Глава 6 Методы исследования, клиническая анатомия и физиология слухового анализатора.

1. Основная цель занятия: овладеть методикой исследования слуха при помощи камертонов, уметь составлять слуховой паспорт, получить представление о современных методах исследования слуха – тональной и речевой аудиометрией; ознакомиться с клинической анатомией и физиологией внутреннего уха.

2. Мотивационная характеристика цели

Отоневрология, хотя и выделилась в подраздел оториноларингологии, остается неразрывно связанной с патологией уха, глотки, носа и гортани, а также с патологиями неврологического и терапевтического профиля, и поэтому не только каждый специалист-оториноларинголог, но и врач любой специальности должен быть вооружен знаниями и умением распознавать, заподозрить сочетанное поражение ЛОР-органов и обонятельного вкусового, слухового и вестибулярного анализаторов. Врач любой специальности должен иметь представление о видах и степени расстройства функций центральной нервной системы, возникающих на фоне заболевания ЛОР-органов. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов должны быть хорошо известны любому практическому врачу. Некоторые из заболеваний такого рода характеризуются четкой симптоматикой поражения отдельных нервов, ряд других выявляются в виде синдромов. Знание этих синдромов позволяет врачу выбрать для диагностики и консультации специалиста.

3. Рекомендуемая литература и учебно-методическая информация.

Ю. М. Овчинников «Оториноларингология». Учебник для студентов медицинских вузов, Москва «Медицина», 2003г., с.44-46.

Брюс У. Джафек, Энн К. Старк «Секреты оториноларингологии», Москва, Издательство БИНОМ, 2001.

Овчинников Ю. М., Морозова С. В. «Введение в отоневрологию». Москва, Издательство АКАДЕМИЯ, 2006 г.

4. Блок информации.

N. cochlearis состоит из 31000 волокон. Часть пучков кохлеарного нерва проходит через tractus spiralis foraminosus непосредственно к основному завитку улитки, вторая часть вступает в modiolus. На своем пути из центрального канала modiolus к костной спиральной пластинке, через которую последние пучки волокон дохо­дят до основной мембраны, они прерываются в клетках мощного узла в canalis spiralis modiolis s.Posenthali. Этот узел - ganglion spirale - является нервной округлой пластин­кой, идущей спирально от основного завитка до вершины улитки. Клетки спирального уз­ла биполярны. От них идет периферический дендрит к кортиеву органу и центральный нейрон к центрально расположенным слуховым ядрам. Проходя через основную мембра­ну, нервные волокна теряют миелиновую оболочку и уже как безмякотные волокна (осе­вые цилиндры) подходят к кортиеву органу. Здесь указанные волокна разветвляются в спиральном радиальном направлении, образуя пучки нервных волокон, и виде тончайших волоконец подходят к чувствительным (волосковым) наружным и внутренним клеткам, образуя вокруг их основания нежные бокаловидные сплетения. Следует отметить, что в нервных рецепторах преддверия (макулы мешочка) и полукружных каналов (ампулярные гребни) концевые нервные волокна разветвляются и снабжают не одну, а несколько чув­ствительных клеток. При гибели любой из этих клеток соответствующее ей нервное во­локно остается интактным за счет сохранившейся функции соседних клеток, иннервируемых этим волокном. В то же время к каждой чувствительной клетке подходит не одно, а несколько нервных волокон. Гибель любого из этих волокон не влечет за собой смерть клетки, так как она иннервируется еще и другими волокнами.

В кортиевом же органе к каждой чувствительной клетке подходит только одно концевое нервное волокно, не дающее ответвлений к соседним клеткам. Дегенерация нервного волокна сопровождается гибелью соответствующей клетки.

Волокна улитковой части прдедверно-улиткового нерва заканчиваются в двух слуховых ядрах - вентральном и дорсальном.

Слуховая система имеет многочисленные связи с другими сенсорными и мотор­ными системами.

Механизм физиологических процессов, происходящих в улитке при действии звука осуществляется так: механическая волна, возникающая в жидких средах внутренне­го уха под воздействием звука, приводит к смещению тенториальной мембраны относи­тельно волосковых клеток, что вызывает наклон волосков. Волоски, действуя подобно микрорычагам, обусловливают определенные физические и химические изменения в мик­роструктурах рецепторных клеток, приводя их в состояние возбуждения. Передача возбу­ждения от волосковых клеток к волокнам слухового нерва осуществляется химическим путем через синапсы, либо электрическим - путем раздражения волокон слухового нерва электрическим током микрофонного эффекта. Эндокохлеарный потенциал улитки обеспе­чивает высокую чувствительность рецепторного аппарата. Имеется частотно-временно-пространственное представление стимула вдоль структуры улитки.

5. Методы исследования.

Исследование слуховой функции включает в себя ряд простых проб, среди кото­рых наибольшее распространение имеют определение расстояния, с которого больной слышит каждым ухом разговорную и шепотную речь, и камертональные пробы, с помо­щью которых могут быть дифференцированы поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата (пробы Ринне, Швабаха, Вебера и др.) К более сложным методам относятся, в частности, тональная аудиометрия и метод вызванных слуховых потенциа­лов.

Исследование слуха с помощью камертонов и аудиометра.

Используют набор камертонов. Восприятие звука камертона зависит от высоты тона, который он излучает. Разница в восприятии низких и высоких тонов может указывать на характер тугоухости – кондуктивная или перцептивная.

Для оценки состояния звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов используются различные методы применения камертонов.

Опыт Ринне. Сравнивают продолжительность восприятия звука камертона С₁₂₈, поднося звучащий камертон к наружному слуховому проходу, и при установке этого же камертона ножкой его на область сосцевидного отростка. В норме опыт Ринне положительный, т.е. восприятие звука через воздух в два раза дольше, чем восприятие через кость (опыт Ринне отрицательный).

Опыт Вебера. Определение стороны, на которой испытуемый сильнее воспринимает звук того же камертона С128, установленного на середине темени. В случае нарушения звукопроводящего отдела уха больной ощущает более громкий звук на стороне поражения, наблюдается латерализация звука. При нарушении звуковоспринимающего аппарата выявляется латерализация в сторону лучше слышащего уха.

Опыт Желле. Ножку камертона С128 устанавливают на сосцевидный отросток. Надавливая и отпуская козелок, добиваются сгущения и разряжения воздуха в наружном слуховом проходе, т.е. интенсивного смещения барабанной перепонки и цепи слуховых косточек. Если при этом испытуемый, который жалуется на снижение слуха на это ухо, отмечает, что воспринимает звук камертона как прерывистый, волнообразный, то заключают, что причина тугоухости не связана с тугоподвижностью, анкилозом стремени (что наблюдается при отосклерозе). О вероятности отосклероза, фиксации стремени будет свидетельствовать восприятие больным звука камертона как равномерного, непрерывистого.

Аудиометрическое исследование слуха.

• Тональная аудиометрия. Аудиометрия представляет собой исследование слуха с помощью чистых тонов, генерируемых прибором. Через воздушный и костный телефоны в ухо испытуемого подаются звуки разной частоты и интенсивности. Принцип аудиометрии основан на регистрации пациентом самых слабых звуков того или иного тона (порог слышимости звука), подаваемого в воздушный и костный телефоны. Получаемые графики-аудиограммы позволяют судить о состоянии слухового анализатора. Получаются типичные кривые, характерные для нарушения только звукопроведения либо только звуковосприятия, либо имеется смешанная тугоухость.

• Речевая аудиометрия. С помощью специальных речевых аудиометров удается графически установить уровень разборчивости речи, также подаваемой в телефон с разной интенсивностью. При ряде патологических процессов в звуковом анализаторе с помощью этого вида исследования удается уточнить характер тугоухости. Так, при перцептивной тугоухости (кохлеарный неврит), несмотря на повышение интенсивности звука, не наблюдается 100% разборчивости речи, в то время как в случае нарушения звукопроводящего аппарата эта 100% разборчивость возможна при значительном усилении звуков речи.

Импедансометрия. Этот вид аудиометрического иссле­дования относится к методам объективной аудиометрии, позволяющей судить о функциональном состоянии струк­тур среднего уха. По уровню регистрируемого акустиче­ского импеданса (сопротивления) судят о работе стапедиальной мышцы, смещающей стремя в окне преддве­рия. Используется тимпанометрия — регистрация давления воздуха в полостях среднего уха. Этот метод дает возможность охарактеризовать подвижность бара­банной перепонки, всей цепи слуховых косточек. Выделя­ют 3 основных типа тимпанограмм, по которым можно узнать о функциональном состоянии звукопередающей системы среднего уха

6. Задание на самоконтроль

1. Рассказать об улитковой части предверно-улиткового нерва.

2. Какова теория образования слуха?

3. Какие существуют два вида аудиометрии и в каких случаях их нужно применять?

4. Как провести пробу Ринне? Как трактовать её результаты?

5. Каким камертоном чаще всего пользуются при проведении камертональных проб?

6. Что такое импедансометрия? Какие существуют типы тимпанограмм?