Протезування дефектів коронок зубів вкладками

Ураження коронок молочних та постійних зубів каріозним процесом є найпоширенішою причиною порушення цілісності зубо-щелепної системи.

Наявність дефектів коронок зубів зумовлює певні зміни в ротовій порожнині як функціонального, так і морфологічного характеру.

Найчастішою причиною виникнення таких порушень є безумовно карієс, поширеність якого серед дорослого населення Земної кулі становить 80-100%.

Основним методом лікування дефектів зубів за наявності каріозного ураження є їх пломбування. Водночас із позитивними властивостями пломби мають і низку недоліків. До основних з них належить зміна обсягу пломби, що стає причиною розвитку вторинного карієсу, її кольору, швидке стирання, розчинність у слині. І зрозумілим є бажання спеціалістів розробляти та впроваджувати нові пломбувальні матеріали, удосконалювати методи лікування. Тому композити посіли основне місце в арсеналі стоматолога.

Та незважаючи на обнадійливі результати, отримані у разі пломбування композитними матеріалами, вони також мають недоліки. Тому одностайна думка більшості клініцистів щодо переваг вкладок є обґрунтованою і логічною. Вкладка (вставка, інлей) називається ще мікропротезом. На відміну від пломби вона вводиться у підготовлену порожнину не у пластичному, а в твердому стані. У подальшому буде забезпечено умови щодо запобігання виникненню вторинного карієсу.

Розвиток мікро протезування, яке є перспективним методом у разі відновлення цілісності окремих зубів, вимагає єдиної класифікації та термінології. Найзручніша назва, запропонована Д.Н.Цитріним, — мікропротез. Під мікропротезом необхідно розуміти таку конструкцію, яка відновлює порушену цілісність зуба, виготовляється поза ротовою порожниною із різних матеріалів і може використовуватися для фіксації різних видів протезів. Щодо самої назви "мікропротез", то існує кілька варіантів її походження. Так, французькою "Blосk metaligue соиlе" - литий металевий блок, англійською "іпlау" - розміщений всередині, німецькою “Gussfullung”— лита вкладка.

Залежно від способу розміщення у твердих тканинах зуба мікропротези поділяють на 4 групи. До першої групи відносять мікропротези, які розміщені тільки всередині твердих тканин зуба (іпlау). До другої групи — мікропротези,

Мал.39. Види мікропротезів: а — інлей (розміщений всередині); б — онлей, відновлює значну поверхню зуба; в — оверлей, охоплює чотири стінки зуба з п'яти; г— пінлей

які покривають оклюзійну поверхню зуба і одночасно входять на різну глибину в його тверді тканини (опlау). Третю групу складають мікропротези, які охоплюють зовні більшу частину коронки зуба (оvеrlау). Четверта група – це будь-які мікропротези з перших трьох груп, які додатково фіксують у твердих тканинах зуба або в кореневому каналі за допомогою різних штифтів (ріпlау) (мал. 39).

Для виготовлення вкладок використовують сплави золота середньої та великої твердості (750 проба), кобальто-хромові сплави, нержавіючу сталь, срібно-паладієві сплави, пластмаси, фарфорові або інші керамічні маси, титанові сплави, особливо сплав ВТ5Л.

До вирішення питання про метод відновлення зруйнованого зуба (шо вибрати: пломбу чи вкладку) необхідно підходити комплексно і диференційовано. Допомогти може запропонований В.Ю-Мілікевичем (1984) індекс руйнування оклюзійної поверхні зубів (ІРОПЗ) (мал. 40).

Мал. 40. Індекс руйнування оклюзійної поверхні зубів (ІРОПЗ) за В.Ю. Мілікевичем

Усю площу оклюзійної поверхні зуба приймають за одиницю. Індекс руйнування вираховують з одиниці, тобто площі всієї оклюзійної поверхні. Якщо ІРОПЗ дорівнює 0,56 -0,6, тобто зруйнувало понад 55% оклюзійної поверхні, показано застосування вкладок, якщо індекс понад 0,8 — штифтових конструкцій.

КЛАСИФІКАЦІЯ ПОРОЖНИН

Найпоширенішою класифікацією порожнин коронок зубів є класифікація Блека. Ураховуючи типову локалізацію карієсу та закономірності його поширення на поверхні зубів, він виділив 5 класів порожнин.

І клас об'єднує усі порожнини, які виникають у фісурах та природних ямках (мал., 41, а, б).

Для них характерна збереженість усіх стінок порожнин.

До II класу відносять порожнини, розташовані на контактних поверхнях молярів та премолярів (мал. 41, в, г), а також порожнини, що виникають на названих поверхнях з подальшим переміщенням на жувальну поверхню.

У разі такого розміщення дефектів порушується міжзубний контакт.

До III класу відносять каріозні порожнини, розташовані на контактних поверхнях фронтальних зубів. Характерною особливістю цього класу є збереження міцного різального краю та його кутів (мал. 41,3).

До IV класу належать каріозні порожнини, розташовані на фронтальних зубах з частковим або повним руйнуванням різального краю (мал. 41, є).

V клас об'єднує каріозні порожнини, розташовані біля шийки зуба, у приясенній частині (пришийковий карієс). Для цих порожнин характерним є поширення по колу (мал. 41, ж).

д є ^ж

Мал. 41. Класифікація каріозних порожнин за Блеком: а. б — І клас; в, г - - II клас; д — III клас; є — IV клас; ж — V клас

ПРИНЦИПИ ФОРМУВАННЯ ПОРОЖНИН ПІД ВКЛАДКИ

Підготовка порожнин зубів для відновлення їх анатомічної будови пломбуванням та вкладками має свої особливості. Вкладки повинні відновлювати анатомічну будову зуба, служити для профілактики та запобігання рецидивам карієсу.

Підчас формування порожнини під вкладку необхідно дотримуватися певних правил, які дозволять вкладці у майбутньому міцно триматися у ротовій порожнині під час жування, створити надійний герметизм між краями порожнини та краями вкладки. Успіх будь-якої операції залежить не тільки від техніки її виконання, але й від знання анатомо-морфологічних особливостей органів та їх взаємовідношення із сусідніми ділянками. Це правило не є винятком і для тієї частини оперативної стоматології, полем діяльності якої є коронки зубів.

Препаровка дентину та емалі завжди відбивається на стані пульпи зуба. Чим ця операція значніша, тим більшою буде реакція пульпи і небезпека ускладнень після проведення лікування.

Тому під час формування порожнин для вкладок завжди необхідно залишати значний та рівномірний шар дентину над пульпою. Необхідно також знати зони безпеки, у межах яких можна безпечно проводити видалення некротизованого дентину, не боячись ураження камери зуба. Формуючи порожнини під вкладки, з метою орієнтації необхідно зробити рентгенівський знімок та провести вивчення топографії порожнини пульпи (мал. 17, див. кольорову вклейку). У разі препарування фронтальних зубів додатково необхідно використати дані М.Г. Аболмасова (1967) про товщину стінок зубів у різному віці.

Вивчення топографії порожнини зуба та товщини різних стінок дозволило також виділити зони безпеки (М.Г Аболмасов та Є.І. Гаврилов, 1967).

До основних принципів формування порожнин для вкладок належить створення ящикоподібної порожнини, з якої воскова модель вкладки може бути виведена тільки в одному напрямку.

Перед тим як розпочати формування порожнини, необхідно детально вивчити локалізацію та розміри каріозного ураження зуба, врахувати, чи немає уже запломбованих раніше порожнин.

Для оптимальної фіксації вкладки важливе значення має форма кута, який утворений бічними стінками та основою. Якщо цей кут чітко виражений і наближується до прямого, тоді мікропротез буде стійким. А якщо кут буде заокругленим і подібним до тупого, тоді протез фіксується гірше.

Відступ від принципу створення плоского дна в ящикоподібній порожнині можна допустити у разі глибокого карієсу, коли є загроза розкриття порожнини зуба. У всіх випадках глибина порожнини не повинна перевищувати половини її ширини. На оклюзійній поверхні жувальних зубів бажано створити порожнину асиметричної форми для кращої орієнтації під час уведення в неї

Мал. 42. формування додаткової порожнини з виведенням її на оклюзійну поверхню

вкладки. Порожнини на присінкових поверхнях зубів формують звичайно, повторюючи межі каріозних порожнин або клиноподібних дефектів.

Під час формування пришийкових порожнин необхідно вирішувати такі завдання: запобігання вторинному карієсу та створення надійної фіксації вкладки.

Для запобігання розкриттю пульпової камери, особливо у групи фронтальних зубів, формується сферичне дно порожнини. У зв'язку з тим, що дно порожнини має випуклу поверхню, медіальна та дистальні стінки знаходяться під певним кутом одна до одної.

Приясенна та звернена до різального краю стінки повинні бути паралельними. Таке положення їх забезпечує надійну фіксацію вкладки. Особливо старанно формується стінка, звернена до ясен. Край порожнини, який близько підходить до ясен, з метою запобігання рецидиву карієсу необхідно поміщати під ясна. Це диктується й естетичними міркуваннями. Якщо проміжок між краєм порожнини та яснами складає не менше ніж 2 мм, тоді його необхідно зберегти, оскільки розміщення краю порожнини на одному рівні з краєм ясен сприяє розвитку вторинного карієсу.

Особливості формування порожнин, розміщених на двох і більше поверхнях зуба, полягають у наступному. У зв'язку з тим що апроксимальні суміжні поверхні бічних зубів не такі доступні, як у окремо збережених зубів, необхідно крім основної порожнини формувати додаткову, яка виводиться на оклюзійну поверхню (мал. 42).

СТВОРЕННЯ ДНА ТА СТІНОК ПОРОЖНИНИ, ЯКІ ПРОТИДІЮТЬ ЖУВАЛЬНОМУ ТИСКУ

Важливе значення для запобігання зміщенню вкладки під дією жувального тиску має напрямок дна порожнини. Найраціональнішим було б створення дна, дещо нахиленого в бік міцнішої стінки порожнини. На практиці створити таке дно не завжди можливо, що змушує обмежуватися наданням йому перпендикулярного положення по відношенню до вертикального напрямку жувального тиску і не допускати нахилу у бік ослабленої стінки або відкритої частини порожнини. У разі нахилу дна порожнини у бік ослабленої стінки утворюється похила площина, по якій може ковзати вкладка, спричиняючи відламування стінки. Якщо нахил дна порожнини спрямований у бік відсутньої стінки зуба, то не буде сприяти зміщенню вкладки та порушенню її фіксації.