Мдк 01.01 Диагностика в гериатрии Лекция № 3. (1 час) Гериатрические аспекты в эндокринологии.

Возрастные изменения эндокринной систе­мы у лиц пожилого и старческого возраста.

При старении изменяется продукция гормонов, связывание гормонов с белками, рецепция клетками-мишенями.

В гипоталамусе происходит накопление в ядерных клетках липофусцина, ослабевает нейросекреторная реакция на рефлекторные (кожно-болевые) или нервные афферентные раздражения и усиливается реакция на гуморальные раздражители (например, адреналин). В гипофизе увеличивается продукция «тройных» гормонов передней доли - тиреотропного (ТТГ), соматотропного (СТГ), адренокортикотропного (АКТГ) и других. В целом, возрастные изменения в различных звеньях гипоталамо-гипофизарной системы носят неравномерный характер.

Процесс старения в вилочковой железе начинается в период полового созревания, и к пожилому возрасту почти полностью исчезает ее корковое вещество, что приводит к значительному сокращению возможностей иммунной системы.

В щитовидной железе увеличивается соединительно-тканная строма, уменьшается число фолликулов и фиксация щитовидной железой йода, что приводит к снижению в крови уровня тироксина и трийодтиронина (до 25-40% после 60 лет) - развиваются признаки гипотиреоза.

В надпочечниках после 30 лет происходит структурная перестройка коры, увеличиваются пучковая (глюкокортикоиды) и сетчатая (продуцирует половые гормоны) зоны, в 50-70 лет кора надпочечников представлена преимущественно пучковой зоной, при этом снижается общая продукция гормонов надпочечников, их адаптационные резервы.

Ухудшается кровоснабжение поджелудочной железы, уменьшается число клеток островков Лангерганса и биологическая активность вырабатываемого в них инсулина. При старении повышается уровень сахара в крови.

Сахарный диабет. Гипотиреоз. Гипертиреоз. Особенности возникновения, клинических проявлений, течения болезни.

Сахарный диабет

Эпидемиология СД 2 типа в пожилом возрасте

Одним из наиболее распространенных заболеваний у пожилых людей (старше 65 лет) является СД 2 типа. Частота СД 2 типа составляет 4 - 8 % в возрасте 50-59 лет, 10 - 12% - в 60-69 лет, 14-20% - в возрасте 70-79 лет и достигает 25% после 80 лет жизни. По данным эпидемиологического исследования в Москве (Ю.И. Сунцов 1998), фактическая частота СД 2 типа превышает регистрируемую по обращаемости в 2-4 раза. Это означает, что истинное число больных, СД 2 типа в 2-4 раза больше зарегистрированного; более чем в 50% случаев СД поздно диагностируется.

Особенности клиники сахарного диабета 2 типа у пожилых

Причина поздней диагностики СД, у лиц пожилого возраста, связана с нечеткой клинической картиной заболевания. Такие типичные жалобы, характерные для диабета, как жажда, полиурия, зуд кожи и др., слабо выражены. Неспецифические жалобы - слабость, сонливость, головная боль, нарушение памяти, зрения - выходят на первый план. Это затрудняет диагностику СД и у 30 - 50% больных диабетом 2 типа (вследствие нераспознанного заболевания) развиваются тяжелые микро- и макрососудистые осложнения.

В клинической картине диабета принято различать две группы симптомов: основные и второстепенные.

К основным симптомам относятся:

1. Полиурия — усиленное выделение мочи, вызванное повышением осмотического давления мочи за счёт растворённой в ней глюкозы (в норме глюкоза в моче отсутствует). Проявляется учащённым обильным мочеиспусканием, в том числе и в ночное время.

2. Полидипсия (постоянная неутолимая жажда) — обусловлена значительными потерями воды с мочой и повышением осмотического давления крови.

3. Полифагия — постоянный неутолимый голод. Этот симптом вызван нарушением обмена веществ при диабете, а именно неспособностью клеток поглощать и перерабатывать глюкозу в отсутствие инсулина (голод среди изобилия).

4. Похудание (особенно характерно для диабета первого типа) — частый симптом диабета, который развивается несмотря на повышенный аппетит больных. Похудание (и даже истощение) обусловлено повышенным катаболизмом белков и жиров из-за выключения глюкозы из энергетического обмена клеток.

К вторичным симптомам относятся малоспецифичные клинические знаки, развивающиеся медленно на протяжении долгого времени. Эти симптомы характерны для диабета как 1-го, так и 2-го типа:

• зуд кожи и слизистых оболочек (вагинальный зуд),

• сухость во рту,

• общая мышечная слабость,

• головная боль,

• воспалительные поражения кожи, трудно поддающиеся лечению,

• нарушение зрения,

• наличие ацетона в моче при диабете 1-го типа. Ацетон является результатом сжигания жировых запасов.

Осложнения СД 2 типа у пожилых

В таблице перечислены частота выявления осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, стоп, почек и глаз у лиц старше 65 лет до установления диагноза СД (Neil HAW, 1989).

Практически каждый второй пожилой больной СД 2 типа имеет артериальную гипертонию (нередки кризы), ослабленное зрение (катаракты), инфекцию мочевыводящих путей и другие осложнения.

Диагностика диабета 1-го и 2-го типа облегчается присутствием основных симптомов: полиурии, полифагии, похудания. Однако основным методом диагностики является определение концентрации глюкозы в крови. Для определения выраженности декомпенсации углеводного обмена используется глюкозотолерантный тест.

Диагноз «диабет» устанавливается в случае совпадения данных признаков :[25]

• концентрация сахара (глюкозы) в капиллярной крови натощак превышает 6,1 ммоль/л (миллимоль на литр), а через 2 часа после приёма пищи (постпрандиальная гликемия) превышает 11,1 ммоль/л;

• в результате проведения глюкозотолерантного теста (в сомнительных случаях) уровень сахара крови превышает 11,1 ммоль/л (в стандартном повторе);

• уровень гликозилированного гемоглобина превышает 5,9 %(5,9-6,5%- сомнительно,более 6,5% большая вероятность диабета);

• в моче присутствует сахар;

• в моче содержится ацетон (Ацетонурия, (ацетон может присутствовать и без сахарного диабета))

Гипертиреоз (тиреотоксикоз) у пожилых

Особенности Гипертиреоз (тиреотоксикоз) - самое частое заболевание у пожилых лиц. Во многих случаях симптомы типичны и включают нервозность, сильное сердцебиение, повышенное потоотделение, дрожание рук и потерю веса. Однако, часто наиболее поразительная характеристика гипертиреоза у пожилых пациентов - это малое количество признаков, которые они описывают. У них зачастую нет увеличения щитовидной железы, они не жалуются на нервозность или плохую переносимость жары. По сравнению с обычной картиной тиреотоксикоза у молодых лиц - потеря веса, несмотря на увеличенный аппетит, у пожилых может наблюдаться потеря удовольствия от пищи и резкое снижение веса тела. Фактически, многим пациентам более пожилого возраста с гипертиреозом чаще ставится диагноз депресии или рака неясной локализации, чем правильный диагноз заболевания щитовидной железы. Отсюда ясно, что гипертиреоз у пожилых легко пропускается медиками, поскольку особенности проявления заболевания не соответствуют обычным признакам, выявляемым у более молодых людей. Врачи должны рассматривать возможность гипертиреоза у пациентов, которые жалуются на большое разнообразие симптомов, включая одышку, усиленное сердцебиение, нервозность, слабость, потерю аппетита, а также у тех, кто эмоционально неустойчив или кажется психически больным. К счастью, гипертиреоз легко можно выявить с помощью простых и недорогих анализов крови.

Как ставится диагноз гипертиреоза?

Методы, используемые врачами для диагностики гипертиреоза у пожилых пациентов обычно просты, и подобны тем, которые применяются у молодых пациентов. Анализы крови выявляют высокие концентрации тиреоидных гормонов и низкий уровень ТТГ (тиреотропного гормона), который вырабатывается гипофизом. Сцинтиграфия щитовидной железы может показать - весь орган имеет повышенную функцию или в железе находится узел с повышенной функцией (один или несколько гиперфункционирующих узлов). 

Гипотиреоз у пожилых 

Особенности Гипотиреоз может также быть труден для распознания у пациентов пожилого возраста. Самый ранний признак снижения функции щитовидной железы - увеличение в крови уровня тиреостимулирующего гормона (ТТГ). ТТГ - гормон, вырабатываемый гипофизом, стимулирует выработку щитовидной железой тиреоидных гормонов. Когда функция щитовидной железы снижается, гипофиз отвечает увеличением выброса ТТГ. Обследования больших групп населения показали, что у каждой десятой женщины старше 65 лет уровень ТТГ крови выше нормы. Хотя у большинства этих женщин нет никаких симптомов заболевания, но у всех у них имеется начальная стадия гипотиреоза. Эти лица должны тщательно наблюдаться для того, чтобы можно было начать лечение тиреоидными гормонами, если разовьётся явный гипотиреоз. Некоторые врачи проводят лечение при весьма умеренной степени гипотиреоза, так как есть исследования, которые показывают, что самочувствие некоторых пациентов улучшается от маленьких доз тиреоидных гормонов. 

Симптомы, которые могут имитировать процесс старения

К сожалению, признаки гипотиреоза у пожилых очень легко ошибочно принять за нормальные возрастные изменения. Поэтому, пожилые лица, у которых постепенно развивается гипотиреоз, могут обращаться к врачам разных специальностей из-за различных симптомов: охриплость, сухость кожи, снижение слуха (тугоухость), скованность мышц, онемение (окоченение, озяблость) и слабость рук, неустойчивость походки, анемия и запоры. Легко понять, почему такие распространённые и неопределённые симптомы часто приписываются процессу старения. 

Тиреоидный скрининг - выделение группы риска (Нарушения, которые говорят о необходимости проверки щитовидной железы) 

Врачи знают, что хотя гипотиреоз очень распространён среди пожилых, но его чрезвычайно трудно распознать только при внешнем осмотре больного. Есть путеводные нити (косвенные признаки), которые могут привести врачей к проверке на гипотиреоз определённых лиц среди пожилого населения. 

Они включают преждевременную седину, выпячивание глазных яблок (экзофтальм), ювенильный тип диабета, который требует лечения инсулином, ревматоидный артрит, пернициозную анемию (вызвана недостатком витамина B12), безопасные белые пятна на коже (витилиго) и пятнистую потерю волос (alopecia areata). 

Наличие этих и определённых других медицинских проблем у самого пациента или его близкого родственника увеличивает вероятность развития у данного человека гипотиреоза. Тщательно изучая историю семейства, врач может выделить людей с наибольшим риском тиреоидной недостаточности и провести им тиреоидные тесты, даже при отсутствии физических (внешних) свидетельств гипотиреоза. 

Как ставится диагноз гипотиреоза?

К счастью, лабораторные тесты (анализы), необходимые для диагноза гипотиреоза просты и недороги. Это те же самые пробы, которые проводятся и пациентам любого возраста. Однократно забирается кровь и в ней определяются концентрации тиреоидных гормонов и тиреотропного гормона (ТТГ). У людей с очевидными признаками тиреоидной недостаточности T4 обычно уменьшен, а ТТГ увеличен. У некоторых пациентов, у которых только начинается недостаточность щитовидной железы, может быть только увеличен ТТГ.

Кроме того, многие пациенты также имеют повышенный уровень антител, направленных против собственной щитовидной железы ("антитиреоидные антитела"). 

МДК 01.01 Диагностика в гериатрии