6. Аутоиммунные заболевания.

7. Состояния, приводящие к потере иммунокомпетентных клеток и иммуноглобулинов (кровотечения, лимфоррея, ожоги, нефрит).

8. Экзогенные эндогенные интоксикации (отравления, тиреотоксикоз, декомпенсированный сахарный диабет).

9. Иммунодефицит после различных воздействий:

а) физических (ионизирующее излучение, СВЧ и др.);

б) химических (иммуносупрессоры, химиотерапия, кортикостераи-ды, наркотики, гербициды, пестициды и др.).

10. Нарушение нейрогормональной регуляции: стрессовые воздействия (тяжелая травма, операции, физические, в том числе спортивные, перегрузки, психические травмы и др.).

"Естественные" (физиологические) иммунодефициты — ранний детский возраст, геронтологический возраст, беременность.

Следует еще раз подчеркнуть, что по клиническим признакам и лабораторным данным вторичные и первичные иммунодефициты весьма сходны, вплоть до существования взаимосвязи между характером иммунных нарушений и типом возбудителя, о чем уже говорилось в разделе о первичных иммунодефицитах. Принципиальным различием остается причина, лежащая в основе иммунных нарушений: при первичных это врожденный дефект, при вторичных - приобретенный.

Точно также, как и первичные, вторичные иммунодефициты могут быть обусловлены нарушением функции одной из основных систем иммунитета: гуморальной (В-системы), клеточной (Т-системы), системы фагоцитов, системы комплемента или нескольких (комбинированные дефекты).

Ниже приведены примеры ситуаций, которые могут сопровождаться развитием вторичных нарушений фагоцитарного звена иммунитета (нейтропений, нарушений фагоцитоза и дефекта хемотаксиса фагоцитов).

Приобретенные нейтропении и возможные причины их развития

1. Поствирусные гранулоцитопении:

а) инфекционный мононуклеоз;

б) гепатит В;

в) корь.

2. Нейтропения, обусловленная наличием антилейкоцитарных антител:

а) синдром Фелти (ревматоидный артрит, нейтропения, сплено-мегалия);

б) системная красная волчанка.

3. Лекарственно-индуцированный агранулоцитоз: хлорамфеникол, препараты серы, полусинтетические пенициллины, фенилбутазон, противоопухолевые препараты, облучение, хлорпромазин, пропилтиоу-рацил, фениндион, мепробамат, антиконвульсанты.

4. Нейтропения, обусловленная миелопролиферативными заболеваниями.

5. Лейкопения, индуцированная инфекционными заболеваниями (туберкулез, тифоидная лихорадка, бруцеллез, туляремия, малярия, рикет-сиозы), дефицитом железа и витаминов.

6. Циклическая нейтропения.

7. Нейтропения, обусловленная гиперспленизмом.

Приобретенные нарушения фагоцитоза и возможные причины их развития

1. Снижение опсонизирующей активности:

а) снижение уровня тафтсина (спленэктомия);

б) снижение уровня комплемента (системная красная волчанка, цирроз печени, прием гликокортикостероидов);

в) снижение концентрации (множественная миелома, недостаточность питания);

г) снижение уровня фибронектина;

д) болезнь (синдром) Шегрена (уменьшение IgG2, пневмококковая инфекция);

е) селективный дефицит субклассов

ж) диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

2. Нарушение фиксации С1 и IgG к бактериям под влиянием IgM-ревматоидного фактора.

3. Синдром гипериммуноглобулинемии А.

4. Нарушение прикрепления к возбудителю (гипергликемия).

5. Синдром дисфункции актина, гипофосфатемия.

6. Неизвестные механизмы нарушения фагоцитоза {ожоги, лейкемия).

Приобретенные дефекты хемотаксиса фагоцитов и возможные причины их развития

1. Нарушение продукции хемоаттрактантов.

1.1. Снижение уровня С5а-компонента комплемента:

а) влияние инактивирующих факторов (болезнь Ходжкина, цирроз печени, уремия);

б) гиперкатаболизм (системная красная волчанка, острый гломе-рулонефрит, болезни иммунных комплексов);

в) влияние лекарственных средств (кортикостероиды);

г) локальное разрушение комплемента бактериальными продуктами (например эластаза Pseudomonas aeruginosa).

1.2. Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты под влиянием лекарственных средств (индометацин, салицилаты и другие нестероидные противовоспалительные препараты, блокирующие продукцию простагландинов и лейкотриенов).

2. Нарушение стабильности микроканальцев цитоскелета под влиянием лекарственных средств (колхицин, тетрациклины, этанол, амфо-терицин В, анестетики).

3. Заболевания и состояния, сопровождающиеся нарушением хемотаксиса с неустановленным механизмом:

а) ихтиоз;

б) акродерматит с энтеропатией;

в) нарушение питания;

г) синдром Дауна;

д) острая вирусная инфекция — герпес, грипп;

е) пожилой возраст.

4. Влияние ингибиторов хемотаксиса:

a) Candida albicans;

б) (саркоидоз).

Ниже суммированы различные признаки, наличие которых (в той или иной комбинации) позволяет врачу заподозрить у пациента первичный или вторичный иммунодефицит.

1. Рецидивирующие бактериально-вирусные инфекции, которые характеризуются:

а) хроническим течением;

б) неполным выздоровлением;

в) неустойчивыми ремиссиями;

г) рефрактерностью к традиционному лечению;

д) необычным возбудителем (условно-патогенная флора, оппортунистическая инфекция, с пониженной вирулентностью, с множественной устойчивостью к антибиотикам).

2. Пол, возраст, наличие кровных родственников с иммунодефицитом.

3. Необычные реакции на живые, ослабленные вакцины.

4. Данные физического обследования:

а) недостаточность или задержка развития;

б) снижение массы тела;

в) хроническая диаррея;

г) субфебрилитет;

д) органомегалия;

е) увеличение, недоразвитие или полное отсутствие лимфатических узлов, миндалин, тимуса;

ж) дерматиты, кожные абцессы;

з) кандидоз слизистой оболочки полости рта;

и) нарушение развития лицевого отдела черепа; к) врожденные пороки сердца;

л) низкий рост (карликовость);

м) атаксия;

н)телеангиэктазия;

о) повышенная утомляемость;

п) утолщение концевых фаланг пальцев рук.

5. Ятрогенные вмешательства:

а) химиотерапия;

б) спленэктомия;

в) облучение.

6. Длительный физический и/или психо-эмоциональный стресс.

7. Аллергия.

8. Аутоиммунные заболевания.

9. Опухоль.

При наличии у пациента клинических признаков иммунодефицита необходимо провести обследование иммунного статуса.

Монотерапия иммунотропными средствами не может обеспечить долгосрочный (а во многих случаях даже краткосрочный) клинический эффект и нормализацию или улучшение лабораторных показателей. Работа с такими больными требует кропотливого их ведения, тщательного обследования в динамике, уточнения всех конкретных неблагоприятных факторов, которые могли привести к развитию ВИД. Чтобы реально помочь больному, надо сориентировать его на программу иммунокоррекции и иммунореабилитации, которая потребует определенного времени и усилий, в том числе и со стороны самого пациента. Если позволяют обстоятельства жизни данного пациента, могут потребоваться изменение режима труда и отдыха, восстановление нормальной продолжительности сна, в ряде случаев – смена работы, места жительства, психологическая помощь, применение психотропных средств, восстановление пищевого баланса белков, витаминов, микроэлементов и так далее. Например, вызвать длительную ремиссию у больного с частыми рецидивами герпетической генитальной инфекции с помощью иммунотропной терапии не удастся, если больной продолжает злоупотреблять алкоголем.

Очень важным звеном “подготовки” иммунной системы к активным воздействиям является детоксикация: энтеросорбция, плазмаферез, гемосорбция, парентеральное введение детоксицирующих растворов. Во многих случаях без этого этапа в лечении реакция на иммуномодулирующую терапию может быть неадекватной или даже парадоксальной. Под действием токсинов, микробных супрессивных белков, длительного избыточного воздействия антигенов, суперантигенов, оксидантов, провоспалительных цитокинов и других факторов меняются свойства мембран клеток иммунной и сопряженной с ней систем, блокируются рецепторы мембран, после длительной активации тех или иных клеток наступает фаза их супрессии или гипореактивности. Медикаментозные стимулирующие или модулирующие воздействия на таком фоне могут быть малоэффективны или даже вредны.

Принципы иммунотерапии основываются на этиологии и патогенезе ВИД и включают в себя после уточненной описанной выше диагностики использование по показаниям заместительной, комбинированной терапии, детоксикации, иммуномодуляции и программной восстановительной терапии под контролем показателей иммунитета в динамике, а также наблюдение, коррекцию осложнений и сопутствующих синдромов и заболеваний.

Примерная схема ведения больного с ВИД

1. Диагностика (с иммунным обследованием в динамике) и дифференциальная диагностика.

2. Уточнение формы и тяжести ВИД, этиологических факторов, наличия или отсутствия сопутствующих и ассоциированных заболеваний.

3. Детоксикация (вид и длительность, зависит от тяжести ВИД).

4. При возможности – устранение этиологических факторов.

5. Иммуномодуляция или заместительная терапия (в зависимости от тяжести ВИД).

6. При необходимости специфическая противовирусная и противобактериальная терапия + системная энзимотерапия.

7. Иммунореабилитация (физические нагрузки, закаливание, метаболическая и антиоксидантная терапия, витаминотерапия, стимуляция специфического и неспицифического иммунитета, вакцинация, в том числе с использованием вакцин для местного и парентерального применения и др.).

8. Динамическое наблюдение.

ЗАНЯТИЕ 5. Итоговое занятие 1

ЗАНЯТИЕ 6. ПОНЯТИЕ ОБ АЛЛЕРГИИ. КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ

Основные вопросы для изучения:

1. Понятие об аллергии как форме извращенного иммунного ответа.

2. Классификация аллергических реакции по Gell&Coombs.

3. Основные стадии развития аллергической реакции (иммунологическая, патохимическая, патофизиологическая).

4. при реагиновом типе реакции;

5. при цитотоксическом типе реакции;

6. при иммунокомплексном типе реакции;

7. при гиперчувствительности замедленного типа.

Целевая установка: сформировать представление об аллергии как иммунопатологическом процессе и основных путях ее развития.

Основные термины: аллергия; гиперчувствительность немедленного типа; гиперчувствительность замедленного типа; иммунокомплексная реакция; цитотоксическая аллергическая реакция; феномен Артюса; сывороточная болезнь; медиатор аллергической реакции.

Литература:

Обязательная литература:

1. Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. М., 2000.

2. Ярилин А.А. Основы иммунологии. М., 1999.

Дополнительная литература:

3. Аллергология и иммунология. Национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа, 2009 г.

4. Бурместер Г.-Р., А. Пецутто, Т. Улрихс, А. Айхер. Наглядная иммунология. Бином. Лаборатория знаний, 2009 г.

5. Гущин И. С. Аллерген-специфическая иммунотерапия (гипосенсибилизация)// Лечащий врач. 2001. № 3. С. 4-12.

6. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. М.: ООО «Медицинское информационное агентство»,2003.– 604 с.

7. Соколов Е.И. Клиническая иммунология. Руководство для врачей. М., 1998.

Земсков А. М., В. М. Земсков, А. В. Караулов. Клиническая иммунология. ГЭОТАР-Медиа, 2008 г.

8. Иммунология и аллергология. Под редакцией А. А. Воробьева, А. С. Быкова, А. В. Караулова. Практическая Медицина, 2006

9. Клиническая иммунология и аллергология. Под ред Г.Лолора-младшего, Т. Фишера, Д.Адельмана. – Пер. с англ. – М.:Практика, - 806 с.

10. Клинические рекомендации. Аллергология. Под ред. Хаитова Р. М., Ильиной Н. Н. М.: Гэотар-Медиа, 2006. – 240 С.

11. Койко Р. , Д. Саншайн, Э. Бенджамини. Иммунология. Академия, 2008 г.

12. Лесков В. П., А. Н. Чередеев, Н. К. Горлина, В. Г. Новоженов. Клиническая иммунология для врачей. Медицина, 2005 г.

13.Чепель Э., М. Хейни, С. Мисбах, Н. Сновден. Основы клинической иммунологии. ГЭОТАР-Медиа, 2008 г.

14. Хаитов Р. М., Б. В. Пинегин, А. А. Ярилин. Руководство по клинической иммунологии. Диагностика заболеваний иммунной системы. ГЭОТАР-Медиа, 2009 г.