План решения

7. Сформулируйте диагноз и какие осложнения ОИМ вы выявили.

8. Укажите признаки осложнений, определите степень тяжести

9. Определите тактику лечения неотложного состояния и прогноз.

ЗАДАЧА 8 (ОИМ)

У больного Г., 68 лет, после значительного эмоционального напря­жения внезапно возникла одышка в покое. Вызванный врач скорой помощи констатировал альвеолярный отек легких и снижение артери­ального давления до 80/70 мм рт. ст. При поступлении в клинику фа­культетской терапии I Московского медицинского иститута имени И. М. Сеченова состояние больного крайне тяжелое. Сознание спутан­ное, психомоторное возбуждение; кожные покровы бледные, влажные; резкий акроцианоз; изо рта и носа выделяется кровянистая пена. Ды­хание клокочущее, учащенное до 24—26 в минуту; в легких опреде­ляется множество влажных разнокалиберных хрипов. Тоны сердца глухие, прослушиваются с трудом из-за шумного дыхания и распро­страненных влажных хрипов; пульс нитевидный, 104 удара в минуту; артериальное давление 90/70 мм рт. ст. Печень не увеличена.

Лечение отека легких наркотическими анальгетиками, нитроглицерином, лазиксом и пеногасителями оказалось неэффективным. Внутривенное введение 2 мл 1 % раствора мезатона в 400 мл полиглюкина уровень артериального давления не изменило. Начата трансфузия 70 г мочевины в 200 мл 10% раствора глюкозы. Спустя 30 мин после введения 100 мл этого раствора отек легких был купирован; больной пришел в сознание, уменьшилась одышка, исчезли акроцианоз и клокочущее дыхание. В нижних от­делах легких оставалось небольшое количество застойных хрипов. Тоны сердца приглушены, пульс 84 удара в минуту, ритмичный. Арте­риальное давление 115/80 мм рт. ст. Общая продолжительность кардиогенного шока составила 6 ч, отек легких — около 12 ч,

При динамическом электрокардиографическом исследовании заре­гистрированы изменения, характерные для мелкоочагового инфаркта миокарда в области передне-боковой стенки левого желудочка. Ин­фаркт миокарда развивался по астматическому варианту (по сущест­ву без ангинозного приступа). В течение последующих 2 дней отмеча­лись субфебрилитет и умеренный лейкоцитоз. Активность глютамин­аспарагиновой аминотрансферазы была повышена до 59 ед., уровень фибриногена плазмы — до 730 мг%. Увеличение мочевины крови (до 40,5 мг%) определялось лишь в первые сутки после ее применения. Дальнейшее течение заболевания гладкое, на 41-й день больной вы­писан из клиники,

План решения

10. Сформулируйте диагноз и какие осложнения ОИМ вы выявили.

11. Укажите признаки осложнений, определите степень тяжести

12. Определите тактику лечения неотложного состояния и прогноз.

ЗАДАЧА 9 (ОИМ)

Больной П., 64 лет, доставлен бригадой скорой помощи в клинику факультетской терапии I Московского медицинского института име­ни И. М. Сеченова после тяжелейшего ангинозного приступа, ослож­нившегося кардиогенным шоком. В анамнезе — гипертоническая бо­лезнь с высокими цифрами артериального давления (до 220/100 мм рт. ст.) в течение 13 лет, ишемическая болезнь сердца с периодически­ми обострениями, инфаркт миокарда в области передне-боковой стен­ки левого желудочка Приступы стенокардии покоя особенно участи­лись за 5 дней до госпитализации.

При поступлении состояние больного крайне тяжелое. Кожные по­кровы бледные с сероватым оттенком, покрыты липким потом; циа­ноз губ. Дыхание везикулярное, 24 в минуту. Тоны сердца глухие; пульс 102 удара в минуту, нитевидный. Артериальное давление 100/80 мм рт. ст., венозное давление 160 мм вод. ст. Печень выходит из-под реберной дуги на 2 см. Электрокардиографически установлен повторный инфаркт миокарда в области передне-боковой стенки лево­го желудочка и межжелудочковой перегородки.

Через 30 мин после внутримышечного введения 1 мл 1% раство­ра мезатона, 1 мл кардиамина и 10 000 ЕД гепарина артериальное давление повысилось до 120/85 мм рт. ст., а периферические признаки шока уменьшились. Однако спустя 2 ч возобновилась резкая боль в области сердца и вновь появились клинические признаки кардиогенно-го шока со снижением артериального давления до 100/70 мм рт. ст. Очередная инъекция мезатона способствовала повышению артериаль­ного давления до 120/80 мм рт. ст. через 45 мин. В течение первых суток заболевания артериальная гипотензия и периферические при­знаки шока повторялись трижды и купировались применением меза­тона.

Возвращение клинической симптоматики кардиогенного шока на следующий день потребовало внутривенного капельного введения норадреналина (1 мл 0,2% раствора) и строфантина (0,5 мл 0,05% рас­твора) в 150 мл 5% раствора глюкозы в продолжение 5 ч. Ночью больному дважды вводили мезатон в связи со снижением артериаль­ного давления до 90/65 мм рт. ст. Периоды артериальной гипотензии в сочетании с периферическими признаками шока повторялись в те­чение ближайших 4 сут не менее 2—3 раз в день и снимались, как правило, через 2—3 ч (иногда до 5 ч) после трансфузии норадрена-лина. Общая продолжительность волнообразно протекающего кардиогенного шока (с неустойчивой прессорной реакцией на введение адреномиметиков) составила около 70 ч. Характерно, что клиниче­ские признаки кардиогенного шока (на фоне многолетней гипертони­ческой болезни в анамнезе) отмечались при уровне артериального давления 100/70—90/60 мм. рт. ст.

Во время дальнейшего пребывания больного в клинике явления кардиогенного шока больше не возобновлялись, артериальное давле­ние стабилизировалось на уровне 95/70, а затем 110/70 мм рт. ст., развилась недостаточность кровообращения II степени (одышка в по­кое, акроцианоз, застойные хрипы в легких, увеличение печени, тахи­кардия до 100 ударов в минуту и стойкое повышение периферическо­го венозного давления до 160 мм рт. ст.). На 51-й день от начала ин­фаркта миокарда при относительно удовлетворительном состоянии больного наступила внезапная смерть, связанная, по-видимому, с фи­брилляцией желудочков. Экстренные реанимационные мероприятия оказались неэффективными.

Патологоанатомический диагноз: гипертоническая болезнь, гипер­трофия сердца (масса 400 г); атеросклеротический нефросклероз; ате­росклероз с преимущественным поражением сосудов сердца (липо-склероз, атерокальциноз со стенозированием), аорты, почек; крупно-и мелкоочаговый кардиосклероз; обширный инфаркт миокарда в об­ласти передне-боковой стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки; острая аневризма передне-боковой стенки левого желу­дочка; фибринозный перикардит; застойкое полнокровие внутренних органов.