Теоретическое содержание темы

Респираторные аллергические заболевания представляют собой общие аллергические заболевания с преобладающим повреждением органов дыхания. Они развиваются в результате сенсибилизации эндогенными и экзогенными аллергенами.

К экзогенным аллергенам неинфекционной природы относят: бытовые – стиральные порошки, предметы бытовой химии; эпидермальные – шерсть, кожные чешуйки домашних животных; пыльцевые – пыльца различных растений; пищевые – продукты питания; растительные, лекарственные. К аллергенам инфекционной природы относятся бактериальные, грибковые, вирусные и др.

Классификация

1. Аллергический ринит (АР) или риносинусит.

2. Бронхиальная астма (БА).

3. Экзогенный аллергический альвеолит.

4. Аллергический бронхолегочный аспергиллёз (АБЛА).

Согласно международному консенсусу по лечению АР, опубликованному в 2000 г., аллергический ринит — заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого л ежит аллергическое воспаление, вызываемое причинно-значимыми аллергенами, клинически проявляющееся ринореей, заложенностью носа, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием. Дополнительная симптоматика может включать головную боль, нарушение обоняния и проявления конъюнктивита.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Основными факторами риска развития аллергического ринита являются:

- семейный анамнез - отягощенная наследственность;

- сенсибилизация;

- способствующие факторы (курение, качество воздуха в жилище, загрязнение воздуха, климатические факторы).

ЭТИОЛОГИЯ

Основными этиологическими факторами аллергического ринита являются:

1. Пыльца растений. Для России характерны три основных сезона поллинации (цветения), определяющие три основных пика манифестации симптомов аллергического ринита: в весеннее время он связан с пылением деревьев (береза, ольха, орешник, дуб), в первой половине лета - злаковых растений (ежа, тимофеевка, рожь), в конце лета и осенью - сорных трав (полынь, подорожник, амброзия). Пыльца может переноситься ветром на значительное расстояние и вызывать появление симптомов аллергического ринита в необычное время.

2. Аллергены клещей домашней пыли (видов Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae), эпидермальные аллергены (кошки, собаки, лошади и т.д.), реже - библиотечной пыли, плесневых грибков, тараканов. Хотя споры грибов и аллергены клещей домашней пыли относятся к круглогодичным аллергенам, их количество в окружающем воздухе также зависит от времени года. Обычно оно снижается в зимние месяцы и увеличивается летом и осенью. Таким образом, персистирующий аллергический ринит может иметь волнообразное течение и сопровождаться сезонными вспышками.

3. Профессиональный аллергический ринит наблюдается у лиц, постоянно контактирующих по роду своей деятельности с разными группами аллергенов, например с мукой, медикаментами, пухом, пером, животными, латексом и другими аллергенами (встречается у зоотехников, работников хлебозаводов, фармацевтов, медицинских работников и др.).

Механизмы развития аллергического ринита

В зависимости от особенностей течения и обострений аллергических ринитов, связанных со временем года, у детей выделяют круглогодичную и сезонную формы заболевания. Сезонный аллергический ринит обусловлен воздействием пыльцевых и грибковых аллергенов, а круглогодичный аллергический ринит — влиянием клещей домашней пыли, аллергенов домашних животных, пера и пуха подушек, тараканов, мышей, крыс, некоторых видов плесневых грибов.

Механизмы развития аллергического ринита изучены довольно подробно. Клеточные и молекулярные механизмы аллергических реакций в верхних и нижних дыхательных путях во многом сходны, хотя при АР эпителий остается интактным, а при астме он исчезает и остается лишь уплощенная базальная мембрана. АР является классическим примером IgE-опосредованной реакции. Главными участниками ранней и поздней фаз аллергической реакции в слизистой оболочке носа являются тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, а также базофилы и эндотелиальные клетки. Дендритные клетки (клетки Лангерганса) способны "представлять" присутствующие в воздухе аллергены иммунокомпетентным клеткам, в результате чего вырабатываются IgE-антитела. Эти IgE-антитела прикрепляются к высокоспецифичным рецепторам, расположенным на поверхности тучных клеток и базофилов слизистой оболочки и, возможно, к низкоспецифичным рецепторам на моноцитах, эозинофилах, тромбоцитах. При повторном контакте аллергена со слизистой оболочкой аллерген перекрестно "сшивает" две молекулы IgE-антител или более на поверхности этих клеток, инициируя этим выработку и выделение целого ряда биологических медиаторов воспаления, что приводит к возникновению как раннего, так и позднего аллергического ответа. Медиаторы действуют на клеточные структуры и вызывают повышенную проницаемость сосудов, местный отек и образование секрета. Клинически это проявляется основными симптомами АР (выделения из носа, затруднение носового дыхания, чиханье и зуд в полости носа), носящими обратимый характер и способными к обратному развитию после прекращения контакта с аллергенами или под действием лекарств. В раннюю фазу, наступающую в течение нескольких минут после воздействия аллергена, в назальном секрете обнаруживаются гистамин, триптазы, простагландин D₂, лейкотриены (В₄ и С₄) и кинины. Действие этих медиаторов на нейрорецепторы и сосуды вызывает возникновение симптомов ринита в раннюю фазу аллергического ответа. Через несколько часов (обычно 4—6) после разрешения ранней фазы приблизительно у 50% больных АР в той или иной степени возникает поздняя фаза аллергического ответа. В этот период в собственном слое слизистой оболочки увеличивается содержание эозинофилов и базофилов. В конечном звене патогенеза АР, по-видимому, участвуют Т-лимфоциты. На заключительных этапах в процесс поддержания аллергического воспаления вовлекаются цитокины Т-лимфоцитов Th2-профиля. Продуцируемые активированными Th2-клетками IL-4 или IL-13 повышают уровень аллергенспецифического IgE после очередного воздействия аллергена. Другие Th2-цитокины (IL-3, IL-5,GM-CSF) участвуют в поддержании тканевой эозинофилии за счет стимуляции костно-мозговых клеток-предшественников, усиления созревания клеток, последующей избирательной активации, продления срока жизни и угнетения апоптоза эозинофилов. Изменения клеточного состава в позднюю фазу аллергического ответа за счет поступления эозинофилов, базофилов Th2-клеток и поддержания активности тучных клеток имеют отношение к сдвигу общей реактивности слизистой носа. При этом эозинофилы играют одну из ключевых ролей в поддержании хронического воспаления в слизистой оболочке носа через выделение ими лейкотриенов, цитокинов и эозинофильных протеинов.На этом фоне последующее воздействие аллергена вызывает более выраженные клинические симптомы. Однажды развившееся воспаление в слизистой оболочке носа может сохраняться длительное время после воздействия аллергена. Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа выражается в повышении чувствительности к разнообразным неспецифическим воздействиям, однако это не единственный механизм неспецифической тканевой гиперреактивности. В основе его могут лежать конституциональные особенности, изменение чувствительности рецепторов к медиаторам и раздражающим стимулам, сосудистые и микроциркуляторные изменения, нейрогенный компонент, проявляющийся через высвобождение нейропептидов из окончаний холинергических и пептидергических нейронов.

Клинические проявления АР и БА, в основе которых лежат сходные патофизиологические процессы, варьируют вследствие разницы в строении и функции верхнего и нижнего отделов дыхательных путей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основные клинические симптомы аллергического ринита:

- ринорея (водянистые выделения из носа);

- чихание - нередко приступообразное, чаще в утренние часы, пароксизмы чихания могут возникать спонтанно;

- зуд, реже - чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом нёба и глотки); зуд носа может проявляться характерным симптомом - "аллергическим салютом" (постоянное почесывание кончика носа с помощью ладони движением снизу вверх), в результате чего у части больных появляется поперечная носовая складка, расчесы, царапины на носу;

- заложенность носа, характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса;

- снижение обоняния.

Дополнительные симптомы аллергического ринита развиваются вследствие обильного выделения секрета из носа, нарушения дренирования околоносовых пазух и проходимости слуховых (евстахиевых труб):

- раздражение, отечность, гиперемия кожи над верхней губой и у крыльев носа;

- носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и ковыряния в носу;

- боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита);

- боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (проявления аллергического туботита).

Общие неспецифические симптомы, наблюдаемые при аллергическом рините:

- слабость, недомогание, раздражительность;

- головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания;

- нарушение сна, подавленное настроение;

- редко - повышение температуры.

Основные медиаторы и их роль при аллергическом рините
Клинические симптомы	Биохимические медиаторы	Функциональные нарушения
Чувство щекотания в носу, зуд, почесывание носа, "аллергический салют"	Гистамин, простагландины	Повышенная сухость, гиперемия слизистой
Чихание	Гистамин, лейкотриены	Раздражение нервных окончаний
Заложенность носа, дыхание ртом, изменение тембра голоса	Гистамин, лейкотриены, брадикинин, ФАТ (фактор активации тромбоцитов)	Отек слизистой носа, повышенная проницаемость сосудов
Выделения из носа, ринорея, поперхивание	Гистамин, лейкотриены	Повышенное образование и выделение назального секрета

По особенностям клинического течения АР выделяют две основные группы пациентов: "чихальщики" и "сморкалыцики", когда преобладают чихание и ринорея; "сопельщики", когда преобладает аллергический отек слизистой носа

ОСЛОЖНЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Аллергические синуситы. Частота встречаемости синуситов, связанных с аллергическим процессом, колеблется от 25 до 70% случаев в зависимости от использованных критериев включения в группу обследования и применяемых методов лечения. Аллергия может лежать в основе как острых, так и хронических синуситов. В результате аллергического воспаления развивается отек слизистой оболочки не только носа, но и околоносовых пазух, чаще всего этмоидальных и гайморовых пазух, клинически проявляющийся отечной формой синусита. Воспаленная слизистая оболочка носа и сниженная функция цилиарного аппарата может нарушить естественный дренаж из околоносовых пазух и вызвать стаз назального секрета с последующим присоединением бактериального воспаления.

Полипозный риносинусит - гипертрофическое изменение слизистой оболочки носа и пазух с формированием полипов.

Серозный средний отит - особенно характерен для детского возраста. Эпидемиологические данные указывают на 40-50% частоту средних отитов у детей старше трех лет, у которых имеется аллергический ринит. У взрослых аллергический ринит осложняется средним отитом примерно в 1-5% случаев. В основе патогенеза лежит нарушение проводимости слуховой трубы как результат аллергического воспаления слизистой оболочки носа, вследствие чего меняется давление в полости среднего уха и нередко присоединяется вторичная бактериальная инфекция.

Важным является вопрос о связи аллергического ринита и бронхиальной астмы. Установлены факты, указывающие на взаимосвязь этих заболеваний:

- высокая частота встречаемости (в 15-60% случаев) бронхиальной астмы и аллергического ринита у одних и тех же пациентов (уровень убедительности доказательств А);

- понижение порога чувствительности к холиномиметику - карбахолину и к причинно значимому аллергену при проведении провокационных ингаляционных тестов, что отмечается у больных аллергическим ринитом, протекающим без приступов удушья;

- в период обострения аллергического ринита у больных отмечается снижение показателей проходимости бронхов;

- повышено содержание аллерген-специфических IgE-антител в назальном смыве у больных бронхиальной астмой, у которых нет клинических признаков аллергического ринита;

- введение причинно значимого аллергена и медиаторов воспаления в полость носа вызывает нарушение бронхиальной проходимости у больных, страдающих бронхиальной астмой;

- у больных, длительно страдающих патологией носа и околоносовых пазух, нередко впоследствии развивается бронхиальная астма.

Существование взаимосвязи аллергического ринита и бронхиальной астмы является важнейшим обоснованием для своевременного проведения рациональной терапии больных аллергическим ринитом, в частности аллерген-специфической иммунотерапии. Показано, что формирование бронхиальной астмы у больных аллергическим ринитом существенно снижается при многолетних проведениях аллерген-специфического лечения (уровень убедительности доказательств А).

Диагностика аллергического ринита

При диагностике аллергических ринитов необходимо знать характерные клинические признаки и особенности течения заболевания. Для аллергического ринита свойственны следующие симптомы: постоянно приоткрытый рот, расширенная спинка носа, наличие поперечной гиперпигментированной складки выше кончика носа, темные круги под глазами («аллергические фонари»). При риноскопическом осмотре у больных с аллергическим ринитом отмечается сужение носовых ходов за счет отека слизистой оболочки, которая имеет бледно-синюшный цвет. В полости носа выявляется обильное или умеренное количество светлого слизистого секрета, нередко стекающего в носоглотку. Очень важно на первом этапе осмотра и обследования определить природу ринита.

Наличие аллергических заболеваний в семье повышает вероятность аллергического ринита. Положительные результаты кожного тестирования с набором стандартных аллергенов, высокий уровень общего и специфических IgE-антител в сыворотке крови и секретах носовых ходов, повышенное количество эозинофилов в крови и носовом секрете подтверждают диагноз аллергического ринита.

В разработанных и принятых в последнее время рекомендациях обращается особое внимание на необходимость тщательного обоснования диагноза у больных с клиническими проявлениями ринита. В действительности у одного больного ринит может быть обусловлен наличием сразу нескольких этиологических факторов, каждый из которых требует отдельного дополнительного обследования.

Аллергический ринит следует дифференцировать с другими заболеваниями и пороками развития. Среди них в первую очередь необходимо выделить следующие: инфекционный ринит (хроническое течение), пороки развития (искривление носовой перегородки, врожденная атрезия хоан), инородные тела, аденоидные вегетации, опухоли носоглотки, полипы в носу, гранулематоз Вегенера, туберкулез, первичная дискинезия ресничек, медикаментозный ринит и иммунодефицитные заболевания.

Основные направления терапии АР Современная терапия АР, основанная на результатах последних данных о патогенезе данного заболевания, направлена прежде всего на устранение хронического аллергического воспаления в слизистой оболочке носа и предупреждение его возникновения.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Рекомендуется ступенчатый подход к лечению ринита с учетом его формы и тяжести.

Лечение аллергического ринита должно включать в себя следующие меры:

- устранение контакта с аллергеном (если возможно);

- аллерген-специфическую иммунотерапию;

- фармакотерапию;

- обучение пациента.

Также необходимо добиваться оптимизации факторов окружающей среды и социальных факторов, чтобы больной мог вести нормальный образ жизни.

Лечение

Основными принципами терапии, которые отвечают медицинским стандартам, являются устранение (элиминация) причинных и провоцирующих факторов, уменьшение контакта с причинными и провоцирующими факторами в случае невозможности полной элиминации аллергена, аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ), рациональная фармакотерапия, обучение пациентов.

Единственным эффективным патогенетическим методом лечения АР остается аллерген-специфическая иммунотерапия, которая проводится под контролем аллерголога-иммунолога. Механизмы АСИТ весьма сложны и продолжают уточняться. Большинство исследователей связывают эффект АСИТ с увеличением концентрации IgG4, IgG1 и уменьшением синтеза IgE.

АСИТ действует практически на все патогенетически значимые звенья аллергического процесса, оказывает тормозящее действие на клеточный и медиаторный компоненты аллергического воспаления, тормозит раннюю и позднюю фазу IgE-опосредованной аллергии. При АСИТ угнетаются эффекторные звенья аллергического процесса: уменьшается содержание тучных клеток, угнетается накопление клеток воспаления (эозинофилов и нейтрофилов), что, в свою очередь, приводит к угнетению накопления в тканях организма больного медиаторов воспаления, высвобождаемых из этих клеток, к уменьшению секреции хемотаксических посредников, инициирующих позднюю фазу аллергического воспаления и неспецифическую тканевую реактивность. Возникающее при АСИТ угнетение признаков аллергического воспаления сохраняется на протяжении длительного времени. Преимущества АСИТ обусловлены терапевтическим действием, которое распространяется на все этапы аллергического ответа; такая широта отсутствует у известных фармакологических препаратов. Показания, противопоказания и способы проведения АСИТ определяет врач аллерголог-иммунолог. При невозможности проведения АСИТ используются другие методы терапии АР, в первую очередь рациональная фармакотерапия.

Рациональная фармакотерапия предполагает использование следующих основных групп лекарственных средств: антигистаминных препаратов, назальных кортикостероидов, сосудосуживающих (деконгестантов), антилейкотриеновых препаратов, антихолинэргических средств.

В таблице представлены клинические эффекты некоторых фармакологических средств при АР.

Клинические эффекты фармакологических препаратов для лечения аллергического ринита
Характеристика	Перораль-ные Н1	Интраназаль-ные Н1	Интраназаль-ные ГКС	Деконгестанты	Интраназальные кромоны
Ринорея	++	++	+++	0	+
Чихание	++	++	+++	0	+
Зуд	++	++	+++	0	+
Заложенность	0, кроме Эриуса	+	+++	++++	+
Конъюнктивит	++	0	++	0	0
Начало действия	1ч*	15 мин	12ч**	5-15 мин	Различное
Длительность	12-24 ч	6-12 ч	6-12 ч ***	3-6 ч	2-6 ч

Среди фармакологических средств особую роль играют антимедиаторные препараты, в первую очередь блокирующие гистаминовые рецепторы 1-го типа (Н1-рецепторы), а также медикаменты, подавляющие воспаление – глюкокортикостероиды местного действия и препараты кромоглициевой кислоты. В качестве симптоматической терапии часто используются деконгестанты (сосудосуживающие препараты).

Рекомендуется ступенчатый подход к лечению АР с учетом его формы и тяжести. Устранение (уменьшение) контакта с причинно-значимыми аллергенами облегчает течение заболевания, уменьшает потребность в количестве потребляемых лекарственных препаратов, в том числе и сильнодействующих. В большинстве случаев полное исключение контакта с аллергеном по практическим и экологическим причинам невозможно. Тем не менее даже частичное выполнение мер, элиминирующих аллерген, может оказать благоприятный эффект. Особое внимание рекомендуют уделять этим мероприятиям, когда существуют серьезные ограничения для приема многих фармакологических препаратов (беременность, ранний возраст, наличие сопутствующей патологии). Помимо общеизвестных элиминационных мероприятий (использование специальных фильтров, ежедневная влажная уборка, исключение контакта с домашними животными, переезд на время цветения причинно-значимых растений в другую климатическую зону и т.д.), особое значение в последнее время придается медикаментозной элиминации (применение изотонических солевых растворов или топических сорбентов). Применение готовых солевых препаратов на основе морской воды способствует поддержанию нормального физиологического состояния слизистой оболочки полости носа, разжижению слизи и нормализации ее выработки в бокаловидных клетках слизистой оболочки, улучшению функции мерцательного эпителия, смыванию и удалению уличной и комнатной пыли, аллергенов и гаптенов со слизистой оболочки носа, уменьшает локальный воспалительный процесс и оказывает увлажняющее действие. Также проведение «назального душа» рекомендуется при применении интраназальных глюкокортикостероидов (ИГКС) с целью профилактики развития побочных эффектов.

Медикаментозная терапия АР

В качестве первой линии медикаментозной терапии АР согласно международным и национальным согласительным документам рекомендуется применение неседативных антигистаминных препаратов (второго поколения) и ИГКС. Эффективность препаратов кромоглициевой кислоты (кромонов) оценивается существенно ниже; для достижения лечебного эффекта необходимо регулярное продолжительное (а при лечении поллиноза заблаговременное) введение рекомендуемых терапевтических доз препаратов этой группы. В качестве симптоматической терапии часто используются деконгестанты, которые вызывают сужение сосудов в носу, уменьшение отека слизистой оболочки, тем самым уменьшая ощущение заложенности носа. Курс лечения не рекомендуют продолжать более 7–10 дней, учитывая риск развития медикаментозного ринита с отчетливым усилением заложенности носа (феномен «рикошета»).

Глюкокортикостероиды

Топические ИГКС с успехом применяют для лечения таких заболеваний, как сезонный и круглогодичный АР, полипоз носа, неаллергический ринит с эозинофильным компонентом, риносинусит (в комбинации с антибиотиками), медикаментозный ринит и др. ГКС являются эффективными противоаллергическими и противовоспалительными средствами. Противоаллергическое действие ГКС заключается в одновременном воздействии на большинство клеток, вовлекаемых в аллергический процесс, что, в конечном счете, выражается в угнетении инфильтрации слизистой оболочки носа и в уменьшении содержания в секрете носа клеток аллергического воспаления, таких как тучные клетки, базофилы и эозинофилы. Стероиды угнетают также повышенную проницаемость сосудов и секрецию слизи. Возможность местного использования ГКС коренным образом изменила тактику ведения больных аллергическими заболеваниями. Преимуществами фармакологического противоаллергического эффекта местных ГКС является одновременное торможение как ранней, так и поздней фазы аллергического ответа и угнетение всех симптомов аллергического воспаления без риска возникновения побочных реакций, свойственных кортикостероидам системного действия. Время наступления эффекта при интраназальном применении ГКС – конец первых – третьи сутки от начала терапии. Однако максимальное лечебное действие топических ГКС наступает через несколько дней от начала регулярного применения препарата.

Многолетний клинический опыт применения ИГКС свидетельствует об их высокой эффективности и безопасности при лечении сезонного и круглогодичного АР. Обладая выраженным противовоспалительным эффектом, интраназальные ГКС превосходят по силе действия системные антигистаминные препараты и топические кромоны, эффективно уменьшают выраженность таких симптомов, как зуд, чиханье, ринорея, заложенность носа. Также отмечено положительное действие ИГКС на глазные симптомы у больных АР в сочетании с аллергическим конъюнктивитом. У детей с АР в сочетании с аденоидитом применение ИГКС позволяет не только снизить выраженность назальной обструкции и других симптомов ринита, но и уменьшить степень выраженности гипертрофии аденоидных вегетаций, а следовательно, и необходимость в хирургическом лечении.

Назначение ИГКС при легких формах полипоза носа позволяет уменьшить размер полипов (вплоть до полного исчезновения), при всех формах – уменьшить отек, ринорею, локальное воспаление и улучшить носовое дыхание. Назначение ИГКС после оперативных вмешательств существенно снижает риск рецидива заболевания, а значит необходимость в повторных операциях. Применение ИГКС рекомендовано в качестве базисной терапии у больных с полипозом носа.

Безопасность ИГКС и вероятность развития системных эффектов определяется их системной биодоступностью и уровнем инактивации ГКС при первичном прохождении через печень. На территории Российской Федерации зарегистрированы и разрешены к применению следующие ИГКС: мометазона фуроат (применяют у детей с 2 лет), флутиказона пропионат (применяют с 4 лет), беклометазона дипропионат (разрешен у детей с 6 лет) и будесонид (применяют с 6 лет). Среди современных ИГКС наиболее быстрой и полной инактивацией характеризуются препараты мометазона фуроата и флутиказона пропионата.

Местные побочные эффекты возникают в 5–10% случаев, одинаковы для всей группы ИГКС. Наиболее распространенными являются чиханье, жжение, раздражение слизистой оболочки носовой полости, головная боль и носовые кровотечения. В большинстве случаев побочные эффекты слабо выражены и не требуют отмены препарата. В очень редких случаях при неправильном применении ИГКС (при направлении струи не на латеральную стенку, а на перегородку) может произойти перфорация носовой перегородки. Предпочтительно применение водных растворов, так как они меньше вызывают раздражение слизистой. Результаты многочисленных исследований, проводившихся у детей, свидетельствуют о том, что применение современных ИГКС в терапевтических дозах не влияет на рост и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему.