Классификация панкреатитов у детей: вопросы и предложения р.А.Файзуллина, с.В.Бельмер

ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ», Казань

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова Минздрава РФ», Москва

Вопросы классификации панкреатитов у детей является предметом постоянных серьезных дискуссий на протяжении последних десятилетий, что объясняется отчасти недостаточно эффективными методами исследования данного органа, особенно, применяющимися в повседневной практике.

Не вызывает сомнений существование острого и хронического панкреатита (ХП). Классификация ХП может быть представлена следующим образом.

1. Происхождение: первичный и вторичный

2. Течение заболевания: рецидивирующее, латентное (хронический рецидивирующий и хронический латентный панкреатит)

3. Тяжесть: легкая степень, средней тяжести, тяжелая степень

4. Период заболевания: обострение, стихание обострения, ремиссия

5. Функциональное состояние ПЖ:

• Внешнесекреторная функция (гипосекреторный тип, гиперсекреторный, обтурационный, нормальный тип панкреатической секреции)

• Внутрисекреторная функция (гиперфункция, гипофункция инсулярного аппарата)

6. Осложнения: ложная киста, панкреолитиаз, сахарный диабет, плеврит и др.

7. Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь, гастродуоденит, холецистит, гепатит, энтерит и др.

Терминология представлена в Приложении 1.

В качестве диагностических критериев ХП возможно использовать критерии, предложенные Е.А.Корниенко и соавт. (2006) (см. Приложение 2).

В представленной выше классификации особое внимание прилекает понятие хронического латентного панкреатита, т.е. хронического панкреатита, при котором не было зафиксировано обострений, однако есть ультрасонографические признаки заболевания. Определение четких диагностических критериев данной формы имеет ключевое значение, т.к. с одной стороны, позволяет выявить хронический панкреатит при отсутствии очевидных симптомов, а с другой стороны, оценит реальную эпидемиологию заболевания. Ведь именно за счет «хронического панкреатита», диагностированного исключительно по результатам проведенного ультразвукового исследования (УЗИ), значительно прирастает частота панкреатита среди детского населения в эпидемиологических сводках. Это обстоятельство послужило поводом и для полного отрицания некоторыми специалистами понятия латентный панкреатит. Тем не менее, современные методы обследования позволяют говорить о его реальности. Хронический латентный панкреатит обладает морфологическими чертами, характерными для хронического панкреатита, но разрушение ткани поджелудочной железы (ПЖ) происходит постепенно и не приводит к клинически явным обострениям.

Другой вопрос к представленной классификации – каковы критерии тяжести хронического панкреатита. Их предстоит разработать.

В отечественной педиатрии широко дискутируется вопрос о трактовке таких понятий как диспанкреатизм и реактивный панкреатит. М.М.Богер (1982), Ж.П.Гудзенко (1980) м О.П.Каменева (1986) определяли функциональные нарушения ПЖ или диспанкреатизм как нарушение параллелизма ферментовыделения, диссоциация между выделением отдельных ферментов. А.В.Мазурин и Р.А.Файзуллина (1991) показали, что при так называемом диспанкреатизме отсутствуют признаки изменения ПЖ по результатам УЗИ (контуры, размеры и эхогенность паренхимы ПЖ не изменены), но в дуоденальном содержимом имеется диссоциация активности панкреатических ферментов, а уровень панкреатических ферментов в крови не изменен.

Термин «Реактивный панкреатит / реактивная панкреатопатия» вошел в практику врача, как поражение ПЖ на фоне каких-либо заболеваний, т.н. реактивные изменения ПЖ. Считалось, что клинические симптомы при таком состоянии ПЖ кратковременны и купируются раньше основного заболевания.

Сегодня представляется, что в этом термине произошло смешение двух понятий. С одной стороны мы подразумеваем собственно «реактивный», т.е. вторичный, панкреатит, который присутствует в представленной выше классификации. С другой стороны, речь идет о вторичном и транзиторном состоянии, связанном с изменением микроциркуляции в ткани поджелудочной железы, не сопровождающимся разрушением ткани органа, т.е по сути не являющимся панкреатитом.

Т.В.Гасилина, С.В.Бельмер (2009) описывали, что реактивный панкреатит – это вторичный состояние, предшествующее деструкции ткани ПЖ, в виде ее отека, которое, при благоприятных обстоятельствах, может иметь обратное развитие. На УЗИ определялось увеличение размеров одного или нескольких отделов органа и соответствующих изменений ее паренхимы. Авторы отмечали, что данное состояние вторично. Собственно «панкреатитом» оно не является и является обратимым при условии лечения основного заболевания.

А.В.Мазурин и Р.А.Файзуллина (1991) при проведении комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования показали, что можно выделить 2 варианта реактивных изменений ПЖ. Первый вариант, имеющий острое течение, сопровождается болезненностью в «панкреатических» точках (Мейо-Робсона, Дежардена, Кача и т.п.), кратковременным незначительным повышением активности панкреатических ферментов крови и дуоденальном содержимом, а при УЗИ – увеличением размеров ПЖ, иногда снижением эхогенности паренхимы. Второй вариант обладает затяжным течением. При таком варианте отмечается болезненность в «панкреатических» точках (Мейо-Робсона, Дежардена, Кача и т.п.), повышается активность панкреатических ферментов крови и дуоденальньном содержимом, а после стимуляции – снижение секреции ферментов в дуоденальном содержимом. По результатам УЗИ – увеличение размеров ПЖ, иногда повышение эхогенности паренхимы или единичные очаги уплотнения на фоне сниженной или не измененной эхогенности. Вполне возможно, что и первый и второй вариант реактивных изменений ПЖ отражают единый патологический процесс.

Есть основания причислить реактивный панкреатит к функциональным состояниям. Г.В.Римарчук и Л.А.Щеплягина (2002) на основании данных литературы полагают, что основой функциональных нарушений ПЖ является изменение ее нейрогуморальной регуляции. Морфологическим субстратом реактивного панкреатита по их мнению является интерстициальный отек, связанный с нарушением оттока лимфы и с возможным развитием ферментативной недостаточности железы, имеющим обратимый характер.

Работами М.И.Пыкова и соавт.(2012) существование указанных нарушений можно считать доказанным, но терминологический вопрос остается.

Однако в МКБ-Х термины «Диспанкреатизм» и «Реактивный панкреатит» отсутствуют, но присутствуют «Дисфункциональные расстройства билиарного тракта» (К82.8). Согласно Римским критериям III (2006) выделяют:

Е. «Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди»

ЕЗ. «Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди» или «Функциональное расстройство сфинктера Одди панкреатического типа».

Основными функциями сфинктера Одди являются регуляция тока желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку, предотвращение поступления содержимого из двенадцатиперстной кишки в общий желчный и Вирсунгов протоки и обеспечение наполнения желчью желчного пузыря.

С учетом Римских критериев III (2006) панкреатический вариант дисфункции сфинктера Одди может сопровождаться болевым синдромом, свойственный функциональным расстройствам желчного пузыря и сфинктера Одди. При лабораторной диагностике определяется незначительно повышенный уровень амилазы и/или липазы, причем структурные изменения паренхимы железы и снижение ее функции не характерны. Подобные клинико-лабораторные результаты отчасти соответствуют клиническим описаниям реактивного панкреатита российскими детскими гастроэнтерологами. В связи с этим необходимы единые подходы (терминология, клиника, диагностика, возможности терапии), соответствующие общепринятым мировым (европейским) стандартам.

В заключение, хотелось бы поставить вопрос, оставшийся с последнего симпозиума по болезням поджелудочной железы на XIX Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (2012). Представляется, что он во многом отражает суть дискуссии, требуя четкого для клинической практики определения понятий. Когда следует выставлять диагноз «дисфункция сфинктера Одди», а когда – сразу же ставить диагноз «хронический панкреатит (латентное течение)».

Таким образом, на обсуждение выносятся следующие вопросы.

1. Принимается ли представленная выше классификация хронического панкреатита? Каковы предложения по ее оптимизации?

2. Нужно ли сохранять термин «диспанкреатизм»? Если сохранять, каково его клиническое значение?

3. Какова судьба термина «реактивный панкреатит»? Не целесообразно ли отнести его к понятию «вторичный панкреатит», но предложить для реально существующего состояния с нарушением микроциркуляции в поджелудочной железе иное наименование? Какое? Каковы клинические критерии этого состояния, применимые в повседневной практике?

Приложение 1

Терминология

Хронический панкреатит представляет собой полиэтиологическое заболевание с фазово-прогрессирующим течением, очаговыми или диффузно-дегенеративными и деструктивными изменениями ацинарной ткани и протоковой системы, с последующим снижением экзокринной (мальабсорбция) и эндокринной (сахарный диабет) функции.

[Маев И.В. Заболевания поджелудочной железы // Гастроэнтерология: национальное руководство. Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 490-573.]

Для рецидивирующего течения хронического панкреатита характерно чередование обострений и периодов ремиссии.

Для латентного течения характерно отсутствие документированных обострений, но выявляются иные признаки хронического панкреатита (изменения при проведении визуализирующих методов исследования, экзокринная панкреатическая недостаточность).

Приложение 2

Диагностические критерии хронического панкреатита у детей (Е.А.Корниенко и соавт., 2006)

Основные

1. Повторяющиеся на протяжении не менее 1 года эпизоды болей в животе с локализацией:

• в верхнем левом квадранте

• глубоко в эпигастрии

• полосой от подреберья к подреберью.

2. Диагностированный ранее острый панкреатит.

3. Признаки снижения внешнесекреторной функции поджелудочной железы по данным секретин–панкреозиминового теста или эластазы–1 в кале (ниже 200 мг/г)

4. Изменение структуры поджелудочной железы по данным эндосонографии, компьютерной или магнитно–резонансной томографии.

Дополнительные

1. Изменение размеров и структуры поджелудочной железы по данным УЗИ брюшной полости.

2. Стеаторея нейтральным жиром.

3. Повышение уровня липазы и(или) панкреатической амилазы в крови и(или) моче.

4. Связь вышеописанных болей в животе с погрешностями в диете (жирной или обильной пищей).

5. Связь вышеописанных болей в животе с тяжестью в эпигастрии и тошнотой (рвотой).

6. Эпизоды сильных болей в животе в анамнезе, ставших поводом к экстренной госпитализацией с подозрением на хирургическую патологию.

7. Сахарный диабет.

8. Желчнокаменная болезнь.

9. Аномалии общего желчного протока.

10. Наследственные гиперлипидемии с ожирением.

11. Белково–калорийная недостаточность.

Для подтверждения диагноза хронического панкреатита достаточно 4 критериев (в том числе 1 основного).