Профілактичне (превентивне) розширення порожнини

Якщо необхідність профілактичного розширення каріозної порожнини, що формується для звичайної пломби, деякі автори беруть під сумнів, то у разі формування порожнини для вкладок таке розширення повинно бути обов'язковим, хоча це положення також здається сумнівним. Медичне значення профілактичного розширення полягає у видаленні інтактних ділянок зуба, чутливих до карієсу. Ці маніпуляції ґрунтуються на найважливішому принципі Blach "розширення заради запобігання", який різко критикував у 50-ті роки XX ст. І.Г. Лукомський. Ураховуючи ці протиріччя, особливо в нашій літературі, необхідно назвати випадки, коли профілактичного розширення можна не виконувати:

1) у людей похилого віку, з хронічним перебігом каріозного процесу;

2) у людей з малою активністю карієсу та добрим доглядом за зубами;

3) якщо змушені використовувати низькоміцнісні матеріали.

Ураховуючи наявність імунних до карієсу зон та зон, що найбільше піддаються каріозному процесу, рекомендується запобігати виникненню рецидиву шляхом висічення ділянок, де є небезпека появи вторинного карієсу. Такими ділянками вважають фісури на жувальних зубах, природні ямки, які є на щічній поверхні ділянки міжзубних контактів, та приясенні ділянки зубів.

До імунних зон відносять горбки та скати горбків, увесь пояс зуба і випуклі округлі поверхні зуба (медіально-щічні, дистально-щічні, медіально-язикові та дистально-язикові). Ділянки імунних зон можуть самоочищатися під час вживання їжі і доступні для зубної щітки. Емалеві валики на жувальних зубах, які з'єднують щічні горбки з піднебінними або язиковими, є контрфорсами, їх не потрібно висікати, якщо вони не уражені каріозним процесом.

Утримання вкладки від зміщення у різних напрямках

Порожнина формується так, щоб її стінки, будучи паралельними, не перешкоджали вільному виведенню воскової моделі та уведенню готової вкладки.

За наявності правильно сформованої порожнини воскова модель може бути виведена тільки в одному напрямку.

Додаткові площадки, як на жувальних, так і на піднебінній поверхнях, повинні відповідати величині основної порожнини. Чим більша порожнина, тим більшою і розміщеною на більшу глибину в дентині повинна бути додаткова площадка.

Забезпечення герметизму створенням правильного та точного крайового прилягання

Важливою умовою запобігання виникненню вторинного карієсу є створення герметизму між краєм вкладки та краєм порожнини. Край відпрепарованої порожнини повинен бути скошений під кутом 45° на товщину емалі так, щоб метал вкладки перекривав емалеві призми, запобігаючи їх відламуванню. Скос, який створюється по краю порожнини, мас назву "фальц". Фальц не повинен перешкоджати виведенню воскової моделі вкладки із порожнини або ускладнювати цей процес. Формуючи фальц, не потрібно робити його дуже широким або глибоким, не можна допускати відхилень від прийнятого кута в 45°. У разі виготовлення вкладок із пластмаси або з фарфору необхідність створення фальцу відпадає.

Формування порожнини для вкладки повинно закінчуватися згладжуванням її країв та стінок дрібнозернистими карборундовими головками або паперовими дисками. Краї згладжують спеціальними інструментами - фінірами.

МЕТОДИ ВИГОТОВЛЕННЯ ВКЛАДОК

Після закінчення підготовки порожнини під вкладку її очищають від дентинних ошурків, обробляють перекисом водню і розпочинають виготовлення вкладки одним із прийнятих методів, прямим або зворотним.

Прямий метод. Суть прямого методу виготовлення вкладки полягає у тому, що зуб з підготовленою порожниною обкладають ватними валиками, а дно та стінки зволожують водою, протираючи їх зволоженою ватною кулькою. Потім беруть паличку моделювального воску "Лавакс", розігрівають кінець її над полум'ям газової горілки до набуття воском пластичної консистенції. Утворюють невеликий восковий конус, і поки віск зберігає пластичність, втискують його руками або шпателем у підготовлену порожнину. Моделювання вкладки проводять з урахуванням анатомічної форми даного зуба та його співвідношень з антагоністами і поруч розміщеними зубами. Отже, після того як віск у порожнині охолонув, його виводять із неї і детально оглядають. Восковий відбиток повинен уводитися та виводитися з порожнини не деформуючись. Після попереднього контролю якості підготовки порожнини починають безпосереднє моделювання вкладки. Підігріту паличку воску знову втискують у порожнину, зайвий віск зрізають, і поки він зберігає пластичність просять пацієнта зімкнути зуби у положенні центральної оклюзії, а вже потім здійснити жувальні рухи. У такому разі зайвий віск звичайно видаляється зубами-антагопістами, а поверхня вкладки набуває форми, характерної для функціональної оклюзії. Таким чином створюється ковзка оклюзія без попередніх контактів. Наступне моделювання повинно бути спрямоване насамперед на відновлення анатомічної норми зруйнованої частини зуба. Край воскової моделі повинен дещо перекривати край порожнини. Такий запас воску дозволяє запобігти вкороченню вкладки у процесі лиття та припасовки. У разі виготовлення вкладки у пришийковій порожнині її необхідно моделювати на одному рівні з прилеглими твердими тканинами зуба.

Для виведення готової воскової репродукції вкладки беруть металевий дріт товщиною 0,8-1,0 мм і виготовляють з нього штифти (мал.43). Якщо вкладка невелика, її можна вивести одним штифтом із загнутим зовнішнім кінцем. Якщо вкладка велика, її виводять за допомогою штифта з двома кінцями, що мають 11-подібну форму. Кінці штифта, які уводять у віск, необхідно очистити. Потім штифт міцно фіксують за допомогою пінцета, кінці його підігрівають над полум'ям горілки і вводять у модель вкладки. Руку фіксують на поруч розмішених зубах, щоб запобігти коливанням. Після затвердіння воску штифт служить ручкою, за допомогою якої вкладку без коливань виводять з ротової порожнини і передають у ливарну лабораторію для заміни воску на метал.

Зворотний спосіб виготовлення вкладок полягає у тому, то воскову репродукцію вкладки моделюють не в ротовій порожнині, а на попередньо виготовленій за комбінованим або подвійним відбитком моделі. Необхідно зазначити, що широко застосовуваний у 50-60 роки XX ст. метод отримання відбитка за допомогою мідного кільця нині не застосовується через свою складність, недосконалість та можливість ускладнень з боку тканин пародонта. Нині широкого застосування набули методи отримання подвійних відбитків з наступним виготовленням розбірних моделей. Після виготовлення розбірних моделей починають моделювання вкладки з урахуванням оклюзійних взаємовідношень. Вкладку відливають за загальноприйнятими правилами.

Найбільшу точність можна отримати у разі виготовлення металевої вкладки шляхом лиття на вогнетривких моделях.

Після відливки вкладки видаляють ливник та проводять зашліфовування маленьких горбків, що утворилися на поверхні вкладки внаслідок тріщин обмазки. Вкладку обережно очищають від матового нальоту і вводять у порожнину. Порожнина вважається добре підготовленою, якщо вкладка зайняла своє місце в ній і буде добре фіксуватися без цементу. Потім перевіряють оклюзійні взаємовідношення і (якщо є необхідність) проводять корекцію за допомогою копіювального паперу та абразивних інструментів. Усі поправки проводять поза зубом. Перед фіксацією вкладки цементом порожнину обробляють спиртом і висушують струменем повітря. Так само проводять підготовку до фіксації вкладки. Фіксацію проводять за загальноприйнятими правилами.

Пацієнту рекомендують протягом 2 год. не їсти і не полоскати ротову порожнину, а також протягом 24 год. не розжовувати на відновленому зубі твердої їжі. Через дві доби пацієнту необхідно знову з'явитися на прийом для оцінки результатів протезування у невіддалені терміни, а також для

М ал. 43. Фіксація дротяних штифтів до воскової репродукції: а, б, в — правильна; г,д — неправильна полірування країв вкладки.

Виготовлення вкладок за допомогою комп'ютерних технологій належить до найсучасніших та найновіших досягнень стоматологічної науки. Це дуже складна, наукоємкісна, високоефективна, високовартісна, екологічно чиста закордонна універсальна технологія, що ґрунтується на сучасних досягненнях комп'ютерної техніки.

Найвідоміша та найпоширеніша методика СЕRЕС, яка була розроблена у 1980 р. Морманом та Брандестіні. У 1985 р. за допомогою комп'ютера була виготовлена перша вкладка із фарфору. Починаючи з 1986 р. фірма "Сіменс" випускає комп'ютерну техніку та відповідні матеріали для даної технології.

Суть комп'ютерної технології виготовлення зубних протезів полягає у тому, що за допомогою оптичної системи знімається відбиток - зображення протезного ложа, яке передається у комп'ютер, за спеціальною програмою зображення обробляється і машина виготовляє заплановану конструкцію. Після припасовки у ротовій порожнині з урахуванням усіх оклюзійних вимог лікар проводить фіксацію виготовленого протеза.

Крім системи СЕRЕС відомі й інші - "Тhе Duret system", “Тhе Міnnеsоtа system ". "Тhе Duret system " розроблена в 1985 р. Duret в Греноблі (Франція) спільно з компанією "Hennson Jnt”. У Франції у 1991 р. з'явилася ще одна система - "САО-САМ system Sopha Bioconcept”, яка працює за схемою "модель щелеп — комп'ютер — протез". За 8 год. роботи система може виготовити 8 керамічних коронок. " Тhе Міnnеsоtа system " розроблена Кеkоn у 1986 р. в університеті (штат Мінесота) на основі отримання зображення протезного ложа стереофотограмометричним способом з наступною обробкою та виготовленням протеза за допомогою програмно-керувальних систем.