Тема 7. Медицинское страхование Вопросы:

1. Общая характеристика медицинского страхования.

2.Обязательное медицинское страхование.

3. Добровольное медицинское страхование.

4.Страхование граждан, выезжающих за рубеж.

Вопрос 1. Общая характеристика медицинского страхования.

«Условия лицензирования страховой деятельности на территории РФ» определяют медицинское страхование как совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуще­ствлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застра­хованного в медицинских учреждениях за медицинские услуги вклю­ченные в программу медицинского страховани.

Предметом страхования в этом случае является здоровье застрахо­ванного лица, а объектом – его имущественные интересы, связанные с возмещением затрат на лечение. Таким образом, страхование медицин­ских затрат является страхованием ущерба и защищает клиента от вне­запно возникающих расходов.

Страховым случаем в данном виде страхования является обраще­ние застрахованного в медицинское учреждение в связи с болезнью или определенным состоянием здоровья, которые требуют оказания меди­цинской помощи или услуг, предусмотренных программой страхования. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показателям исчезает необходимость в дальнейшем лечении.

В соответствии с законодательством основная цель медицинского страхования состоит в обеспечении гражданам гарантии получения ме­дицинской помощи при возникновении страхового случая за счет нако­пленных средств и финансирования профилактических мероприятий. Закон РФ «О медицинском страховании граждан РФ» определил три направления в здравоохранении:

1) научные исследования, подготовка кадров, особо дорогостоящие операции, целевые программы (скорая помощь, родовспоможение и т.д.), субсидирование конкретных территорий для выравнивания уровня здравоохранения, медпомощь в зонах стихийных бедствий, катастроф, эпидемий;

2) жизненно необходимое лечение и диагностика в амбулаторных условиях и в стационаре – в пределах установленных норм;

3) лечение повышенного качества.

Финансовым обеспечением первого направления здравоохранения являются средства государственного бюджета, а также федерального фонда обязательного медицинского страхования. Второе направление в основном финансируется за счет бюджетных средств и территориаль­ных фондов обязательного медицинского страхования. Медицинские услуги и лечение повышенного качества граждане могут получить за счет своих собственных средств, средств предприятий их работодате­лей, а также посредством приобретения полисов добровольного меди­цинского страхования.

Медицинское страхование в России проводится в двух формах: обязательной и добровольной.

Вопрос 2. Обязательное медицинское страхование (омс)

Обязательное медицинское страхование призвано решить ряд социально- экономических задач:

1) обеспечение охраны здоровья населения;

2)финансирование здравоохранения (в т.ч. развитие его материаль­ной базы);

3)защита доходов граждан; на оплату медицинских услуг, между различными группами населения.

4)перераспределение средств, идущих на оплату медицинских ус­луг, между различными группами населения.

Нормативной базой ОМС является Закон «О медицинском страхо­вании граждан РФ», принятый в 1991 году. В соответствии с ним осно­вополагающими принципами ОМС являются:

1) всеобщность реализуется в том, что все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня мате­риального благосостояния имеют право на получение медицинских ус­луг, входящих в программы ОМС;

2)государственность проявляется в том, что именно государству принадлежат средства системы ОМС, именно государство разрабаты­вает механизм реализации социальных гарантий населению в области здравоохранения, а затем контролирует его функционирование;

3)некоммерческий характер связан с тем, что сама система ОМС является некоммерческой, и вся получаемая прибыль используется на удовлетворение текущих потребностей и решение проблем ее дальней­шего развития.

ОМС является частью государственной социальной политики и обеспечивает гражданам РФ получение минимальной жизненно - необ­ходимой медицинской помощи и услуг по соответствующей программе. В основе ОМС лежат две программы - Базовая, разрабатываемая Мин­здравом при участии Минфина и Правительства, и Территориальные (субъектов РФ) программы, представляющие собой переработку базовой про­граммы с учетом условий конкретных регионов.

Базовой программой ОМС гарантируются:

1) первичная медико-санитарная помощь, включающая скорую ме­дицинскую помощь, диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь), консультации специа­листов, прививки, периодические медицинские осмотры соответствую­щих контингентов, дородовой или послеродовой патронаж, прерывание беременности;

2) первичная медико-социальная помощь (включая доврачебную помощь и помощь на дому больным, инвалидам и престарелым);

3) восстановительное лечение, реабилитация и динамическое на­блюдение детей, подростков, инвалидов;

4) стационарная медицинская помощь больным с острыми заболе­ваниями и обострениями, хроническими заболеваниями, при травмах, отравлениях, ожогах, инфекционных заболеваниях, лицам, подлежащим изоляции в стационаре, плановой госпитализации для диагностических исследований и лечения.

По закону объем и условия оказания медицинских услуг, предусмотренные Территори­альной программой ОМС, не могут быть ниже оговоренных Базовой программой.

Базовая программа должна содержать медико-экономические стандарты амбулаторного и стационарного лечения, финансируемого за счет фондов обязательного медицинского страхования. Существенным недостатком последней Базовой про­граммы является отсутствие этих нормативов. Это значительно услож­няет организацию медицинской помощи и затрудняет реализацию прав граждан на ее получение. На практике стоимость Территориальных про­грамм определяется исходя из суммы средств, фактически собранных территори­альными фондами ОМС. Существенно осложняет ситуацию непоступление до половины соответствующей суммы взносов за неработающее население. Все это приводит к тому, что часть жизненно необходимой медицинской помощи, а не только медицинская помощь и услуги, не входящие в программы ОМС, предоставляются населению на платной основе (часто в рамках добровольного медицинского страхования).

К числу субъектов ОМС относятся страхователи, застрахованные, страховщики, а также медицинские учреждения.

Застрахованные граждане РФ обязаны иметь именной полис ОМС, который вручается им страховой медицинской организацией или, по ее поручению, работодателем. Полис предъявляется при обращении в лю­бое медицинское учреждение за исключением скорой (срочной) меди­цинской помощи. Страхователи - юридические лица, уплачивающие страховые взносы за работающее и неработающее население (работода­тели и органы исполнительной власти). Страховщики - юридические лица, осуществляющие страхование. В системе ОМС три группы стра­ховщиков, каждая из которых функционирует в своей области, на своем уровне.

Первый уровень страхования в системе представляет Федераль­ный фонд ОМС. Он осуществляет общее руководство страховой меди­циной, обеспечивает проведение научных исследований, подготовку кадров медицинских работников, выравнивание уровня здравоохране­ния в регионах страны, а также участвует в международных программах в области медицинского страхования.

Второй уровень представлен территориальными фондами ОМС. Этот уровень играет основную роль в системе, т.к. именно через него обеспечивается реализация ОМС в каждом регионе. Территориальные фонды собирают взносы со страхователей, контролируют полноту и своевременность их перечисления, осуществляют финансирование про­грамм ОМС, формируют резервы для обеспечения финансовой устой­чивости системы, разрабатывают и утверждают правила медицинского страхования и страховые тарифы в своем регионе.

Третий уровень в ОМС представлен страховыми медицинскими организациями. В их функции входит получение средств на осуществ­ление ОМС от территориальных фондов по душевым нормативам в за­висимости от численности застрахованных и осуществление страховых выплат в виде оплаты медицинской помощи и услуг населению. То есть именно страховые медицинские организации играют роль страховщи­ков в системе ОМС. Страховые медицинские организации могут быть созданы в любой, разрешенной законодательством форме, должны иметь уставный капитал не менее 1200 минимальных размеров труда и лицензию на осуществление медицинского страхования на соответст­вующей территории. Причем в число их учреждений не могут входить органы управления здравоохранением и медицинских учреждений. В число субъектов ОМС входят медицинские учреждения (поли­клиники и больницы), непосредственно оказывающие помощь населе­нию. Они подлежат обязательному лицензированию и аккредитации (определению соответствия медицинской помощи и услуг, предостав­ляемых данным медицинским учреждением, профессиональным стан­дартам).