План решения
Сформулируйте диагноз и какие осложнения ОИМ вы выявили.
Укажите признаки осложнений, определите степень тяжести
Определите тактику лечения неотложного состояния и прогноз.
ЗАДАЧА 10 (ОИМ)
Больной X., 62 лет, в клинику факультетской терапии в связи с инфарктом миокарда в области передне-боковой стенки левого желудочка с вовлечением межжелудочковой перегородки, осложненным шоком и отеком легких. При поступлении состояние крайне тяжелое; сознание спутанное. Выраженные периферические признаки шока; акроцианоз. Дыхание клокочущее до 40 в минуту; в легких — большое количество влажных хрипов. Тоны сердца глухие, число сердечных сокращений 40 в минуту; полная атрио-вентрикулярная блокада. Артериальное давление колеблется в пределах 80/60—60/40 мм рт. ст. Печень выходит из подреберья на 3 см.
При обследовании выявлены значительные изменения гемодинамических показателей (минутный объем сердца 3 л/мин, сердечный выброс 60 мл, скорость кровотока 29 с, общее периферическое сопротивление 2130 дин-с/см-6). Данные кислотно-щелочного состояния крови свидетельствовали о декомпенсированном метаболическом ацидозе. В процессе длительного внутривенного капельного введения норадре-налина (общая доза препарата составила 50 мг) перелито 500 мл 10% раствора лактата натрия. К концу 8-го часа от начала шока артериальное давление повысилось до субнормальных цифр и наметилось улучшение показателей кислотно-щелочного состояния. Однако к концу 12-го часа, когда артериальное давление установилось на уровне 100/90 мм рт. ст., развился декомпенсированный респираторный алкалоз. Наряду с этим прогрессировал отек легких, и спустя 33 ч после возникновения данного осложнения наступила смерть.
Патологоанатомический диагноз: атеросклероз с преимущественным поражением артерий сердца, аорты и сосудов головного мозга; атеросклеротический нефроцирроз; тромбоз нисходящей ветви левой венечной артерии; инфаркт миокарда передне-боковой стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки с пристеночным тромбозом; очаг размягчения головного мозга в области подкорковых узлов правого полушария; пневмосклероз, эмфизема легких; отек мозга и легких; дистрофия печени и миокарда.
План решения
Сформулируйте диагноз и какие осложнения ОИМ вы выявили.
Укажите признаки осложнений, определите степень тяжести
Определите тактику лечения неотложного состояния и прогноз.
ЗАДАЧА 11 (ОИМ)
Больной С, 65 лет, доставлен бригадой скорой помощи в клинику факультетской терапии I Московского медицинского института имени И. М. Сеченова с жалобами на одышку, слабость и тупую боль за грудиной. При поступлении состояние больного тяжелое; отмечаются выраженные периферические признаки шока (бледность, акроцианоз, профузный пот, частый аритмичный пульс слабого наполнения). Сознание спутанное; дыхание учащено до 24 в минуту, в нижних отделах легких выслушиваются влажные хрипы; тоны сердца глухие, артериальное давление 100/70 мм рт. ст.; печень не увеличена. На ЭКГ зарегистрированы изменения, типичные для трансмурального инфаркта миокарда в области передней, задней и боковой стенок левого желудочка с вовлечением межжелудочковой перегородки, блокада правой ножки пучка Гиса.
На фоне внутривенного капельного введения фибринолизина (20 000 ЕД) с гепарином (10000 ЕД) у больного сохранились тупая боль в области сердца и ощущение удушья, периферические признаки шока и выраженная одышка, переходящая временами в клокочущее дыхание. К исходу вторых суток болезни появились ноющая боль в области сердца и психомоторное возбуждение; усилились слабость, потливость, акроцианоз; число дыханий 36 в минуту, в легких увеличилось количество влажных хрипов. Несмотря на применение сердечных гликозидов и стимуляторов адренорецепторов, артериальное давление постепенно снижалось (сначала до 90/55, затем 80/60 мм рт. ст.). Клинические признаки отека легких при этом то нарастали, то (после введения ганглиоблокаторов или антигистаминных средств) несколько уменьшились. Через 32 ч с момента возникновения кардиогенного шока и отека легких наступила смерть.
При патологоанатомическом исследовании обнаружены гипертоническая болезнь, гипертрофия левого желудочка (масса сердца 480 г); начинающийся артериосклеротический нефросклероз; атеросклероз с преимущественным поражением артерий мозга (липоидоз, липосклероз) и аорты (липосклероз, атероматоз брюшного отдела); атерокальциноз с облитерацией просвета правой венечной артерии и тромбозом нисходящей ветви левой венечной артерии, крупноочаговый кардиосклероз; обширный инфаркт миокарда^ занимающий все стенки левого желудочка и межжелудочковую перегородку с пристеночными тромбами на эндокарде в области верхушки; застойное полнокровие внутренних органов; отек мозга и легких.