2.1. Лихорадка

Лихорадка (гипертермия) — защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на действие патогенных раздражителей, при которой перестройка процессов терморегуля­ции приводит к повышению температуры тела. При этом в резуль­тате гипертермии активируются процессы иммунного ответа. Повышенная температура тела может сохраняться в течение нескольких часов, дней, месяцев, лет (эфемерная, острая, подострая, хроническая лихорадка). По степени повышения темпера­туры различают лихорадку: субфебрильную — 37,2-38,0°С, фебрильную — 38,1-39°С, пиретическую — 39-40 °С и гиперпиретическую-41-42°С.

Основной причиной лихорадки у детей являются инфекцион­ные заболевания. С практической точки зрения выделяют лихо­радку, возникающую в результате воспаления (при инфекцион­ных и неинфекционных воспалительных заболеваниях) и «невоспалительные» гипертермии. Повышение температуры тела инфекционного генеза развивается в ответ на воздействие вирусов и бактерий, продуктов их распада (липосахаридов, белковых веществ, нуклеиновых кислот и др.). Температура тела может повышаться при неинфекционных воспалительных болезнях иммунопатологического генеза (диффузные болезни соедини­тельной ткани, геморрагический васкулит) или резорбционного происхождения (ушиб, сдавление, разрез, ожог, некроз, асепти­ческое воспаление, гемолиз).

Механизм «невоспалительных» лихорадок:

• нейрогенный(травма, кровоизлияние, опухоль, отекмозга);

• психогенный (невроз, психические расстройства, эмоциональ­ное напряжение);

• рефлекторный (болевой синдром различного происхождения);

• эндокринный (гипертиреоз, сахарный диабет, феохромоцитома);

• лекарственный(введение кофеина, эфедрина, гиперосмоляр-ныхрастворов, антибиотиков, сульфаниламидов) и др.

Примечание. Для купирования гипертермии детям старше 5 лет можно использовать раствор вольтарена или диклофенака (в 1 мл — 25 мг акт.вещества) 0,5 мл/год (1мг/кг) в/мышечно, но не более 3,0 мл.

Клиническая диагностика

У ребенка с инфекционным заболеванием важно различать «красную» и «белую» гипертермию, а также выяснить ее причину. При «красной» («розовой») гипертермии теплопродукция соотве­тствует теплоотдаче. Температура тела повышается до 38,5-39,0°С, поведение ребенка обычное, кожные покровы умеренно гипере-мированы, кисти и стопы теплые, учащение пульса и дыхания соответствуют повышению температуры тела (на каждый градус свыше 37°С, ЧД учащается на 4 дыхания в мин, а ЧСС — на 10 ударов в минуту). «Белая» («бледная») лихорадка характеризуется бледностью кожных покровов, признаками централизации кровообращения, частичным нарушением микроциркуляции и сопровождается «мозговой симптоматикой» (повышенная возбу­димость или вялость). Однако адаптивная гипертермия имеет определенный предел. При истощении компенсаторных механиз­мов или при гиперергическом варианте, может развиться гипер­термический синдром.

Гипертермический синдром — патологический процесс на фоне длительно удерживающейся лихорадки, приводящей к срыву компенсаторных возможностей терморегуляции и полиорганным, микроциркуляторным и дисметаболическим расстройствам. При высокой температуре (39-40°С) потребление кислорода не обеспе­чивает возрастающие тканевые потребности, что приводит к развитию гипоксии, ацидоза и кетоза, эндотоксикоза; возникает угроза истощения энергетических ресурсов, что наиболее опасно для нервной системы и функции миокарда. В ряде случаев гипер­термический синдром развивается вследствие тяжелой вододефицитной дегидратации, гипертиреоидного криза или под влиянием некоторых лекарств.

Лечебная тактика при повышении температуры заключается в решении двух вопросов:

1. Следует ли снижать температуру тела (в большинстве случаев лихорадка при инфекционных заболеваниях носит защит­ный характер, поэтому добиваться нормализации температуры не всегда целесообразно)?

2. Какие средства необходимо использовать для снижения температуры?

Показания для назначения жаропонижающих препаратов

Жаропонижающие средства (по данным ВОЗ) следует приме­нять тогда, когда аксилярная температура у ребенка превышает38,5°С. ВОЗ рекомендует использовать у детей при ОРИ парацета­мол и ибупрофен в качестве эффективных и безопасных средств. В то же время, по данным Международного многоцентрового исследования ISAAC(2008 г.) при многократном применении парацетамола на 1-м году жизни у детей увеличивается риск развития бронхиальной астмы в 6-7-летнем возрасте*.

Рекомендуется снижать температуру тела 38°С и выше в следу­ющих ситуациях:

• наличие у ребенка тяжелого легочного или сердечно­сосудистого заболевания, тяжелого психоневрологического состояния, течение которого может ухудшиться прилихорадке;

• детям с наследственными метаболическими заболеваниями;

• детям с фебрильными судорогами в анамнезе и риском их развития (особенно в возрасте первых 5 летжизни);

• если лихорадка сопровождается жалобами на плохое самочу­вствие, мышечными болями или головной болью.

Неотложная помощь I. При «красной» гипертермии:

• раскрыть ребенка, напоить;

• ибупрофен (Ибуфен®, Ибуфен®Д); 5-10 мг/кг (не более 30 мг/кг/сутки) внутрь детям с 3-го месяца жизни;

• либо парацетамол (парацетоминофенол) внутрь в дозе 10-15 мг/кг (но не более 60 мг/кг/сутки). В ректальных свечах одно­кратная доза парацетамола составляет 15-20мг/кг.;

• физические методы охлаждения: обтирание тела ребенка смесью равных количеств 40° спирта, воды и 9% столового уксуса или водой комнатной температуры, или пузырь со льдом на расстоянии около 4 см над областью головы. Внимание! Однократное применение физических методов охлаждения

не следует продолжать более 30-40 минут. Недопустимо резкое снижение температуры тела из-за возможности развития коллапса.

Если в течение 20-30 минут после вышеуказанных мероприятий температура тела не снизилась, либо температура тела ребенка изначально была выше 39,0°С, в/мышечно ввести (допустима комбинация лекарственных средств в одном шприце):

• 50% раствор метамизола натрия (анальгина) 0,1 мл/год (5 мг/кг);

• 2,5% раствор прометазина (пипольфена) 0,1-0,15 мл/год (0,5-1,0 мг/кг), но не более 1,0 мл или 1% раствор дифенгидрамина

• (димедрола) из расчета 0,1 мл/год (0,1 мг/кг).

Richard Heasley et al. Association between paracetamol use in infancy and childhood, and risk of asthma, rhinoconjunctivitis, and eczema in children aged 6— 7 vears: analysis from Phase Three of the ISAAC programme. Lancet September2008; 372;1039-48.

П. При «белой» гипертермии:

• согреть ребенка (грелки к рукам и ногам), дать внутрь обильное теплое питье;

• ввести в/мышечно:

1) - 50% раствор метамизола натрия (анальгина) — 0,1 мл/год;

• 2,5% раствор прометазина (пипольфена) — 0,1-0,15 мл/год или 1 % раствор димедрола — 0,1 мл/год;

• 2% раствор папаверина — 0,1-0,2 мл/год (0,2 мг/кг) или раствор дротаверина (но-шпы) в дозе 0,1 мл/год или 1% раствор дибазола в дозе 0,1 мл/год;

2) Для детей старшего возраста возможно введение метамизола натрия в указанных дозировках и 2% раствора никотиновой кислоты 0,05 мл/кг в/мышечно;

• если кожные покровы порозовели и стали теплыми — приме­нить физические методы охлаждения;

• в случае наличия «судорожной готовности» в/мышечно ввести:

• 0,1 % раствор диазепама — 0,1 -0,15 мл/год;

• 50% раствора анальгина — 0,1 мл/год.

Внимание! При лихорадке температура тела контролируется каждые 30-60 минут и после ее снижения до 37,5°С лечебные гипотермические мероприятия прекращают, так как она может снизиться самостоятельно без дополнительных вмешательств.

III. Если лихорадка не купируется, то возможно развитие «злокачественной» гипертермии (имеются выраженные признаки централизации кровообращения — разница между кожной и ректальной температурой более ГС). Эффект оказывает введение глюкокортикоидов (3% раствор преднизолона — 5 мг/кг или 0,4% раствор дексаметазона — 0,3 мг/кг (в 1 мл — 4 мг) в/венно или в/мышечно), иногда в сочетании с нейролептиками (0,25% рас­твор дроперидола 0,1 -0,2 мл/кг, аминазин и др.).

Примечания: 1. В качестве жаропонижающего средства у детей до 15 лет не применяется ацетилсалициловая кислота, так как ее назначение детям с гриппом, острыми респираторными инфекциями, ветряной оспой и корью может сопровождаться развитием синдрома Рея. 2. Побочные эффекты метамизола натрия: нарушение функции почек, олигурия, крапивница, снижение артериального давления, развитие агранулоцитоза. Местные реакции: при в/мышечном введении возможны инфильтраты в месте введения, при в/венном введении — сонливость, сухость во рту.

Показания к госпитализации:

• неэффективность использования двух и более схем терапии;

• неэффективное применение стартовой терапии при «бледной» лихорадке;

• сочетание лихорадки с судорожным синдромом, гипертензион-ным или гипертензионно-гидроцефальным синдромами перинатального генеза;

• дети с гипертермическим синдромом.