Гбуз то «Онкодиспансер» Отказ от медицинского вмешательства

На основании статьи 20 Федерального закона РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ я,__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

пациент_____________________________________________________________________

(наименование отделения)

Адрес места жительства:______________________________________________________

Или законный представитель пациента__________________________________________

(фамилия, имя, отчество пациента)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя, реквизиты документа,

_________________________________________________________________________________________________________________

подтверждающего право представлять интересы больного)

О своем (пациента) заболевании _______________________________________________

(диагноз)

______________________________________________________________информирован.

Отказываюсь от предложенного мне (пациенту) медицинского вмешательства________

___________________________________________________________________________

(название медицинского вмешательства)

________________________________________________________________________________________________________________

Причины отказа:

Считаю необходимым провести дополнительное обследование_______________
Продолжу лечение в другой клинике (где)_________________________________
Предпочитаю альтернативные методы лечения (какие)______________________
Отложу все лечение на срок _____________по причине_____________________
Другое (указать)_______________________________________________________

Мне разъяснены возможные последствия отказа (прекращения лечения), а именно:

____________________________________________________________________________

Последствия отказа (прекращения лечения) мне были разъяснены в доступной для меня форме, по моей просьбе были объяснены непонятные медицинские термины, мною были заданы все интересующие вопросы.

Мне были предложены альтернативные методы лечения___________________________

____________________________________________________________________________

Или: Альтернативные методы лечения недоступны

Я (пациент или его законный представитель), не буду иметь каких-либо претензий к государственному бюджетному учреждению здравоохранения в случае развития негативных последствий вследствие моего решения.

Я (пациент или его законный представитель) информирован о возможности обращения в Онкодиспансер в установленном порядке при изменении своего решения.

Беседа проведена в присутствии заведующего отделением________ _________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Пациент (законный представитель) ________ _________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Лечащий врач (законный представитель) ________ __________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Дееспособность пациента проверена (может осознавать свои действия)

«______»___________________20___г.

Приложение № 15