- •Лист врачебных назначений ………….……………………….15
- •Правила ведения (оформления) медицинской документации.
- •Общие требования к оформлению медицинской документации:
- •Медицинская карта стационарного больного (история болезни) форма 003/у
- •Приемное отделение.
- •Профильное отделение.
- •Разъяснения по заполнению медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием или подозрением на зно.
- •Диагнозы
- •План лечения.
- •Температурный лист.
- •Лист врачебных назначений.
- •План обследования
- •Дневники.
- •Заведующий отделением.
- •Согласие/отказ на медицинское вмешательство.
- •Этапный эпикриз.
- •Предоперационный эпикриз.
- •Анестезиолог.
- •Протокол операции.
- •Оформление документации, определение группы крови и резус-фактора, при переливании компонентов крови и кровезаменителей.
- •Консилиум.
- •Консультации специалистов.
- •Выписной/посмертный эпикриз.
- •Статистические документы, оформляемые при выписке из стационара
- •Смерть больного в лечебном учреждении
- •Архивация медицинских карт стационарного больного.
- •Медицинская карта амбулаторного больного форма 025/у
- •Общие требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного форма 025/у-04:
- •Правила заполнения медицинской карты амбулаторного больного. Форма 025/у-04.
- •Экспертиза временной нетрудоспособности на амбулаторно - поликлиническом приеме.
- •Статистические документы, оформляемые на амбулаторном приеме.
- •Особенности оформления медицинской карты пациента дневного стационара.
- •Тактика врача в случаях:
- •Согласие субъекта персональных данных, обратившегося в медицинскую организацию, на обработку его персональных данных
- •Гбуз то «Онкодиспансер» Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- •С мотрите оборот бланка
- •Гбуз то «Онкодиспансер» Отказ от медицинского вмешательства
- •Отказ от патологоанатомического вскрытия
- •Уважаемые пациенты, жители г.Тюмени,
- •Переводной эпикриз из аро. Дата перевода «___»________20__г.
- •Протокол установления смерти человека в гбуз то «Онкодиспансер»
- •Лист согласования.
Архивация медицинских карт стационарного больного.
|
Медицинская карта стационарного больного может быть выдана из архива по запросу органов суда, следствия, прокуратуры и райвоенкомата с разрешения администрации больницы. По письменному заявлению пациента с медицинской карты или отдельных видов обследования могут сниматься ксерокопии, которые заверяются подписью лечащего врача и печатью учреждения. По письменному заявлению пациента, с разрешения администрации, могут быть выданы стеклопрепараты и парафиновые блоки биопсированного / операционного материала. Медицинская карта стационарного больного хранится в архиве Онкодиспансера в течение 10 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожении медицинских карт принимается администрацией Онкодиспансера по истечению этого срока. |
Медицинская карта амбулаторного больного форма 025/у
Медицинская карта амбулаторного больного форма - 025/у (амбулаторная карта) является основным медицинским документом, отражающим состояние пациента. Заполняется на всех пациентов, впервые обратившихся в Онкодиспансер (стационар или поликлинику) по следующим правилам:
На каждого пациента в Онкодиспансере ведётся одна амбулаторная карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей; по полису обязательного медицинского страхования (ОМС) или без него; по направлению или без направления из поликлиники с места жительства.
Допускается оформление дубликата амбулаторной карты в случае отсутствия амбулаторной карты в регистратуре по независящим от пациента причинам (проверка, изъятие амбулаторной карты страховой компанией, департаментом здравоохранения, другими ведомственными и вневедомственными организациями). При возвращении «основной» амбулаторной карты в картотеку поликлиники (регистратуру), дубликат (без обложки) вклеивается в амбулаторную карту в хронологической последовательности.
Медицинская карта амбулаторного больного может быть выдана на руки пациенту после разрешения заведующего поликлиническим отделением Онкодиспансера и росписью пациента в журнале выдачи амбулаторных карт на руки, где указывается причина выдачи амбулаторной карты, номер контактного телефона (при согласии пациента) и ориентировочная дата возврата амбулаторной карты. Ежемесячно старший регистратор проводит сверку выданных амбулаторных карт (при отсутствии отметки о возврате) с наличием их в картотеке, созванивается с пациентами о причине задержки, докладывает заместителю главного врача по поликлинической работе о количестве невозвращенных амбулаторных карт и причинах задержки.
При выезде пациента за пределы Тюменской области на постоянное место жительства медицинская карта амбулаторного больного (оригинал) на руки не выдается. С разрешения заведующего поликлиникой выдается заверенная копия медицинской карты амбулаторного больного.
На пациента, снятого с онкоучета (выбывшего на постоянное место жительства за пределы Тюменской области, снятого с учета по выздоровлению с диагнозом базалиома кожи, умершего и т.п.), лечащим врачом заполняется талон дополнений (приложение №22) с указанием причины снятия с учета. Амбулаторная карта, с данным талоном, передается для перерегистрации в территориальный канцер – регистр, а затем в архив - на хранение в течение 10 лет.