Синдром хронической почечной недостаточности (хпн) -

(или ХБП – хроническая болезнь почек) это симптомокомплекс, развивающийся вследствие прогрессирующей, необратимой гибели нефронов. Старое название – азотемия, уремия, т.е. мочекровие.

Этиопатогенез: ХПН является конечной стадией развития всех заболеваний почек + СД (диабетическая нефропатия), АГ, СКВ, подагра, ожирение, атеросклероз, лекарственное поражение почек (например, гр. НПВС), алкоголь….

Вследствие хронического воспаления почек идет гибель нефронов с замещением клубочков соединительной тканью, что ведет к сморщиванию почек (нефросклероз).

Выделительная функция почек нарушается, что ведет к накоплению в крови азотистых шлаков и самоотравлению организма.

До развития ХПН хр. заболевания почек могут длиться от 2 до 10 лет.

20… год 262 чел. с ХПН,

20…Год 521 чел. (у 40 чел. Диагноз выставлен впервые, 49 чел. За тот год умерли).

Клиника. Выделяют три стадии:

1) начальная стадия - протекает латентно, бессимптомно. Признаки может выявить проба Реберга (КФ- клубочковая фильтрация) – показатель КФ < 60мл\мин. соответствует гибели 50% нефронов. Важно стоять на Д-учете и сдавать анализы, т.е. проводить скрининг.

2) развернутая стадия – признаки ХПН нарастают и к концу этой стадии пациентам показана активная терапия гемодиализом и пересадка почки. Клиника полиорганная и выделяют синдромы:

• - астенический синдром (слабость, утомляемость, сонливость, медлительность, вялость)

• - дистрофический (сухая кожа, кожный зуд, следы расчесов, похудание…)

• - желудочно-кишечный синдром (анорексия, тошнота, рвота, сухость и неприятный вкус во рту, аммиачный запах изо рта, поносы)

• - сердечно-сосудистый (> АД, приступы сердечной астмы с развитием отека легких…).

• - анемически-геморрагический синдром (носовые и желудочно-кишечные кровотечения, геморрагии синяки на коже, анемия)

• - поражение нервной системы (уремическая энцефалопатия: головные боли, снижение памяти, психозы, галлюцинации, судороги)

• - отечный синдром

• - мочевой синдром: изменения в ОАМ + за несколько лет до постановки DS появляются никтурия, полиурия (> 2 л/сутки), моча бесцветная

• - поражение органов дыхания (из-за снижения иммунитета бронхит, пневмония)

3) терминальная стадия – гибель нефронов в эту стадию – 90%, КФ < 15мл\мин. Выражена клиническая картина уремии:

- усиливается кожный зуд

- лицо одутловатое с желтушным оттеком из-за анемии

- больные апатичны, днем – сонливость, ночью – бессонница

- на лице (по обеим сторонам носа налет блестящих чешуек, это «мочевой иней» - кристаллы мочевины), симптом припудривания

- носовые кровотечения

- полиурия сменяется олигурией и анурией

- развивается плеврит, перикардит (шум трения перикарда называют при ХПН «похоронным звоном брайтиков» - врач Брайт описал ГН)

- уремический понос, запах мочевины изо рта

- развивается кома.

В эту стадию пациенты нуждаются в гемодиализе и трасплантации почки.

ДМИ: см. гломерулонефрит +

• ОАМ: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.

• ОАК (анемия из-за интоксикации и снижения выработки эритропоэтина)

• БАК: если креатинин ≥ 5 норм (N до 120 мкмоль\л или 0,08-0,13млмоль/л) - показан гемодиализ. Мочевина в N = 3,3-8,6 мкмоль/л.

• КФ (проба Реберга):

- утром мочиться в унитаз

- выпить 300 мл воды

- через 1 час сдать кровь из вены

- еще через час – сдать всю мочу

(в терминальную стадию ХПН м.б. КФ < 15 мл/мин, при норме 80-120мл\мин.)

• УЗИ почек: уменьшение размеров почек (сморщивание)

Прогноз: неблагоприятный, живут 5-10 лет

Лечение: см. ГН (+ )

1. Малобелковая диета в додиализный период. При почечной недостаточности почки не справляются с азотной нагрузкой (животный белок) и концентрация «азотистых шлаков» в организме нарастает. Малобелковая диета тормозит прогрессирование ХПН, предупреждает накопление токсических продуктов и уменьшает интоксикацию.

Белок ограничивается до 40гр. в сутки, но не менее 20гр. Незаменимые аминокислоты в организме не синтезируются и должны поступать с пищей, поэтому белок из пищи заменяется кетоаналогами аминокислот (кетокислоты) – таблетки КЕТОСТЕРИЛА.

- ограничение и исключение поваренной соли, что приводит к гипотензивному эффекту.

- достаточная калорийность пищи (40ккал. на кг веса). В диете сметана, мёд, пастила.

- ограничение жидкости при отёках (количество суточной мочи + 500мл)

- ограничение молока, молочных продуктов, продуктов богатых калием, исключить сыры.

Во время проведения диализа диета д.б. богата белком (идёт потеря белка и незаменимых аминокислот). Пациент с ХПН ведёт пищевой дневник.

2. Контроль факторов прогрессирования ХПН.

- Артериальная гипертония – пациенты с ХПН чаще умирают от ССО (инсульт, ИМ), чем от терминальной стадии ХПН. Целевой уровень АД при ХПН < 130\80 мм.рт.ст. В лечении ИАПФ, БКК, БАБ, диуретики (фуросемид, торасемид).

- Статины (аторвастатин) предупреждают прогрессирование ХПН

- Контроль гликемии у пациентов с СД. Через 5-7 лет после появления белка в моче у диабетиков развивается диабетическая нефропатия, которая является ведущей причиной терминальной почечной недостаточности. Скрининг раз год КФ.

- Снижение протеинурии (фактор повреждения клубочков) ведёт к снижению риска развития ХПН. Снижают уровень белка в моче ИАПФ, БКК.

- Анемия один из ранних признаков ХПН. Причина в уменьшении выработки почками эритропоэтина, уремическая интоксикация и склонность к кровотечениям из ЖКТ из-за интоксикации. Лечение ПЖ перорально в додиализный период и в\ в на диализе. В\ в и

п\ к препараты рекомбинантного человеческого эритропоэтина (эпоэтин). Целевой уровень Hb > 110г\л.

3. Гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки.

На 2012год во ВО 39 трансплантированных почек, 2 печени и 1 сердце.