатності, нарахована підприємствами та організаціями громадських організацій інвалідів (за умов, визначених частиною чотирнадцятою статті 8 Закону) працюючим інвалідам (5,5%)

3

Нараховано єдиного внеску, усього (р. 3.1 + р.3.2 + р.3.3 )

3.1

на суми заробітної плати, усього (р. 3.1.1 + р. 3.1.2 + р. 3.1.3 + р. 3.1.4 + р. 3.1.5 + р. 3.1.6)

3.1.1

на суми заробітної плати, нарахованої роботодавцями, відповідно до класу професійного ризику виробництва (р. 2.1.1 х (36,76%-49,7%))

3.1.2

на суми заробітної плати, нарахованої бюджетними установами (р. 2.1.2 х 36,3 %)

3.1.3

на суми заробітної плати, нарахованої роботодавцями найманим працівникам із числа осіб льотних екіпажів повітряних суден цивільної авіації (пілоти, штурмани, бортінженери, бортмеханіки, бортрадисти, льотчики-наглядачі) і бортоператорам, які виконують спеціальні роботи в польотах (р. 2.1.3 х 45,96 %)

3.1.4

на суми заробітної плати, нарахованої підприємствами, установами і організаціями працюючим інвалідам (р. 2.1.4 х 8,41 %)

3.1.5

на суми заробітної плати, нарахованої підприємствами та організаціями всеукраїнських громадських організацій інвалідів, зокрема товариствами УТОГ та УТОС (р. 2.1.5 х 5,3 %)

3.1.6

на суми заробітної плати, нарахованої підприємствами та організаціями громадських організацій інвалідів (за умов, визначених частиною чотирнадцятою статті 8 Закону) працюючим інвалідам (р. 2.1.6 х 5,5 %)

3.2

на суми винагород за виконані роботи (надані послуги) за цивільно-правовими договорами, усього (р. 3.2.1 + р. 3.2.2 + р. 3.2.3)

3.2.1

на суми винагород за виконані роботи (надані послуги) за цивільно-правовими договорами (р. 2.2.1 х 34,7%)

3.2.2

на суми винагород за виконані роботи (надані послуги) за цивільно-правовими договорами, нарахованих підприємствами та організаціями всеукраїнських громадських організацій інвалідів, зокрема товариствами УТОГ та УТОС (р. 2.2.2 х 5,3%)

3.2.3

на суми винагород за виконані роботи (надані послуги) за цивільно-правовими договорами, нараховані підприємствами суднобудівної промисловості (клас 30.11 групи 30.1 розділу 30, клас 33.15 групи 33.1 розділу 33 КВЕД ДК 009:2010) (р. 2.2.3 х 33,2%)

3.3

на суми допомоги по тимчасовій непрацездатності (р. 3.3.1 + р. 3.3.2 + р. 3.3.3 + р. 3.3.4)

3.3.1

на суми допомоги по тимчасовій непрацездатності (р. 2.3.1 х 33,2 %)

3.3.2

на суми допомоги по тимчасовій непрацездатності, нарахованої підприємствами, установами і організаціями працюючим інвалідам (р. 2.3.2 х 8,41 %)

3.3.3

на суми допомоги по тимчасовій непрацездатності, нарахованої підприємствами та організаціями всеукраїнських громадських організацій інвалідів, зокрема товариствами УТОГ та УТОС (р. 2.3.3 х 5,3 %)

3.3.4

на суми допомоги по тимчасовій непрацездатності, нарахованої підприємствами та організаціями громадських організацій інвалідів (за умов, визначених частиною чотирнадцятою статті 8 закону) працюючим інвалідам (р. 2.3.4 х 5,5 %)

4

Сума нарахованої заробітної плати, винагород за виконану роботу (надані послуги) за цивільно-правовими договорами та оплати допомоги по тимчасовій непрацездатності, з якої утримано єдиний внесок, усього (р. 4.1 + р. 4.2 + р. 4.3 )

4.1

Сума заробітної плати застрахованих осіб, усього (р. 4.1.1 + р. 4.1.2 + р. 4.1.3)

4.1.1

осіб, які працюють на умовах трудового договору (контракту) (3,6 %)

4.1.2

найманих працівників – інвалідів, які працюють на підприємствах УТОГ, УТОС (2,85 %)

4.1.3

працівників, які працюють на посадах, робота на яких зараховується до стажу, що дає право на одержання пенсії відповідно до окремих законів України (6,1 %)

4.2

Сума винагород за виконану роботу (надані послуги) за цивільно-правовими договорами, 2,6% (відповідає значенню р. 2.2)

4.3

Сума допомоги по тимчасовій непрацездатності, 2 % (відповідає значенню р. 2.3)

5

Утримано єдиного внеску, усього (р. 5.1 + р. 5.2 + р. 5.3 + р. 5.4 + р. 5.5)

5.1

р. 4.1.1х 3,6 %

5.2

р. 4.1.2 х 2,85 %

5.3

р. 4.1.3 х 6,1%

5.4

р. 4.2 х 2,6 %

5.5

р. 4.3 х 2%

6

Донараховано та/або доутримано єдиного внеску у зв’язку з виправленням помилки, допущеної в попередніх звітних періодах ( р. 6.1+р. 6.2+ р. 6.3)

6.1

Донараховано єдиного внеску (крім сум, зазначених у р. 6.2)

6.1.1

36,76-49,7%

6.1.2

36,3%

6.1.3

45,96 %

6.1.4

8,41%

6.1.5

5,3%

6.1.6

5,5%

6.1.7

34,7%

6.1.8

33,2%

6.2

Донараховано єдиного внеску за попередні звітні періоди внаслідок збільшення класу професійного ризику виробництва

6.3

Додатково утримано єдиного внеску

6.3.1

3,6 %

6.3.2

2,85%

6.3.3

6,1%

6.3.4

2,6%

6.3.5

2%

6.4

Сума виплат, на яку донараховано єдиний внесок

Зміст помилки

7

Зменшено суму єдиного внеску у зв’язку з виправленням помилки, допущеної в попередніх звітних періодах (р. 7.1 + р. 7.2 + р. 7.3)

7.1

Зменшено нарахування (крім сум, зазначених у р. 7.2)

7.1.1

36,76-49,7%

7.1.2

36,6%

7.1.3

45,96%

7.1.4

8,41 %

7.1.5

5,3%

7.1.6

5,5%

7.1.7

34,7 %

7.1.8

33,2 %

7.2

Зменшено суму єдиного внеску за попередні звітні періоди внаслідок зменшення класу професійного ризику виробництва

7.3

Зменшено утримань

7.3.1

3,6 %

7.3.2

2,85%

7.3.3

6,1%

7.3.4

2,6%

7.3.5

2%

7.4

Сума виплат, на яку зайво нараховано єдиний внесок

Зміст помилки

8

Загальна сума єдиного внеску, що підлягає сплаті, всього (р. 3 + р. 5 + р. 6 – р. 7)

у тому числі

8.1

р. 3.1.1 + р. 6.1.1 – р. 7.1.1 (36,76–49,7%)

8.2

р. 3.1.2 + р. 6.1.2 – р. 7.1.2 (36,3%)

8.3

р. 3.1.3 + р. 6.1.3 – р. 7.1.3 (45,96%)

8.4

р. 3.1.4 + р. 3.3.2 + р. 6.1.4 - р. 7.1.4 (8,41 %)

8.5

р. 3.1.5 + р. 3.2.2 + р. 3.3.3 + р. 6.1.5 - р. 7.1.5 (5,3 %)

8.6

р. 3.1.6 + р. 3.3.4 + р. 6.1.6 - р. 7.1.6 (5,5 %)

8.7

р. 3.2.1 + р. 6.1.7 - р. 7.1.7 (34,7 %)

8.8

р. 3.1.7 + р. 3.2.3 + р. 3.3.1 + р. 6.1.8 - р. 7.1.8 (33,2 %)

8.9

р. 5.1 + р. 6.3.1- р. 7.3.1 (3,6 %)

8.10

р. 5.2 + р. 6.3.2 - р. 7.3.2 (2,85 %)

8.11

р. 5.3 + р. 6.3.3 - р. 7.3.3 (6,1 %)

8.12

р. 5.4 + р. 6.3.4 - р. 7.3.4 (2,6 %)

8.13

р. 5.5 + р. 6.3.5 - р. 7.3.5 (2 %)

8.14

р. 6.2 - р. 7.2

Дата формування у страхувальника:

Д

Д

.

М

М

.

Р

Р

Р

Р

Керівник

М.П.

(ідентифікаційний номер облікової картки платника податків)

(підпис)

(прізвище та ініціали)

Головний бухгалтер

(ідентифікаційний номер облікової картки платника податків)

(підпис)

(прізвище та ініціали)

Вихідний № у страхувальника: _____________

№ аркуша звіту: _______

5. №

з/п

6. Громадя-нин України

(1-так, 0-ні)

7. Номер облікової картки ЗО за ДРФО ДПА

8. Прізвище, ім’я, по батькові ЗО

9. Трудові відносини/угоди ЦПХ

11. Дата створення нового робочого місця (штатної одиниці), на яке у звітному періоді працевлаштований даний працівник**

12. Підстава

для

припинення трудових відносин

9.1 Дата початку

9.2 Дата припинення

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

10. Дата формування у страхувальника:

Д

Д

.

М

М

.

Р

Р

Р

Р

11. Кількість заповнених рядків на аркуші

13.Головний бухгалтер

(ідентифікаційний номер)

(підпис)

(прізвище, ініціали)

М.П.

(ідентифікаційний номер)

(підпис)

(прізвище, ініціали)

Вихідний № у страхувальника: _____________

№ аркуша звіту: __________

Таблиця 6. Відомості про нарахування заробітної плати (доходу) застрахованим особам

1. Код за ЄДРПОУ / реєстраційний

номер облікової картки платника податків

2. Філія за реєстрацією в органі Пенсійного фондуУкраїни

(найменування страхувальника)

3. Звітний місяць

рік

4. Тип: Початкова

Скасовуюча

5. № з/п

6. Грома-дянинУкраї-ни (1-так, 0-ні)

7. Чо-ло-вік - Ч, жін-ка - Ж

8. Номер облікової картки застрахованої особи (ЗО) за ДРФО ДПА

9. Код катего-рії ЗО*

10. Тип нара-хува-нь**

11. Місяць та рік, за який проведено нарахування***

13. Загальна сума нарахованої заробітної плати / доходу (усього з початку звітного місяця)

15. Сума єдиного внеску за звітний місяць (із заробітної плати / доходу)

16. Ознака наявності трудової книжки (1-так, 0-ні)

грн

коп.

12. Прізвище, ім'я, по батькові ЗО

14. Сума нарахованої заробітної плати / доходу у межах максимальної величини, на яку нараховується єдиний внесок

17. Ознака наявності спецстажу (1-так, 0-ні)

грн

коп.

грн

коп.

1

П.І.Б.

2

П.І.Б.

3

П.І.Б.

4

П.І.Б.

5

П.І.Б.

6

П.І.Б.

7

П.І.Б.

8

П.І.Б.

9

П.І.Б.

10

П.І.Б.

11

Разом за аркушем документів

Разом за аркушем документів

*Код категорії ЗО - обирається з Таблиці відповідності кодів категорії застрахованої особи та кодів бази нарахування і розмірів ставок єдиного внеску на загальнообов`язкове державне соціальне страхування (додаток 2).

**Код типу нарахувань:

1 – сума заробітку (доходу) за виконану роботу (надані послуги), строк виконання яких перевищує календарний місяць, а також за відпрацьований час після звільнення з роботи або згідно з рішенням суду - середня заробітна плата за вимушений прогул;

2 - сума заробітної плати (доходу), нарахована у попередніх звітних періодах на підставі бухгалтерських та інших документів, відповідно до яких проводиться нарахування (обчислення) або які підтверджують нарахування (обчислення) заробітної плати (доходу), на яку страхувальником самостійно донараховано суму єдиного внеску;

3 - сума заробітної плати (доходу), нарахована у попередніх звітних періодах на підставі бухгалтерських та інших документів, відповідно до яких проводиться нарахування (обчислення) або які підтверджують нарахування (обчислення) заробітної плати (доходу), на яку страхувальником самостійно зменшено зайво нараховану суму єдиного внеску;

4 - сума заробітної плати (доходу), нарахована у попередніх звітних періодах на підставі бухгалтерських та інших документів, відповідно до яких проводиться нарахування (обчислення) або які підтверджують нарахування (обчислення) заробітної плати (доходу), на яку при перевірці органом Пенсійного фонду донараховано суму єдиного внеску;

5 - сума заробітної плати (доходу), нарахована у попередніх звітних періодах на підставі бухгалтерських та інших документів, відповідно до яких проводиться нарахування (обчислення) або які підтверджують нарахування (обчислення) заробітної плати (доходу), на яку при перевірці органом Пенсійного фонду зменшено зайво нараховану суму єдиного внеску.

*** Місяць та рік, за який проведено нарахування у зв’язку з нарахованою сумою: виплат за дні тимчасової непрацездатності та відпускних (вносяться до поля відповідного місяця тільки в сумі, що припадає на зазначений місяць); з кодами типів нарахувань 1, 2, 3, 4, 5.

18. Кількість заповнених рядків на аркуші

19. Дата формування у страхувальника:

Д

Д

.

М

М

.

Р

Р

Р

Р

20. Керівник

________________

________________________

М.П.

(ідентифікаційний номер)

(підпис)

(прізвище та ініціали)

21. Головний бухгалтер

________________

________________________

(ідентифікаційний номер)

(підпис)

(прізвище та ініціали)

1. Звіт за місяць:

рік:

2. Код за ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків

3. Філія за реєстрацією в Пенсійному фонді України