3.3. Техника операции обменного переливания крови (опк)

Показания к операции ОПК при гипербилирубинемии пред­ставлены выше. Отдельного внимания заслуживает операция ОПК при тяжелой форме ГБН.

Учитывая тяжелую степень гемической гипоксии, безусловным показанием для экстренного (в первые 2 часа жизни) проведения операции ОПК являются клинико-лабораторные признаки тяже­лой формы гемолитической болезни у новорожденного ребенка. В этом случае используется техника частичного ОПК, при которой производится замена 45-90 мл/кг крови ребенка на аналогичный объем донорской эритроцитарной массы 0(1) группы, резусотри­цательной.

В остальных случаях операция ОПК проводится с заменой 2-х объемов циркулирующей крови ребенка (160-180 мл/кг). Техника операции описана выше. При этом:

а) Для обменного переливания крови при резус-конфликтах используется комбинация одногрупной резус-отрицательной эритромассы с одногрупной плазмой в соотношении 2:1;

б) При несовместимости по групповым факторам используется комбинация эритроцитарной массы 0(1) группы соответственно резус-принадлежности ребенка и плазмы IV группы в соотношении 2:1;

в) При несовместимости и по резусфактору и по группе крови используется комбинация эритромассы 0(1) группы резусотрицательную и плазмы IV группы в соотношении 2:1;

г) При несовместимости крови матери и крови плода по редким факторам, ребенку необходимо переливать кровь от индивидуально подобранного донора.

Необходимо помнить, что детям с ГБН используется только свежеприготовленная эритроцитарная масса (срок хранения не бо­лее 72 часов).

У детей с конъюгационной гипербилирубинемией операция ОПК выполняется свежеприготовленной донорской эритроцитар­ной массой той же группы и резус-фактора, что группа крови и резус-фактор ребенка, и одногрупной донорской плазмой . Необхо­димо провести ЗПК в объеме 160-180 мл/кг. При этом эритромасса, как правило, составляет 2/3 от общего объема гемотрансфузии, 1/3 объема составляет плазма. Исключения составляют случаи сочета­ния конъюгационной гипербилирубинемии с полицитемией, при которых целесообразно использовать соотношение 1:1.

Предоперационная подготовка.

а) У детей, находящихся в тяжелом состоянии, стандартными методами интенсивной терапии до операции должны быть устранены ацидоз, гипоксемия, гипогликемия, электролитные нарушения, гемодинамические расстройства, гипотермия.

б) Для проведения операции ОПК должен быть подготовлен чистый кувез или реанимационный столик, обогреваемый источ­ником лучистого тепла.

в) Дети не должны получать энтерального питания в течение последних 3 часов до предполагаемого начала операции.

г) В желудок таким детям перед операцией должен быть введен постоянный зонд, через который необходимо периодически осуществлять удалять желудочного содержимого. Кроме того, перед операцией необходимо сделать очистительную клизму.

д) До начала операции ОПК должны быть подготовлены:

• пупочные катетеры, шприцы разного объема, набор инструментов, необходимый для операции

• подогретые до 27-37 градусов (С) флаконы с эритромассой и плазмой,

• набор для определения группы крови и ее совместимости,

• набор медикаментов, необходимых для реанимационных мероприятий и оборудование для вспомогательной ИВЛ,

• лотки для использованной крови и инструментов,

• 70% медицинский спирт 0,5% раствор хлоргексидина или 5% раствор йода,

• физиологический раствор и стерильный раствор гепарина,

• стерильный перевязочный материал (вата, салфетки, бинты , шелк,

• стерильные пеленки, хирургические халаты и перчатки.

Операция может проводиться в операционной, процедурной комнате или чистом боксе, на реанимационном столике, обогре­ваемом источником лучистого тепла, или в кувезе. Перед началом операции конечности ребенка фиксируются тугим пеленанием, кожа живота обнажается, зона вокруг пуповинного остатка обкла­дывается стерильными пеленками. После стандартной обработки рук оператора, остаток пуповины дезинфицируют стерильным марлевым шариком, смоченным 70% раствором спирта и 0,5% раствором хлоргексидина. Сначала круговыми движениями об­рабатывают пупочное кольцо и кожу вокруг пупочного остатка, другим марлевым тампоном - сам пупочный остаток. При отсут­ствии хлоргексидина у доношенных детей допустима последова­тельная обработка пуповинного остатка 70% спиртом, 5% водным раствором йода и снова 70% спиртом. Проводят пробу на индиви­дуальную совместимость крови ребенка с донорской кровью или эритроцитарной массой.

Техника операции ОПК (по Даймонду).

а) Операцию ОПК выполняет врач при помощи ассистента. Оператор и ассистент перед началом ЗПК проводят предоперационную обработку рук по общепринятым методам, одевают стерильные халаты и перчатки.

б) Обменное переливание крови проводится через стерильный полиэтиленовый катетер (№№ 6,8,10 - в зависимости от диаметра вены), введенный после отсечения верхней части пуповинного остатка в вену пуповины на расстояние 3-5 см (у крупных детей до 6-8 см) от пупочного кольца вверх по направлению к печени. (Более подробно техника постановки пупочного катетера описана в соответствующих рекомендациях РАСПМ). В возрасте старше 4-х дней и/или наличии противопоказаний к катетеризации пупочной вены операцию ОПК проводят через любую другую центральную вену, к которой может быть обеспечен надежный и безопасный доступ,

г)В вену пуповины катетер вводится заполненный физиологическим раствором, содержащим 0,5-1 Ед/мл гепарина.

д) Первые порции крови, полученные из катетера, собирают в 3 пробирки: для определения группы крови, для проведения теста на биологическую совместимость, для определения исходной концентрации билирубина.

е) Дробными порциями по 10-20 мл (у глубоконедоношенных и тяжелобольных новорожденных - по 5-10 мл) медленно выводят кровь ребенка и замещают ее попеременно эритромассой и плазмой донора в эквивалентном количестве (через каждые 2 шприца введенной эритромассы вводят один шприц плазмы).

ж) После введения каждых 100 мл компонентов донорской крови для профилактики гипокальциемии необходимо введение 1-2 мл 10% раствора глюконата кальция или 0,5 мл 10 % раствора хлористого кальция, предварительно разведенных в 5-10 мл 10% раствора глюкозы.

з) После замены двух объемов циркулирующей крови ребенка операцию заканчивают. Средняя продолжительность операции составляет 1,5-2,5 часа, в зависимости от массы тела ребенка. Более быстрое и более медленное проведение операции может отрицательно сказываться на общем состоянии новорожденного.

и) Перед окончанием операции повторно осуществляют забор крови в сухую пробирку для контрольного определения уровня би­лирубина.

к) В самом конце операции в пупочный катетер вводят анти­биотик широкого спектра действия (в половине от суточной дозы). Пупочный катетер удаляют.

л) При наличии длинного пуповинного остатка на него накла­дывается шелковая лигатура, а при его отсутствии - стерильная давящая повязка, пропитанная гемостатическим раствором или ге-мостатическая губка. Зона вокруг пупочной ранки обрабатывается спиртом.

В результате операции (с учетом крови, взятой на исследова­ние) суммарный обьем введенных компонентов донорской крови должен быть равен суммарному обьему выведенной крови ребенка. О безусловной эффективности проведенной ОПК свидетельствует более чем 2-х кратное снижение концентрации билирубина к концу операции.

В постоперационном периоде осуществляют мониторинг жизненно важных функций организма ребенка и продолжают проведение поддерживающей, посиндромной и фототерапии.