Протокол Про порушення санітарно-гігієнічних та санітарно-протиепідемічних правил

“ “

2000 р.

Мною

^{назва посади – органу чи установи}

^{санітарно-епідеміологічної служби, адреса, телефон}

^{прізвище, ім’я, по батькові}

при санітарному обстеженні

^{назва об’єкту, його підпорядкування}

виявлено

що є порушенням

^{назва санітарно-гігієнічних}

^{та санітарно-протиепідемічних правил}

Прізвище

Ім’я

По батькові

Вік

Сімейний стан

Місце роботи, адреса підприємства

Посада

Розмір заробітної плати

Домашня адреса

Підпис особи, що склала протокол

Підпис особи, відповідальної за порушення

Фамілії, ім’я, по батькові свідків

Посади та місце роботи, їх домашня адреса

Пояснення особи, відповідальної за порушення

Протокол отримав

^{підпис відповідального за порушення, дата отримання}

Відмітка про відмову від підпису відповідальної особи, від надання пояснення

Україна

Міністерство охорони здоров’я України

Черкаська міська

санітарно-епідеміологічна станція

м. Черкаси, вул. Шевченка, 287

тел. 47-90-10

Назва об’єкту

Нами (мною)

в присутності

проведене санітарне обстеження

Під час обстеження виявлено

Підписи:

Користуючись

пропоную

Виконання викладених пропозицій покладається на

Підпис

Копію акту отримав