Глава15 терапия и профилактика умственной отсталости удетей и подростков

В недалеком прошлом считалось, что умственно отсталые дети, как правило, не нуждаются в медикаментозном лечении ввиду инкурабель-ности их дефекта. Это было связано с неверием в возможность улучшить их психическое состояние, с незнанием этиологии многих синдромов недоразвития и отсутствием эффективных терапевтических средств. В действительности основное условие лечения детей и подростков с умственной отсталостью — убежденность в том, что можно улучшить их психическое состояние или добиться соответствующей их психическому недоразвитию социальной адаптации (абилитации). Содержанием терапии должны быть ликвидация, если это возможно, основного патогенетического механизма психического недоразвития, стимуляция существующих компенсаторных механизмов, противодействие негативной динамике и осложнениям другими нервно-психическими расстройствами (коморбидности).

Дети с более или менее тяжелыми степенями психического недоразвития выявляются в раннем и дошкольном возрасте, с более легкими — чаще всего не ранее начала обучения в школе. В связи с этим лечебно-коррекционные меры начинают не сразу, а лишь после длительного изучения ребенка, когда отпадут все сомнения в диагнозе. В результате оказываются упущенными самые чувствительные к стимуляции развития первые годы жизни. Для начала коррекционно-пе-дагогических мер и для назначения медикаментов достаточно факта отставания ребенка от сверстников. Чем раньше начинают помогать отстающему ребенку, тем большего успеха удается добиться. Рано назначенное лечение, обсуждение его перспектив с родителями, вовлечение их в коррекцию отсталости ребенка поможет последним реалистически подойти к его будущим возможностям и активно участвовать в абилитации. Это воспрепятствует возникновению у него и у родителей разочарований и связанных с этим эмоциональных расстройств.

Терапевтическое вмешательство может быть осуществлено только в случае всесторонней оценки больного. Без многостороннего диагноза, в котором найдет отражение оценка интеллектуальных особенностей, квалификация всей клинической картины, этиологии и психосоциальных условий развития, невозможно достигнуть успехов в лечении. Только в этом случае можно выработать соответствующий состоянию умственно отсталого индивида план абилитации, назначить коррекционные педагогические мероприятия и медикаментозное лечение. В любой лечебной программе основное место занимает семья. Получившие представление о состоянии и перспективах больного ребенка родители станут активными исполнителями и участниками разработанного врачом и педагогом лечебно-коррекционного плана. В дальнейшем, по мере развития ребенка, они могут создавать сами новые подходы к лечению и, обсуждая их с врачом, активно проводить в жизнь. В зависимости от позиции родителей могут понадобиться специальные объяснения и убедительные доводы, чтобы сделать их сознательными и полезными участниками лечебно-педагогического процесса. Без этой помощи все усилия врача могут оказаться малоэффективными.

Успешность социальной адаптации и предотвращения инвалидности, безусловно, зависят от правильного выбора методов лечения (медикаментозных, педагогических, трудотерапевтических), их комбинации, от правильного и индивидуального дозирования их в тот или иной возрастной период. Как выбор методов, так в конечном итоге и их эффективность зависят от правильно определенной цели терапевтического вмешательства. Структура интеллектуального дефекта, эмоционально-волевые расстройства, семейная ситуация, среда, в которой находится семья, и т. д. диктуют разные способы их коррекции. Важно выявить наиболее сохранные стороны психической деятельности и, опираясь на них, построить план обучения и приспособления ребенка к жизни. При этом должна быть сформулирована достижимая для конкретного ребенка цель — компенсация дефекта или посильная социальная адаптация с определенной степенью способности к самостоятельной деятельности. Лечебно-педагогические меры одновременно являются и профилактикой возникновения на фоне отсталости поведенческих, невротических, психотических и других расстройств.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ДЕТЕЙ С УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТЬЮ

К основным принципам медикаментозной терапии детей с умственной отсталостью относятся: 1) максимально раннее начало лечения, 2) комплексный подход к лечению, 3) дифференцированность, 4) систематичность, 5) предупреждения осложнений и сочетанных с умственной отсталостью заболеваний.

Препятствием для применения наших знаний по лечению отсталости нередко является невозможность добиться эффекта при позднем начале терапии. Особенно это касается случаев с известной этиологией (например, глукозурия, фруктозурия и т. д.). Очень большое значение имеет раннее терапевтическое вмешательство и при недифференцированных формах, так как в раннем детстве в наиболее чувствительные периоды развития ребенок может отреагировать на стимуляцию более благоприятно, чем в старшем возрасте. Отсюда вытекает следующий важный и обязательный принцип лечения — максимально раннее назначение лекарственных средств при любых формах умственной отсталости.

Необходимость комплексного лечения связана с тем, что в подавляющем большинстве случаев причиной умственной отсталости оказываются несколько вредоносных факторов. Чаще всего наследственное предрасположение сочетается с последствиями перенесенных органических поражений мозга и неблагополучными социальными обстоятельствами. Относительная ограниченность спектра действия лекарственных препаратов, неспособных успешно воздействовать на патогенетические механизмы, лежащие в основе психического недоразвития, также требует назначения медикаментов в разных комбинациях. В связи с этим комплекс лекарственных средств, применяемых у умственно отсталых детей, должен включать как препараты метаболического действия: биогенные стимуляторы, витамины, аминокислоты, пептиды, так и средства, улучшающие мозговое кровообращение, психостимуляторы, и т. д. Комплексность терапии означает также сочетание патогенетических (специфических), общеукрепляющих и симптоматических средств.

Дифференцированный характер лечения диктуется разнообразием клинических форм умственной отсталости (стеническая, астеническая и другие формы), известной или неизвестной этиологией, особенностями структуры интеллектуального недоразвития (структуры слабоумия), разной степенью выраженности эмоционально-волевых расстройств, наличием или отсутствием поведенческих, пароксизмальных, психотических и других сопутствующих расстройств. Следует также учитывать динамику коррекции патологических расстройств, поддающихся терапии или резистентных к ней, а также характер фармакологического действия препаратов как в изолированном, так и в комбинированном их применении. Все это заставляет в каждом отдельном случае подбирать наиболее адекватный для конкретного индивида комплекс лекарственных средств. Успешность терапии будет зависеть от соответствия индивидуальной дозировки медикаментов возрасту детей, а также от их разной чувствительности к ним.

Систематичность медикаментозной терапии определяется тем, что при ее кратковременности лечебный эффект может не проявиться вовсе или быть очень незначительным. Кроме того, требуются изменения назначений с учетом эволютивной динамики умственно отсталых детей и их податливости лечению. План терапии должен также соответствовать усложняющимся на каждом возрастном этапе задачам социально-бытовой адаптации умственно отсталых индивидов.

Этиологическое лечение возможно лишь при некоторых синдромах психического недоразвития (например, при фенилкетонурии). Во многих случаях в процессе лечения трудно рассчитывать на полную ликвидацию интеллектуального дефекта или даже частичное его уменьшение посредством назначения только одной медикаментозной терапии. Эффективность терапии оценивается по успехам социальной адаптации умственно отсталых, а она, как правило, достигается с помощью коррекционных педагогических воздействий. Медикаментозная терапия оказывает главным образом эффект, способствующий успешности абилитации, а также поддерживает уже достигнутые результаты. Большее ее значение при воздействии на коморбидные (сопутствующие) расстройства: невротические, поведенческие, психотические, пароксизмальные и другие.

Медикаментозные средства нередко используются для предупреждения и лечения того, что предрасполагает к развитию умственной отсталости, чем для коррекции последней. Так, антибиотики при лечении врожденных и ранних младенческих инфекций, специальная диета для коррекции обменных дефектов и гормоны для исправления эндокринных нарушений в первые месяцы жизни ребенка используются как для предупреждения, так и для лечения многих типов психического недоразвития. Назначение медикаментов наряду с психотерапией и педагогическими мерами может предупредить часто встречающиеся у умственно отсталых лиц осложнения другими нервно-психическими расстройствами.

В целом комплексную терапию психического недоразвития условно можно разделить на специфическое, патогенетическое и симптоматическое лечение в зависимости от критериев выбора медикаментозных средств. Эти направления во многих случаях оказываются оправданными только при обязательном их сочетании.