32 Пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия. Этиология. Клинические симптомы, данные экг. Неотложная помощь. Принципы лечения. Наблюдение и уход за пациентами.

1)Пароксизмальная тахикардия - приступы эктопической наджелудочковой (предсердной, предсердно-желудочковой) или желудочковой тахикардии, характеризующиеся регулярным ритмом с частотой около 140 - 240 ударов в минуту, характеризующиеся внезапным началом и внезапным окончанием.

Этиология В большинстве случаев пароксизмы наджелудочковой тахикардии (ПНЖТ) - проявление нейроциркуляторной дистонии, однако они встречаются при любых заболеваниях сердца. Пароксизмы провоцируются нагрузкой (эмоциональной, физической), курением, алкоголем, гипоксией, могут быть проявлением интоксикации сердечными гликозидами, выраженного дефицита калия. Пароксизмы желудочковой тахикардии (ПЖТ) почти всегда связаны с серьезным заболеванием сердца (острый инфаркт миокарда, аневризма сердца, миокардит, порок, интоксикация сердечными гликозидами или хинидином) и расцениваются как угрожающее состояние..

Клинические проявления. ПНЖТ часто сопровождается различными проявлениями вегетативной дисфункции: потливостью, обильным мочеиспусканием в конце приступа, увеличением перистальтики кишечника, небольшим повышением температуры тела. Затянувшиеся приступы сопровождаются слабостью, обмороками, неприятными ощущениями в области сердца, а при наличии заболевания сердца - появлением или нарастанием сердечной недостаточности. На ЭКГ при ПНЖТ ритм частый правильный, видны неизмененные желудочковые комплексы, перед которыми при предсердной тахикардии может быть различим слегка деформированный зубец Р. ПЖТ часто сопровождается развитием выраженной артериальной гипотензии, стенокардии, синкопальных состояний и проявлений острой сердечной недостаточности, на ЭКГ видны значительно деформированные комплексы QRST, зубец Р накладывается на желудочковые комплексы и не всегда различим.

Лечение желудочковой тахикардии требует применения антиаритмических препаратов и осуществления мероприятий по лечению основного заболевания и ликвидации факторов, способствующих возникновению аритмии (гликозидная интоксикация, электролитные нарушения, гипоксемия).Основным антиаритмическим средством, применяемым для лечения, является лидокаин, который вводят внутривенно струйно в дозе 1 мг на 1 кг массы тела больного (в среднем 70-100 мг) в течение нескольких минут. Если эффекта не наступает, то через 10-15 минут повторно вводят препарат в той же дозе. При рецидивирующей тахикардии необходимо проводить внутривенное капельное вливание лидокаина со скоростью 1-2 мг в минуту в течение 24-48 часов.Если желудочковая тахикардия сопровождается падением артериального давления, следует повысить его до 100—110 мм рт. ст. внутривенным введением норадреналина или других прессорных аминов, что может восстановить синусовый ритм. Отсутствие эффекта является показанием для проведения электроимпульсной терапии.Новокаинамид, аймалин, b-блокаторы применяют в тех случаях, когда лидокаин не купирует желудочковую тахикардию. с желудочковой тахикардией применяют внутривенно капельное введения хлорида калия и лидокаина или же медленным струйным введением обзидана. 2)Мерцание предсердий - хаотичное сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, при этом предсердия в целом не сокращаются, а в связи с изменчивостью предсердно-желудочкового проведения желудочки сокращаются аритмично, обычно с частотой около 100-150 в 1 мин.

Этиология. Мерцание предсердий (пароксизмальное и стойкое) обычно наблюдается у больных атеросклеротическим кардиосклерозом, митральными пороками сердца, тиреотоксикозом и алкогольным поражением сердца, при инфаркте миокарда, миокардите, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, артериальной гипертензии, перикардите). Мерцание предсердий может быть одним из проявлений интоксикации сердечными гликозидами, развитию его способствует дефицит калия. Клинические проявления: Мерцание предсердий больной может не ощущать или ощущать как сердцебиение. Пульс аритмичен. Звучность тонов изменчива. Наполнение пульса также изменчиво и часть сокращений сердца не дает пульсовой волны; истинная частота сердечных сокращений может быть определена только аускультативно по сердечным тонам, тогда как частота, определяемая при пальпации пульса, оказывается меньше (дефицит пульса). На ЭКГ зубец Р отсутствует, диастола заполнена беспорядочными по конфигурации и ритму мелкими волнами, которые более заметны в отведении Vi., частота составляет 300 -600 в минуту (обычно ее не подсчитывают), желудочковые комплексы следуют в неправильном ритме, обычно они не деформированы. При частоте менее 60 ударов в минуту говорят о брадисистолической форме мерцания предсердий.

Лечение: За 2 - 3 недели до планового лечения стойкого мерцания предсердий назначают антикоагулянты или антиагреганты, прием которых следует продолжить в течение того же времени после него. Наиболее эффективным противоаритмическим препаратом при стойком мерцании предсердий является хинидин. При хорошей переносимости пробной дозы (0,2 г) препарат назначают со следующего дня, увеличивая суточную дозу (например Д 6 - 0,8 - 1,0 - 1,2 - 1,4) до нормализации ритма. Суточную дозу назначают дробно по 0,2 г каждые 2 часа. Ежедневно после приема суточной дозы контролируют ЭКГ. Назначение противоаритмического препарата с профилактической целью.