50. Понятиеобактивном, неактивномтуберкулезе; обострении, рецидиве, своевременно-, несвоевременновыявленномизапущенномтуберкулезе.

Активныйтуберкулез- туберкулез, прикоторомпослепроведеннойтест- терапиитремяпрепаратамивтечении 3 месяцев, наблюдаетсярентгендинамика. Неактивный- -/'/-, еслинетрентгендинамики.

Обострение- этослучайзаболеваниятуберкулезомбольного, укоторогоподдействиемсуперинфекциии/илинеадекватноголечения, лекарственнойустойчивостимикобактериикприменяемымпрепаратом, развилосьосложнение.

Рецидив - это«случайзаболеваниятуберкулезомбольного, укотороговпрошломврачконстатировализлечениеоттуберкулеза. Больной, начавшийлечениевсвязисрецидивомтуберкулезаявляетсяповторно

леченым».

Своевременновыявленный- относятсябольныеснеосложнепнымпервичнымтуберкулезом, свежиеслучаиочагового, инфильтративного, диссеминированноготуберкулезабезраспадалегочнойтканииобсеменения. Несвоевременновыявленный- относятсялицасосложненнымиформамипервичноготуберкулеза, асумкованныйплеврит, эмпиема.

Запущенный- относятсябольныесфиброзно - кавернознымтуберкулезом, диссеминированнымтуберкулезомсраспадомлегочнойткани, состойкимбактериовыделениемвыраженнымдеструктивнымхарактером, казеознойпневмонией.

51. Методыопределенияакгивноституберкулезногопроцессавклинике.

Сейчасдляопределенияактивноституберкулезногопроцессавклиникеприменяетсятест - терапиятремяпрепаратамивтечениетрехмесяцев —►делаетсярентген —* еслиестьрентгендинамика, топроцессактивный, еслинет - неактивный.

52. Кровохарканьеикровотечениепритуберкулезелегких. Патогенез, клиника, диагностика, неотложнаяпомощь.

Кровохарканьемсчитаетсявыделениевместесмокротойпрожилоккровиилипоявлениеединичныхплевковкровидо 50 млвсутки. ВыделениесмокротойкровиJ50 млиболеевтечениесутокназываютлегочнымкровотечением ( ЛК ).

Пато1енезлегочныхкровотеченийпритуберкулезе: ИсточникомJ1Kчащевсегоявляютсяизмененныеврезультатехроническоговоспалительногопроцессабронхиальныеартерии. Выделяютдваосновныхмеханизмапоступлениякровивдыхательныепути.

1. Диапедезный: обусловленнарушениемпроницаемостикапилляровимелкихсосудовлегких. Онявляетсяследствиемвоспалительногопроцессаивоздействиятоксиновнасосудистуюстенку, тканевойаллергиисгиперсенсибилизациейэндотелияинарушенияклеточно-коллоидныхструктуркрови (тромбогеморрагическийсиндромилидиссеминированноевнутрисосудистоесвертываниекрови). КлиническидиапедезноеJIKпроявляетсяобычнокровохарканьем .

2. Аррозивный: восновекотороголежитизъязвлениеилимеханическийразрывстенкисосуда. Притуберкулезномпроцессевокругочагадеструкциипроисходитформированиекапилляровимелкихсосудов, стенкикоторыхподвергаютсятоксическомуигипераллергическомувоздействию. Мелкиебронхиатьныеартериивокругкавернырезкодеформируютсявследствиеразвитиясоединительнойткани, становятсямалоэластичными, образуютсямногочисленныеаневризмы, стенкикоторыхлегкоразрываются. ОднойизглавныхпричинаррозивногоJ1Kсчитаетсятакжехроническаягипертензиямалогокругакровообращения. Диагностика: ЛКнеобходимодифференцироватьскровотечениемизполостиноса, ЖКТ. ОсобенностиJIK:

- кровьоткашливается;

- видкрови: шгая, пенистая, малосвернувшаяся;

- примесьмокроты;

- реакцияPhщелочная.

НаибольшуюинформациюдлядиагностикиЛКдаеттрахеобронхоскопия (позволяетосмотретьдыхательныепутиинепосредственноувидетьисточниккровотечения).

Втехслучаях, когданепосредственнаяпричинаЛКсомнительна, существеннуюпомощьвдиагностикеоказываетрентгенография, компьютернаятомография.

Длявыявленияпатологиисосудовлегочнойтканисущественноезначениеимеетартериографиябронхиальныхартерий. Наснимкахобнаруживаютсявыходконтрастноговеществазапределысосудистойстенки, расширениесетибронхиальныхартерий (гиперваскуляризация) вотдельныхучасткахлегкого, появлениесетианастомозовмеждусистемамибронхиальныхилегочныхартерий, аневризматические

I

т. «з

расширениясосудов, обрывсосудавследствиетромбоза.

Втечение 1—2 чпосленачалаЛКобязательнопроизводитсяэкстренныйанализкрови (гемоглобин, гематокрит, длительностькровотечения, коагулограмма. тромбоэласгография). Необходимоопределятьчислотромбоцитовкрови, фибринстабилизируюшийфактор (ХШ) плазмы, протромбиновоеитромбированноевремя, фибринолитическуюактивностьплазмыимокроты.

ПридлительныхиугрожающихдляжизнибольногоЛКрекомендуетсяпровестиэкспресс-диагностикувтечение 15-30 минут, чтобывыяснитьприродуихарактергеморрагическогосиндромаиназначитьрациональнуютерапию.

Лечение: 1.Неотложнаяпомощь: —^строгийпостельныйрежим; ^созданиевозвышенногоположенияголовыитуловища;

--^наложениевенозныхжгутовнаконечностисцельюперераспределения ^ °^г /

циркулирующейкрови; --^срочнаягоспитализациябольноговлечебноеучреждение. 2.ВрачебнаяпомощьприЛК: А. Консервативнаятерапия: 1) Гипотензивнаятерапия. ДлядостиженияускореннойгипотензиивМКК

используютганглиоОлокаторы (1.5% растворганглерона 1—2 млподкожно. 5% растворпентамица 1—2

млподкожноиливнутривеннокапельно. бензогексонийОЛг 3—6 развсуткивнутрь) ЦПпривведении

этихпрепаратовчерезкаждые 5 минизмеряютАД. Приснижениисистолическогодавлениядо 100 мм

рт. ст. илина 60 ммрт. ст. пригипертоническихсостоянияхвведениеганглиоблокагоранеобходимо

прекратить. Длягипотензивногоэффектаиспользуются 2,4% растворэуфиллина 10 мл.внутривепно,

0.0 Г/орастворклофелина 1 млподкожноидр. ПрислабовыраженнойгипертензииМККрекомендуется

0.1% атропин 1 млподкожно, которыйтакжекупируетбронхоспазмирасширяетсосудыбрюшной

полости. 2% папаверин 2 млподкожно, вызывающийдлительноерасширениесосудовБКК.

2) Коррекцияповышеннойактивностипротеазныхифибриполитическихферментовкровиимокроты. Сэтойцельюможноиспользоватьследующиепрепараты: Контрикал (трасисол)- внутривенноетруйно, г-амино-капроиоваякислота- внутривеннокапельно, гидрокортизон- внутривеннокапельно.

ПрирецидивирующихЛКубольныхсдеструктивнымтуберкулезомгемостатическийрезультатдостигаетсявнутривеннымвведениемлечебнойсмесиизфизиологическогораствора 300—500 мл, 10% хлоридакапьция 5 млигидрокортизона 12,5—25 мгкапельно 1- 2 разавсутки.

3) Существенноезначениедлягемостазаиграютсредства, регулирующиесвертывающуюсистемукрови: хлорид ( глюконат ) капьция - внутривенно, витаминК ( викасол ) - внутримышечно, фибриноген - внутривеннокапельно.

4) НормализацииОЦК.Основныепрепаратызаместительнойтерапиииих

дозировка:

/. Эритроцитнаямассапо 150 мл 4- 6 трансфузиисинтервалом 1 день.

2. Плазмаконсервированнаяпо 150—250мл 2—3 трансфузии.

3. Протеинпо 250 мл 1—2 трансфузии.

4. Альбумин 20%) 50 мл, 10% — 100 мл, 5%> — 250 млподконтролемпротеинограммы. 5-Полиглюкин (реополиглюкин, рондекс) до 400---1200 мл.

6.Желатиноль до 500 -2000 мл.

7. Растворбикарбонатанатриядо 500- -1500мл. 8. Полиаминдо 400 — 1200мл.

9. Растворгидролизинадо 1500-2000 млсуммарнойжидкости.

10. Тромбоцитнаямассапо 125 млчерездень 6—8 трансфузииподконтролемопределенияколичестватромбоцитоввкровибольногопритромбоцитопениидонормы 50* 109/л.

Б. КолланеотерапевтическиеметодыостановкиЛК: Искусственныйпневмопершпонеумможетоказывать

гемостатичсскосдействиеглавнымобразомприЛКубольныхстуберкулезомлегких. Вэтихслучаяхв

брюшнуюполостьвводятодномоментно 800—1200 млгаза.

В. ПолурадикальныеихирургическиеметодыостановкиЛК

1 Лрахеобронхоскопияподнаркозом. Черезкатетерили фибробропхоскопипстиллируютсягемостатическиерастворысодномоментнойаспирацией:

а) холодныйфизиологическийраствор — 40 - 60 мл;

б) 5% Е-аминокапроноваякислота 40--80 мл:

в) физиологическийраствор 100 мл + гидрокортизон 1 мл (25 мг) • 10% хлоридакальцин 3—4 мл. 2.Гемостатичсскийбронхиальныйлаважпоказанбольным сдлительнымкровохарканьеми

продолжительнымЛКприотсутствииэффектаотконсервативнойтерапии.

3.Эидоваскулярнаяэмболизациябронхиальнойартерии. изкоторойболеечему 90% больныхразвиваетсяЛК.