Вопрос 3. Добровольное медицинское страхование (дмс)

Правовым обеспечением ДМС являются Законы «О медицин­ском страховании граждан РФ» и «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

Добровольное медицинское страхование имеет много общего с обязательным и преследует ту же социальную цель - обеспечение гра­жданам возможности получения медицинской помощи путем страхо­вого финансирования. В то же время между ними существует ряд раз­личий.

Во-первых, ДМС представляет собой вид коммерческого, а не как ОМС, государственного социального страхования. Во-вторых, ОМС первично, в то время как ДМС является дополнением к обязательному медицинскому стра­хованию. ОМС обеспечивает получение гражданами жизненно не­обходимой медицинской помощи и услуг в пределах установленного государством минимума, а ДМС предоставляет им возможность полу­чения высококвалифицированной помощи с использованием новейших достижений в области медицинской техники и технологии в условиях повышенного комфорта. В-третьих, хотя обе системы являются страховыми, но ОМС стоит на принципе страховой солидарности (т.е. в рамках ОМС происходит перераспреде­ление средств, уплаченных страхователями), а ДМС - на принципе стра­ховой эквивалентности, по которому застрахованный может получить только те виды услуг и только в таком объеме, за которые заплачено. В-четвертых, в отличие от ОМС, где руководящую роль играет государ­ство, при добровольном медицинском страховании, виды медицинской помощи и ее объем регламентируются желанием и финансовыми воз­можностями страхователя. В – пятых, в ДМС существует прямая зависимость между размером страхового взноса и качеством, объемом и сроками лечения, в ОМС нет возможности вернуть страховой взнос, если медицинская помощь была невостребована.

К числу субъектов ДМС относятся страхователи, застрахованные, страховщики, а также медицинские учреждения. Страхователями могут быть дееспособные физические или юридические лица, а застрахован­ными - любые физические лица (на страхование не принимаются лица, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерических диспансерах, ВИЧ - инфицированные и инвалиды 1 группы). Страховщиками при проведении ДМС могут быть не только страховые медицинские организации, осуществляющие ОМС, но и лю­бые страховые компании, имеющие соответствующую лицензию. Ме­дицинские учреждения, работающие в системе ДМС, должны соответст­вовать тем же требованиям, что и при проведении ОМС. Принципиальное отличие состоит в том, что страховые компании в рамках ДМС работают только с лечебными учреждениями, располагающими высококвалифицированными специалистами и хорошей материально - технической базой.

Медицинские услуги в рамках ДМС оказываются в соответствии с Правилами страхования, отражающими основные экономико-правовые аспекты и программами, содержащими перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие; шкалу страховых сумм, в пределах ко­торых могут заключаться договоры страхования; лимиты ответственно­сти страховщика по отдельным видам медицинских услуг; шкалу стра­ховых премий, соответствующих шкале страховых сумм; перечень ме­дицинских учреждений, обслуживающих данную программу; периоды страхования.

При проведении добровольного медицинского применяются три основных типа договоров.

По договору на условиях «Гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении» застрахованному обеспечивается возможность получении консультаций у высококвалифицированных специалистов, посещение врача в лечебном учреждении во внеочередном порядке, консультация специалистов на дому, доставка лекарств на дом, полноценное лечение в домашних условиях, осуществление на дому инъекций и других лечебно – диагностических манипуляций, закрепление патронажной сестры, прокат предметов ухода за больными и медицинской техники.

По договору на условиях «Гарантированного предоставления медицинских услуг при стационарном лечении» застрахованному обеспечивается госпитализация в срок 1 – 3 дня с момента обращения за помощью, перевод в соответствующие лечебные учреждения из других стационаров в случае госпитализации бригадой скорой помощи, размещение в палатах с повышенной комфортностью, установление индивидуального поста у больничной койки, обеспечение необходимыми лекарственными препаратами и медицинскими инструментами, консультирование высококвалифицированными специалистами, предоставление автотранспорта при госпитализации и выписке из стационара.

По договору на условиях «Полной страховой ответственности» застрахованному гарантируется комплексное обслуживание стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями.

Программами ДМС может также гарантироваться:

1) санаторно-курортное обслуживание

2) специализированную диагностику заболеваний;

3) физиотерапевтические и оздоровительные процедуры;

4) стоматологическое лечение;

5) косметологическое лечение;

6) лечение от инфекционных заболеваний;

7)страхование от тяжелых болезней;

8) иные виды медицинских услуг.

Надо сказать о том, что обязательным элементом всех программ является контроль качества оказания медицинской помощи застрахованным квалифицированными экспертами страховой компании.

В соответствии с Правилами ДМС не являются страховыми случаями обращения за медицинской помощью застрахованного в связи с ухудшением состояния здоровья или травматическими повреж­дениями полученными:

1) в результате умышленного причинения себе телесных повре­ждений;

2) в состоянии алкогольного, токсического или наркотического опьянения;

3) в результате покушения на самоубийство;

4)в результате совершения застрахованным умышленного право­нарушения;

5)в результате лечения методами, не признанными официальной медициной.

Не являются страховыми случаями обращения за медицинской помощью в медицинские учреждения, а также получение медицинских услуг, не оговоренных договором ДМС.