Переводной эпикриз из аро. Дата перевода «___»________20__г.

ФИО (больного)__________________________________________

Возраст ________

Койко-дни в отделении _________

Проведенная операция: плановая / экстренная (подчеркнуть).

Дата операции __________________________

Объём операции ___________________________________________________

Причина нахождения в отделении ____________________________________

__________________________________________________________________

Общее состояние удовлетворительное/ средней тяжести/ тяжелое (подчеркнуть)

Сознание _________________________________________________________

Положение в постели: активное / пассивное (подчеркнуть).

Мышечный тонус: хороший/ ослаблен/ повышен (подчеркнуть).

Дыхание ровное, глубокое / нарушено __________________________(подчеркнуть). Кашлевой толчок сильный / слабый (подчеркнуть).

Частота дыхания __________ в мин.

Дыхание выслушивается во всех отделах / ослаблено в _________________

В левой / правой плевральной полости находится дренаж (подчеркнуть),

в плевральной полости поддерживается разрежение да / нет (подчеркнуть).

Смещение средостения нет / есть (подчеркнуть).

Насыщение крови кислородом SpO2 ______ % без дачи кислорода______.

Тоны сердца ясные, приглушены, глухие (подчеркнуть). ЧСС _______в мин. пульс ______в мин. АД ________ мм.рт ЦВД _______ см.вод. ст

Язык влажный чистый/ обложен налетом/ сухой/ (подчеркнуть) другой_______________. Живот при пальпации мягкий / напряжен / умеренно болезненный________________. Перистальтика выслушивается / не выслушивается/ вялая/активная (подчеркнуть).

Симптомы раздражения брюшины отрицательные / положительные (подчеркнуть).

Оставлен(ы) дренаж(и) в брюшной полости/ забрюшинном пространстве___

__________________________________________________________________ Повязка на_____________________________________________чистая сухая/ промокает_________________________________________________________

Мочится самостоятельно/ катетер в мочевом пузыре (подчеркнуть).

Коррекция ОЦК: в/в инфузия / per os (подчеркнуть).

Нутритивная поддержка:

парентеральная/ энтеральная/ парентеральная + энтеральная (подчеркнуть).

Всего в/в введено __________ мл, энтерально _________ мл Всего потери: _________ мл: перспирация ________ мл, мочи _______ мл,

по зонду из желудка ________ мл, по дренажам (объем в мл): _____________________

_______________________________________________________________________

Водный баланс за сутки: положительный / отрицательный / нейтральный (подчеркнуть)

Переводится в ______________________ отделение под наблюдение лечащего врача.

Время перевода:_________________________________

Врач анестезиолог-реаниматолог ___________/________________(ФИО/подпись)

• Допускается заполнение документа в ручном и печатном вариантах

Приложение №32

УТВЕРЖДЕН

постановлением Правительства Российской Федерации от 20.09.2012 № 950