47. Туберкулезпериферическихимезентериальныхлимфатическихузлов. Патогенез, патоморфоло­гия, методывыявления, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Втэ.

48. ВИЧ- ассоциированныйтуберкулез.

Возбудителем-С11ЦДа_являетсяретровирус, открытыйв 1983 г. вг. ПарижеР.К. Галлоисоавт. и

обозначенныйсимволомHTLV-Ш, которыйвнастоящеевремяизвестенкакВИЧ-1, внекоторыхрегионах

АфрикиубольныхСПИДомвыделенВИЧ-2. СПИД(AIDS) вызываетсяВИЧ, которыйинфицируетСД4'

клетки, включаяхелперы-индукторыТ-клеток. Такимобразом, формируетсянеобратимеенарушение

иммунныхмеханизмов, особенносостороныклеточногоиммунитета, имеющегоосновноезначениепри

туберкулезе. Приэтомнарушаютсядифференциациямакрофаговиформированиеспецифической

1 рануляционнойткани, вследствиечегонараннихстадияхинфицированииВИЧизменяетсяморфология

туберкулезноговоспаления, напоздних - непроисходитформированиеспецифическойгранулемы.

Патогенез: прогрессированияВИЧ-инфекции —>количествоСД4-лимфоцитовуменьшается, ихфункция

нарушается —* ослабляетсямакрофагальныйфагоцитозиактивностьестественныхкиллеров —■>

ослабляетсяиммунныйответмакроорганизманавыделениеиразмножениеМБТ.

ТуберкулезнаяинфекцияускоряетрепликациюВИЧ ( темсамымуменьшает

продолжительностьжизнибольных, чтоособенновыраженопризаражениилекарственно-устойчивыми

формамиМБТ ), котораястимулируетсяпрямомикобактериямии (или) опосредованноцитокинами.

Активныйтуберкулезныйпроцесс, вотличиеотлатентнойинфекции, ведеткклеточной _ • . coy, -ov^r

активацииивыбросуцитокинов, которыеускоряютрепликациювируса. Этотпроцессразвивается

относительнорановтеченииВИЧ-инфекциииможетбытьнаиболеераннимклиническимпроявлением

ВИЧ-инфекции. ТуберкулезлегкихдоминируетприотносительноболеевысокомуровнеСД4" -клеток,

нопомересниженияихколичествавкрови (до 200 • 10⁶/л) нарядуслегочнымипоражениями (или

вместоних) всечащеобнаруживаютсявнелегочныелокализацииспоражениемпечени, почек,

поджелудочнойжелезы, сердцаикостей.

ВыявлениетуберкулезауВИЧ-инфицированныхлицибольныхСПИДомпутемпроведения:

1. Плановогорентгено-флюорографическогообследования, 3-хкратногоисследованиямокротынаМБТметодомбактериоскопиипоЦиль-Нильсенуиметодомпосева;

2 разавгодпроводитсяобследованиеВИЧ-инфицированныхлицибольныхСПИДомсналичиемотягощающихфакторов:

- заключенныхлиц, освободившихсяизИТУвтечение 3-хлет;

- мигрантов;

- лиц, контактирующихиликонтактировавшихсбольнымитуберкулезом;

- внутривенныхнаркоманов;

- больныхсахарнымдиабетом, хроническималкоголизмом, психическимизаболеваниями, длительнополучавшихкортикостероиднуюилииммуносупрессируюгцуютерапию;

1 развгодпроводитсяобследованиеВИЧ-инфицированныхлицибольныхСПИДомбезналичиявышеперечисленныхотягощающихфакторов.

2. Внеплановогорентгено-флюорографическогообследования, 3-хкратногоисследованиямокротынаМБТметодомбактериоскопиипоЦиль-Нильсенуиметодомпосеваприналичиисимптомов, подозрительныминатуберкулезоргановдыхания (кашельсмокротой, боливгруднойклетке, потерямассытела, субфебрильнаятемпература, повышеннаяпотливость, кровохарканье), сохраняющимисявтечение 3-хнедельиболее;

3. Бактериоскопического, бактериологического, молекулярно-генетического (ПЦР) иморфологическогоисследованийкрови, спинномозговойиплевральнойжидкости, мочи, биоптатовпечени, кожииразличныхдругихбиологическихжидкостейитканей, атакжеэндоскопического, ультразвукового, компьютерно-томографическогоисследованияоргановисистемприподозрениинаналичиевнелегочнойлокализациитуберкулезногопроцесса.

ДиагностикатуберкулезауВИЧ-инфицированныхибольныхСПИДом:

34

<шэ

Кдостовернымдиагностическимкритериямтуберкулезаотносятся:

- обнаружение (иидентификация) возбудителятуберкулезавбиологическомматериале (мокроте, бронхоальвеолярномсмыве, биологическихжидкостяхидр.) бактериологическимметодом (обнаружениекислотоустойчивыхбактерийпримикроскопиимазканепозволяетокончательноотдифференцироватьМБТотдругихиатипичныхмикобактерий);

- выявлениехарактерныхдлятуберкулезаморфологических (гисто-логических) измененийворганахитканях.

Котносительнодостовернымдиагностическимкритериямтуберкулезаотносится:

- констатацияположительнойклинико-рентгенологичсскойдинамикиклиническихпроявленийзаболеванияипатологическихизмененийвлегкихилидругихорганахитканях, выявляемыхспомощьюрентгенологических, эндоскопических, эхоскопическихметодовисследования, подвлияниемпротивотуберкулезнойтест-терапии (курсовогоприема 3-4 противотуберкулезныхпрепаратоввтечение 2-3 месяцев).

КлиническиепроявленияВИЧ-ассоциированноготуберкулеза:

НаиболееобщимиособенностямиклиническоготечениятуберкулезауВИЧ-инфинированныхлицявляются:

• ''остропрогрессирующеетечениезаболевания;

• ^диссеминированныйилимилиарныйхарактерпоражениясвовлечениемлимфатической

системы, серозныхимозговыхоболочек, желудочно-кишечноготракта;

• высокийудельныйвесвнелегочныхформзаболевания (взависимостиотвыраженностииммунодефицита - от 20 до 70%);

• 'снижениетуберкулиновой;.

• высокийудельныйвеслекарственно-устойчивыхформзаболевания (до 60% иболее);

• .^высокаяконтагиозностьбольных.

ТуберкулезуВИЧ-серопозитивныхлицпроявляетсявыраженнойклиническойсимптоматикой: лихорадкой, слабостью, ночнымипотами, потерейвеса, кашлем. реже - хроническойдиареей, болямивгрудииодышкой.

НаиболеечастымивнелегочнымиформамиуВИЧ-инфицированныхлицявляется:

1. туберкулезнаялимфоаденопатия,

2. менингит,

3. плевритилиперикардит,

4. милиарныйТБ.

СпецифическийпроцессуВИЧ-инфицированныхдетейпривыраженнойиммунодепрессиинаиболеечастопроявляетсядиссеминированнымпоражениемлегких, атакжеменингитомилигенерализованнойлимфоаденопагией.

ЛечениеВИЧ-ассоциированноготуберкулеза:

1. ЛечениетуберкулезанафонеВИЧ-инфекциидолжнопроводитьсямедицинскимперсоналом, имеющимопытработысданнымиинфекциями. Первыйэтапхимиотерапии (допрекращениябактсриовыделения) больнойдолженнаходитьсявспециализированномстационаре. Весьпериодлеченияприеммедикаментовнеобходимопроводитьподстрогимконтролеммедицинскогоперсонала!

2. ПациентВИЧ-ассоциированноготуберкулезадолженбытьмониторированнаТБ/ВИЧсцельювыявленияпарадоксальныхипобочныхреакцийнадействиеназначаемыхмедикаментов.

3. Необходимополностьюисключитьприменениетиоацетазона^ использоватьменеетоксичныеаналогипротивотуберкулезныхпрепаратов (рифабутинвместорифампицина, амикацинвместоканамицина). чащепрактиковатьинтермиттирующийприемхимионрепаратов.

4. Одновременносизониазидомвобязательномпорядкенадоназначитьпиридоксин(VitaminВ6) 25-50 мгежедневноилй 50-100 мг 2 разавнеделю.

5. НеобходимоиспользоватьрезервныепротивотуберкулезныепрепаратывзависимостиотналичияистепенивыраженностилекарственнойустойчивостиМБТ.

6. Привыявлениимультирезистентностиилиотсутствииэффектаотлечениянеобходимоудлинитьсрокиначальнойипоследующихфазлечениядо 4-5 и 9-18 месяцевсоответственно.

7. Вслучае, еслиантиретровируснаятерапия(APT) ТБ/ВИЧпациент}' непроводится, длялечениятуберкулезаиспользуютсястандартныережимыпротивотуберкулезнойхимиотерапиисиспользованиемрифампицинавсоответствиискатегориямиккоторымотноситсяпациент.

8. ПрипримененииAPIнеобходимоисключитьприемрифампицина, заменивегонарифабутин. либовообщенапрепаратдругойгруппы. ПоэтомунафонеAPTвозможноприменениетрехразличных

35

OHt. О

схемприемапротивотуберкулезныхпрепаратов: схема№ 1 - сприменениемвысокихдозрифабутина. схема№ 2 - сприменениемнизкихдозрифабутинаисхема№ 3 (стрептомициновая, безрифабутина).

ПрофилактикатуберкулезауВИЧ-инфицированныхлиц: Используютвосновном, химцопрофилактику (XII) итольковкрайнередкихслучаяхспецифическуюиммунопрофилактикувакцинойБЦЖ (из-завысокойчастотыосложнений). Назначаетсяврачом- фтизиатромвсемВИЧ-инфицированнымлицам, положительнореагирующимнатуберкулин, атакжеконтактирующимсбольнымиактивнымиформамитуберкулеза (дажеприналичиитуберкулиновойанергии), больнымсуровнемСД4+< 200. Длительностьдолжнасоставлятьнеменее 3-6 месяцев. Болеедлительные (9-12 месяцев) курсылеченияназначаютсяВИЧ-инфицированнымлицамприналичииотягощающихфакторовилиихсочетания:

• контактсбольнымтуберкулезом;

• положительнаяреакцияМантупапула (> 5 мм); положительнаяреакцияМантувпрошломпапула (>

5 мм);

• наличиеостаточныхпосттуберкулезныхизменений;

• нахождениевпенитенциарныхучреждениях.

ДлительностькурсахимиопрофилактикитуберкулезаможетбытьтакжеувеличенадорекомендуемойВОЗпродолжительности (9-12 месяцев) виндивидуальномпорядке.

Кратностькурсовхимиопрофилактикиустанавливаетсяиндивидуально. Однако, припродолжительностипревентивногоприемапротивотуберкулезныхпрепаратов 9 иболеемесяцев, рекомендуетсяназначатьповторныекурсылечениянеранее, чемчерез 3 года.

Стандартнымрежимомхимиопрофилактикисчитаетсяежедневныйприемизониазида (300 мг/деньувзрослыхи 10-15 мг/кгвденьудетей).

ВрегионахсвысокимипоказателямимножественнойустойчивостиМБТкпротивотуберкулезнымпрепаратамназначаютсяиндивидуальныесхемыхимиопрофилактики, например: пиразинамид (25-30 мг/кг/день) + офлоксацин (400 мг) илиципрофлоксацин (750 мг) + этамбутол (15-25 мг/кг/день).

Приневозможностиосуществлятьежедневныйконтрольприемапротивотуберкулезныхпрепаратов, проведениехимиопрофилактикидолжнопроводитсяинтермиттирующимметодом 2-3 разавнеделю (всоответствующихэтомуметодудозах) поднепосредственнымконтролеммедработника.