Види знеболювання у разі препарування твердих тканин зубів та методи його проведення

Біль - один із головних агентів, які породжують небажані реактивні явища під час препарування опорних зубів з живою пульпою під різні види незнімних протезів. Ускладнення, які виникають під час даної маніпуляції, можуть носити як місцевий, так і загальний характер.

У запобіганні виникненню цих реакцій головна роль має належати лікарю стоматологу-ортопеду, адже він має справу з живими тканинами, які різко реагують на ушкодження, і не повинен про це забувати ні на мить. Нині загальноприйнято, що препарування зубів зі збереженою пульпою повинно проводитися тільки під знеболюванням.

Невиконання цих вимог призводить до появи місцевих реакцій на препарування, які проявляються гіперемією пульпи, крововиливом у ній, а в разі грубих маніпуляцій спричиняють загибель її. Виникнення болю значно утруднює якісне виконання маніпуляцій, пов'язаних з препаруванням, підвищує небезпеку поранень язика, щік, губ.

Перед початком препарування необхідно детально обстежити хворого, вияснити, на скільки в нього виражене відчуття страху перед майбутніми маніпуляціями, стан нервової системи тощо. У деяких випадках спочатку необхідно провести медикаментозну підготовку, а вже потім проводити місцеве знеболювання.

Медикаментозна підготовка хворого (премедикація) спрямована на зняття відчуття страху, напруження. Для цього використовують транквілізатори, які хворий вживає за 30-35 хв. до початку препарування. Після проведення препарування хворого не можна відпускати з клініки протягом 1 год.

З метою проведення ефективної премедикації використовують такі лікарські засоби:

— седативні речовини (препарати валеріани, пасифлори, собачої кропиви, іону);

— антигістамінні препарати;

— насонні препарати (барбітурати і небарбітурати у малих дозах)-

— анксіолітики (малі транквілізатори, атарактики);

— нейролептики (великі транквілізатори, нейролептики у малих дозах);

— парасимпатоблокатори;

— серцеві глікозиди короткої та негайної дії;

— опіати і наркотичні анальгетики;

— ненаркотичні анальгетики;

— глікокортикоїди.

Як показав багаторічний досвід, використання з метою знеболювання різноманітних паст є неефективним і нині вони не використовуються.

Основним методом знеболювання у клініці ортопедичної стоматології у всіх країнах світу с місцева анестезія. Необхідно зазначити, що такі знеболювальні засоби, як новокаїн та його аналоги лідокаїн і тримекаїн, у разі їх використання можуть спричинити небезпечні загальні ускладнення організму хворого, аж до летальних випадків, тому ми рекомендуємо не використовувати дану групу анестетиків для проведення знеболювання.

Для проведення препарування групи зубів широко використовують провідникову анестезію із застосуванням сучасних знеболювальних засобів. Для цього використовують карпульні та одноразові пластмасові шприци з тонкими голками діаметром 0,3 мм. Представниками знеболювальних засобів є:

— 2 % мепівакаїн з адреналіном 1:100 000 (Scandonest 2 % SР);

— 4 % артикаїн з адреналіном 1:200 000 (Ultracain DS, Ubestesin);

— 4 % артикаїн без вазоконстриктора (Septanrst 4 % SVС);

—3 % мепівакаїн без вазоконстриктора (Scandonest 3 % SVС) (мал.18, див. кольорову вклейку).

Застосування анестетиків з вазоконстрикторами 1:100 000 вимагає від лікаря підвищеної уваги та обережності.

Наявність у клініці високоефективних анестетиків та інструментарію для знеболювання дозволяє проводити інші види анестезій, а саме апікальну під окістя з присінкового боку, інтралігаментарну, спонгіозну — за вибором лікаря залежно від клінічної ситуації.

У деяких випадках у разі неефективності застосування вищеописаних заходів виникає необхідність під час препарування зубів використовувати наркоз у стадії анальгезії (закис азоту, фторотан, ротилан).

Показаннями для застосування загального знеболювання можуть бути такі причини:

— неприйняття хворими місцевих анестетиків або неефективність останніх;

— неможливість усунення страху перед майбутнім втручанням за допомогою психотропних препаратів;

- порушення психіки хворих;

— неможливість проведення препарування за наявності захворювань нервової системи (хорея, гіперкінези, епілепсія тощо).

Зняти біль, запобігти йому, зробити процес препарування безболісним - обов'язок лікаря.

ШТАМПОВАНІ МЕТАЛЕВІ КОРОНКИ

Після обстеження хворого, проведеного препарування опорних зубів та отримання відбитків закінчується перший клінічний етан виготовлення штампованих металевих коронок.

У зуботехнічній лабораторії за отриманими відбитками виготовляють робочу та допоміжну моделі, які співставляють у положенні центральної оклюзії і гіпсують в оклюдатор або артикулятор. Так починається лабораторний етап виготовлення металевих штампованих коронок. Після огляду гіпсових моделей проводять гравірування шийок зубів очним скальпелем. Під час цього процесу не допускається поглиблення ясенної борозни, завданням є тільки точно позначити її контури. У разі необхідності міжзубні проміжки розділяють спеціальною пилкою (лобзиком). Хімічним олівцем позначають клінічну шийку зуба (мал. 47).

Отримана лінія буде служити орієнтиром для визначення довжини та ширини краю коронки, а також ступеня її заглиблення у ясенну борозну.

Відновлення анатомічної форми відпрепарованого зуба зубний технік проводить спеціальним моделювальним воском та моделювальним шпателем.

Першим шаром, який нашаровують на культю зуба, наносять розплавлений віск, починаючи від шийки зуба до різального краю, щоб запобігти потраплянню воску у ясенну борозну, що може призвести до зміни розмірів майбутньої коронки. Після нашарування воску починають моделювання анатомічної форми зуба. Обсяг відмодельованого зуба зменшують на товщину металу, тобто на 0,25-0,3 мм (мал. 48).

Після відновлення анатомічної форми зуба воском переходять до виготовлення гіпсового та металевого штампів. Змодельований воском зуб вирізають з гіпсової моделі. Коронкова частина зуба у напрямку поздовжньої осі повинна мати продовження приблизно на довжину двох коронок (мал. 49). Товщина кореневої частини гіпсового штампа повинна точно відповідати профілю поперечного перерізу в ділянці шийки зуба. Звуження або розширення цієї частини

Мал. 47. Гравірування шийки зуба

ш тампа призведе до виготовлення штучної коронки, яка не відповідає розмірам шийки зуба.

Розмітку гіпсового штампа здійснюють за різними методиками (мал. 50).

З

Мал. 48. Моделювання анатомічної форми зуба: а — зменшений обсяг воскового шару; б - відмодельована товщина природного зуба

а однією із них, відступивши приблизно на 1 мм від лінії клінічної шийки зуба, яку позначають хімічним олівцем, паралельно до неї роблять канавку глибиною 0,5 мм, яка буде служити орієнтиром для визначення довжини краю металевої коронки. За другою методикою спочатку позначають хімічним олівцем другу лінію, яка знаходиться на відстані 1 мм від першої, і вже потім гравірують канавку, відступивши від другої лінії ще на 1 мм. Перевага цієї методики полягає у тому, що попередньо створюється запас довжини коронки, а це зменшує небезпеку виготовлення вкороченої коронки і таким чином забезпечує найбільшу точність. Потім скальпелем видаляють залишки гіпсу з усієї пришийкової частини, на якій здійснювалася розмітка, надаючи їй однаковий з контуром шийки профіль поперечного перерізу.

За отриманими гіпсовими штампами виготовляють металеві штампи. Для отримання з металу точної копії гіпсового штампа його спочатку замочують у

Мал. 49. Виготовлення гіпсового штампа: а — позначення шийки зуба олівцем; б — межі моделюеального воску; в — виділення змодельованого зуба з гіпсової моделі; г — готовий гіпсовий штамп

в

Мал. 50. Розмітка гіпсового штампа(пояснення тексті)

оді. У гумове кільце (плашку) діаметром 3-4 см і висотою 4-5 см заливають рідкий гіпс (мал. 51). Вологий гіпсовий штамп, попередньо змазавши тонким шаром гіпсу, виймають і знову вводять у кільце, а потім повністю занурюють у рідкий гіпс так, щоб штамп був розміщений суворо вертикально та по центру гумового кільця. Після затвердіння гіпсовий блок виштовхують з гумового кільця. На двох протилежних боках роблять клиноподібні поздовжні борозенки глибиною 3-4 мм, залишаючи шар до гіпсового штампа не менше ніж 3-5 мм. Поздовжні заглиблення повинні бути орієнтовані суворо до поздовжньої осі гіпсового штампа. Для розколювання гіпсової форми її кладуть на долоню лівої руки, а лезо ножа для гіпсу вставляють у поздовжню борозенку. Важелеподібним рухом розколюють блок і вивільняють гіпсовий штамп. Після вивільнення гіпсового штампа усі частини гіпсової форми складають, вміщуючи її у гумове кільце і заливаючи в нього розплавлений легкоплавкий метал, який розплавляють у спеціальній ложці за температури 65-95 °С; звичайно використовують сплав "Мелот".

Мал. 51. Виготовлення металевого штампа: а - гіпсовий штамп; б – гіпсовий штамп. У гумовому кільці; в — гіпсовий блок разом з гіпсовим штампом; г - розколотий гіпсовий блок; д — заповнення гіпсового блока (форми) легкоплавким металом; в - металевий штамп.

Для кожного зуба відливають 2 штампи, з яких перший буде використовуватися для кінцевого штампування, а другий - для попереднього. Поверхню металевих штампів обробляють палильниками, особливу уваги звертають на ділянку шийки зуба, жувальну поверхню, за необхідності їх обробляють кругами або борами. Підготовлені металеві штампи таким чином готові до штампування коронки.

Зубному техніку необхідно підібрати металеву заготовку у вигляді гільзи, з якої буде штампуватися коронка. З цією метою стоматологічна промисловість випускає стандартні гільзи різного діаметра та товщини (0,20-0.28 мм).

У разі виготовлення коронок із сплаву золота застосовують диски діаметром 23-30 мм і товщиною 0,25-0,28 мм. Процес підготовки гільзи до штампування складається з добору гільзи, діаметр якої відповідав би коронці зуба, з таким розрахунком, щоб вона з деяким зусиллям натягувалася на металевий штамп. Якщо гільз відповідного діаметра немає, тоді використовують для їх протягування (зменшення у діаметрі) апарат "Самсон".

Для отримання гільзи відповідного діаметра стандартну заготовку вставляють навпроти певного отвору матриці і протягують за допомогою пуансона, переводячи гільзу з одного отвору до другого, добиваючись таким чином потрібного діаметра.

Багаторазові протягування гільзи через отвори призводять до зміни структури металу, утворюється так званий наклеп. Для його зняття гільзу необхідно термічно обробляти кілька разів. Стальну гільзу прожарюють до температури 1100 °С до появи солом'яно-жовтого кольору і швидко охолоджують у воді. Цим досягається фіксація найстійкішої структури її.

Провівши весь комплекс підготовчих робіт, зубний технік розпочинає попередню штамповку коронки. Для цього використовується ковадло, свинцева основа та молоточки — мідний для сталі, роговий — для сплаву золота. Приблизної форми найбутній коронці надають спочатку на ковадлі. Потім, надягнувши гільзу на штамп з легкоплакого металу № 2, її оббивають молоточком, наближуючи до форми штампа; удари молоточка необхідно спрямовувати на найвипукліші ділянки гільзи, поступово переміщуючи їх у бік шийки зуба; у металі проявляться складки. Для цих цілей можна використати свинцевий брус, у якому створити ложе і провести попередню штамповку різальної або жувальної поверхні.

Ударами молоточка по гільзі останній надають приблизну форму майбутньої коронки добиваючись щільного прилягання до всієї поверхні металевого штампа. На цьому закінчується попереднє штампування коронки, яке проводиться тільки на другому металевому штампі. Перед завершальним штампуванням попередньо виготовлену коронку знімають з металевого штампа шляхом розплавленим останнього, а коронку піддають термічній обробці.

Завершальне штампування може бути внутрішнє, зовнішнє і комбіноване. Найпоширенішим методом, хоча й не найточнішим, було зовнішнє штампування, ідо здійснювалося в апараті Паркера.

ЗОВНІШНЄ ШТАМПУВАННЯ

Мал. 52. Апарат Паркєра для зовнішнього штампування коронок

Апарат Паркера (мал. 52) складається з двох частин - порожнистої циліндричної основи і циліндра, що в неї входить.

Зовнішній кінець циліндра має масивну гладеньку поверхню. Порожнина основи заповнюється мольдином (суміш білої глини і гліцерину) чи вулканізованим каучуком. Основа закріплена в нижній частині преса, а інший циліндр пов'язаний з верхньою частиною преса.

Металевий штамп зуба з надягненою на нього попередньо відштампованою коронкою обгортають полотняною тканиною чи щільним папером (для запобігання потраплянню мольдина між коронкою і штампом) і після встановлення його точно по центру жувальною поверхнею униз ударами молотка чи пресуванням у спеціальному пресі втискають у масу (мал. 53).

За ручку прес розкручують і різко відпускають, у такому разі циліндр, входячи в основу, ударяє у штамп, а мольдин чи каучук виконує роль контрштампа, який рівномірно передає тиск по всіх напрямках і сприяє щільному приляганню коронки до поверхні металевого штампа.

Після штампування, якщо є складки на поверхні коронки, їх розбивають молотком, знімають коронку зі штампа шляхом його розплавлення, тримаючи коронку пінцетом. У разі необхідності повторного штампування виготовляють новий штамп, коронку термічно обробляють і знову штампують. На цьому закінчується перший лабораторний етап.

П еред відправленням у клініку одиночні коронки відбілюють, кип'ятять, витирають, якщо ж коронка необхідна для якірного кріплення мостоподібного протеза, то її відбілюють після завершального виготовлення останнього.

Таким чином, під час зовнішнього штампування штампом є підготовлений зуб із легкоплавкого сплаву, а контрштампом - мольдин чи вулканізований каучук.

К

Мал. 53. Гвинтовий прес для штампування коронок

рім зовнішнього штампування широко використовують комбінований спосіб штампування, який поєднує у собі елементи зовнішнього і внутрішнього штампування. Метод внутрішнього штампування не використовується, але для розуміння комбінованого методу необхідно ознайомитися і з ним.