Методические указания

Данная тема изучается студентами 4 курса педиатрического факультета и 4 курса лечебного факультета. По программе пропедевтики детских болезней предусмотрено 2 занятия (15 часов). Со студентами лечебного факультета в цикле «детские болезни» и изучаемой теме отводится 1 занятие (5 часов). Цель изучения: обучить студентов особенностям методики обследования детей различного возраста. Познакомить с семиотикой и научить выделять основные синдромы поражения дыхательной системы. На лекциях обсуждаются следующие вопросы: возрастные особенности системы дыхания детей, их связь с патологией, особенности и оценка функциональных показателей, семиотика и синдромы поражения системы дыхания у детей и подростков. На практических занятиях разбираются следующие вопросы: сегментарное строение легких и его влияние на локализацию воспалительного процесса. Особенности бронхиального секрета, мукоцилиарного транспорта и кашля у детей, связь с патологией. Возрастные особенности этапов дыхания у детей. Особенности методики обследования детей различного возраста. Инструментальные, функциональные и лабораторные методы исследования дыхательной системы. Семиотика кашля. Семиотика изменений перкуторного звука и изменений дыхательных шумов. Основные синдромы поражения органов дыхания у детей. При изучении данной темы до 30% учебного времени отводится на самостоятельную работу студентов. Формы самостоятельной работы: курация детей, решение типовых ситуационных задач, подготовка реферативных сообщений. В результате изучения данной темы, студент должен знать: клинические анатомо-физиологические особенности детей различного возраста и подростков; особенности методики обследования дыхательной системы у детей различного возраста, наиболее часто используемые лабораторные и инструментальные методы исследования и их диагностическую значимость, семиотику и основные синдромы поражения дыхательной системы у детей. В процессе изучения данной темы студент должен уметь: собирать анамнез жизни и болезни, сделать заключение по анамнезу; провести клиническое исследование (осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию) органов дыхания у детей и сделать заключение по его результатам; оценить данные лабораторных и инструментальных методов; сделать заключение об основных синдромах поражения органов дыхания у ребенка. Контроль знаний осуществляется ежедневно с помощью тестов и решения ситуационных задач, заполнения листов курации. Вопросы данной темы включены в переводные экзамены и в государственную аттестацию выпускников.

Часть 1.

семиотика патологических процессов дыхательной системы

Основные жалобы при заболеваниях дыхательной системы

Симптом - признак патологического процесса, выявляемый при сборе анамнеза (жалобы), объективного обследования или дополнительных методов исследования.

К жалобам при заболеваниях дыхательной системы относятся:

• кашель

• насморк

• выделение мокроты

• кровохарканье

• нарушения голоса

• одышка

• боль в области грудной клетки

Кашель – это защитная реакция организма, способствующая выведению из дыхательных путей микроорганизмов, чужеродных частиц и\или патологического бронхиального секрета, обеспечивающая очищение дыхательных путей. Это один из наиболее частых и главных симптомов заболеваний в детском возрасте. Симптом кашля может быть проявлением, как серьезной патологии органов дыхания, так и проявлением других различных заболеваний ребенка внелегочного происхождения.

Можно выделить 5 основных групп причинных факторов, обуславливающих появление кашля:

1. Причины, вызывающие раздражение рецепторного аппарата слизистой оболочки респираторного тракта

2. Сдавление дыхательных путей извне

3. Факторы, вызывающие обструкцию дыхательных путей

4. Раздражение рецепторов костальной и париетальной плевры

5. Раздражение рецепторов аппарата медиастенального комплекса.

Таблица 1.

Заболевания или состояния, сопровождающиеся кашлем

Заболевания респираторного тракта	Внелегочные заболевания
Острые респираторные вирусные инфекции Ларингит Фарингит Трахеит Эпиглотит Ринит Синусит Бронхит Бронхиолит Коклюш Пневмония Плеврит Бронхиальная астма Муковисцидоз Инородное тело	Туберкулез лимфатических узлов Перелом ребер Опухоли грудной клетки Тимомегалия Заболевания перикарда, диафрагмы Сердечная недостаточность Перикардит Гастроэзофагальный рефлюкс Психогенный (невротический) кашель Увеличение щитовидной железы

Наиболее типичными рефлексогенными зонами кашлевого рефлекса являются гортань, трахея, бронхи и легкие. Причины острого кашля у детей обусловлены вирусной или вирусно-бактериальной инфекцией дыхательных путей. Острый кашель проходит, как правило, в течение 5-10 дней. При вовлечении в дыхательный процесс бронхиального дерева или при атипичных возбудителях (хламидиоз, микоплазмоз) кашель может затягиваться до 3 недель. Причины хронического (длительного) кашля разнообразны и находится в тесной зависимости с возрастом ребенка. У новорожденных и детей первых 3 месяцев жизни появление кашля редкость (в норме кашлевой рефлекс формируется к 3 месяцам, до этого преобладают чихание, срыгивание или рвота). Появление кашля – признак серьезной патологии, как правило, врожденной. Причины острого и хронического кашля представлены в приложении.

Патогенез кашля

Образование бронхиального секрета, представляющего собой суммарный продукт секреции бокаловидных клеток, транссудации плазменных компонентов и легочного сурфактанта, является одним из обязательных условий нормального функционирования бронхиального дерева. Сурфактант образуется в альвеолоцитах II типа. Сурфактант это липопротеин, находящийся в виде мономолекулярного слоя на поверхности раздела между эпителием альвеол и воздухом. Он снижает силы поверхностного натяжения в альвеолах и поддерживает их в расправленном состоянии на выдохе. Сурфактант также участвует в антибактериальной защите легких, ингибирует ряд медиаторов воспаления и улучшает функцию мукоцилиарной системы. Чем меньше гестационный возраст новорожденного, тем выше дефицит сурфактанта, тем больше вероятность развития легочной патологии.

По физико-химической структуре бронхиальный секрет – это коллоидный раствор, состоящий из 2 фаз: более жидкой (растворимой) - золь, покрывающей апикальные поверхности мукоцилиарных клеток. Именно в этом слое реснички мерцательного эпителия совершают колебательные движения и передают свою кинетическую энергию наружному нерастворимому слою (гелю), который имеет фибриллярную структуру и образуется за счет гликопротеиновых комплексов муцинов, сцепленных дисульфидными мостиками.

Воздействие любого повреждающего фактора (как инфекционного, так и неинфекционного) на слизистые дыхательных путей вызывает реакцию острого воспаления, для которой характерно увеличение вдвое количества бокаловидных клеток. При этом изменяется и состав бронхиального секрета: снижается выработка секреторного иммуноглобулина А, уменьшается количество воды (золя), повышается концентрация муцинов, что приводит к увеличению вязкости мокроты и способствует прилипанию к ней патогенных микроорганизмов, что создает условия для их размножения. Воспаление приводит к повреждению реснитчатого эпителия, нарушается его пространственная ориентация, изменяется структура.

Таким образом, для любого воспаления характерно изменение реологических свойств мокроты и снижение мукоцилиарного клиренса. В этих условиях кашель – это защитный рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей. Однако свою защитную функцию он может выполнять только при определенных реологических свойствах мокроты и отсутствии препятствия для ее эвакуации. Кашлевой рефлекс начинается с раздражения в дыхательных путях чувствительных окончаний блуждающего нерва или с рецепторов плевры, также может происходить раздражение рецепторов вне органов дыхания, затем раздражение передается в дыхательный центр, где формируется определенная последовательность фаз кашля.

Фазы кашля:

• вдох различной глубины и продолжительности

• смыкание голосовой щели, напряжение мышц, обеспечивающих выдох

• открытие голосовой щели, в результате чего воздух с большой силой и скоростью выходит из дыхательных путей вместе с содержимым бронхов (бронхиальный секрет, гной, частицы пыли, инородные тела и т.д.)