Феохромоцитома

Феохромоцитома – это опухоль мозгового слоя надпочечников из хромаффинных клеток, секретирующая биогенные амины и пептиды, в том числе адреналин, норадреналин и дофамин. После рождения большая часть хромаффинных клеток, разбросанных по организму, подвергается дегенерации, оставаясь неизмененными лишь мозговом веществе надпочечников. Аналогичные амины, продуцируют опухоли, развивающиеся из симпатических ганглиев, и имеющие единое происхождение.

Первое сообщение о феохромоцитоме у ребенка было сделано Marchetti в 1904 г. Опухоль встречается в возрасте от 20 до 50 лет. Пик заболеваемости приходится на диапазон 6 – 14 лет (Hume, 1960). Причем дети заболевают редко и в структуре детской заболеваемости преобладают мальчики (63%). Правостороннее поражение надпочечника встречается чаще, чем левостороннее. В отличие от взрослых, у детей намного больше опухолей двусторонних, множественных и вненадпочечниковой локализации. У взрослых билатеральная, множественная или вненадпочечниковая локализация встречается только у 10% больных.

Stokes и Hume у детей находили двусторонние и множественные опухоли почти в 1/3 случаев, 54% феохромоцитом были билатеральными, множественными или вненадпочечниковой локализации.

Макроскопически опухоль в среднем не превышает 5-8 см в диаметре, весит от 50 до 200г., однако имеются сведения об опухолях, достигающих несколько килограммов.

Крайне редко феохромоцитомы достигают больших размеров, редко пальпируются и вызывают синдромы обструкции или сдавливания внутренних органов.

Микроскопически состоит из клеток с хорошо инкапсулированными гнездами хроматина. Клетки могут иметь различную форму с ядерным пикнозом, гигантскими или множественными ядрами. Несмотря на эти неопластические морфологические проявления, опухоль может расцениваться как доброкачественная, не обладать инвазивными свойствами, не инфильтрировать капсулу и не давать метастазов (Рис 1, 2).

Кроме надпочечников соответствующие опухоли могут быть обнаружены в симпатических ганглиях вдоль аорты, каротидном тельце, в органах Цукеркандля¹, в органах мочеполовой системы, головном мозге, перикарде и дермоидных кистах.

Клиническая картина феохромоцитомы.

Клинические признаки присутствия феохромоцитомы разнообразны. Считается, что причиной гипертоний в 0,1% является феохромоцитома. Как было указано выше – семейные случаи феохромоцитомы в сочетании с другими признаками и/или синдромами типа MEN2b и нейрофиброматозом типа I называют семейным хроммафинозом. У взрослых больных в 50% наблюдений гипертония носит стойкий характер – у другой половины развивается пароксизмальная или приступообразная форма гипертонической болезни. Симптомы феохромоцитомы могут впервые появиться с первых месяцев жизни (О. Ф. Салтыкова, 1955). У детей при феохромоцитоме обычно развивается устойчивая гипертензия. Приступы типичны – больной покрывается холодным потом, бледнеет, повышается систолическое (300 мм рт. ст. и более) и диастолическое давление до высоких цифр, повышается содержание сахара в крови, возникает глюкозурия. Длительность приступов около получаса и в этот период можно констатировать недостаточность кровообращения, стенокардию. При типичном приступе наблюдается периферический лейкоцитоз, резкое повышение артериального давления может спровоцировать отек легкого. Наличие нескольких отеков легкого в анамнезе может навести на мысль о присутствии феохромоцитомы. В период приступов отмечается изменение на ЭКГ, разнообразные формы аритмий. Приступ можно спровоцировать пальпацией, пункцией опухоли до неуправляемой артериальной гипертензии со смертельным исходом. В результате кризов развиваются различные вторичные проявления, наиболее часто – ретинопатии (до 77%, по Hume). На фоне кризов описаны кожные проявления феохромоцитомы типа узловатой эритемы (Panoff, 1963). При нераспознанной опухоли типичным исходом является внезапная смерть на высоте критического подъема артериального давления в результате кровоизлияния в мозг или его отека (О. В. Николаев и др., 1958; В. И. Райхель и др., 1967; Quaiser, 1960, и др.).

Однако, следует отметить, что присутствие и тяжесть клинической симптоматики не связано с величиной опухоли зависит от преобладания того или иного вида гормонов (Раrioff, 1963). Редко наблюдаются случаи полиморфного, нетипичного клинического течения с преобладанием признаков расстройства центральной нервной системы, судорогами, параличами. Иногда на первый план выступают изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (Cone, 1957). Следовательно, наиболее характерными признаками феохромоцитомы являются головная боль, потливость, тошнота, рвота, бледность, боль в животе, изменение в поведении, а также цианоз, отеки и другие симптомы поражения сердечно-сосудистой системы. К сожалению, они не являются специфичными для феохромоцитомы. Опухоль не всегда вызывает гипертонию, иногда протекает совершенно бессимптомно, а в литературе описаны случаи опухоли мозжечка, которые вызывали клиническую картину феохромоцитомы, а Permutt M.A. с соавт. наблюдали локализацию феохромоцитомы в мочевом пузыре.

Этиология заболевания продолжает выясняться, но уже доподлинно известно, что в возникновении опухоли участвует ras-онкоген. Изменения локусов 1p, 3p, 17p и 22q часто выявляются у больных феохромоцитомой. Кроме того установлена корреляционная взаимосвязь между изменениями в 1p хромосоме и содержанием метанефрина в моче. Стала также очевидной зависимость между изменениями в 1p, 3p, 17p хромосомах и объемом феохромоцитомы.

До настоящего времени не проведено отчетливой границы между злокачественной и долброкачественной феохромоцитомой. Ясно лишь одно – только степень инвазии, метастазирование и рецидив могут указать на злокачественный характер опухоли. Тем не менее, злокачественные феохромоцитомы составляют 7 – 11% (Graham, 1951; Hume, 1960), причем при вненадпочечниковой локализации и двустороннем процессе частота малигнизации возрастает до 30%. Однако количество метастазирующих опухолей намного меньше. Так, Hume (1960) из 85 феохромоцитом у детей в 7% встретил злокачественные варианты, но только 2,4% были с метастазами. Метастазы поражают печень, кости, плевру, легкие, тонкий кишечник, лимфатические узлы, крайне редко почки, головной и спинной мозг.