Часть 2. Синдромы поражения органов дыхания

Синдром – совокупность нескольких симптомов, характеризующих определенный патологический процесс.

Болезнь – совокупность синдромов, объединенных общей этиологией и патогенезом.

Задачей изучения пропедевтики детских болезней является умение на основе нескольких симптомов, используя данные анамнеза заболевания и жизни выделить синдромы заболевания и предложить определенные функциональные и инструментальные методы диагностики, которые могли бы подтвердить определенный синдром.

Таким образом, выделяя синдром, студент должен подробно изучить и проанализировать:

• жалобы больного

• анамнез жизни и заболевания

• данные объективного осмотра

• результаты дополнительных и функциональных методов исследования

• выявить основные симптомы

• сформулировать и обосновать синдромальный диагноз

Выделяют следующие синдромы поражения органов дыхания у детей:

1. Синдром поражения верхних дыхательных путей

2. Синдром поражения околоносовых пазух

3. Синдром стридора

4. Синдром бронхита

5. Синдром бронхиальной обструкции

6. Синдром легочной инфильтрации

7. Синдром уплотнения легочной ткани (ателектаз)

8. Аспирационный синдром

9. Синдром поражения плевры

10. Синдром скопления газа в полости плевры (пневмоторакс)

11. Синдром скопления воздуха вне легких

12. Синдром эмфиземы и вздутие легких

13. Синдром острой дыхательной недостаточности

14. Дополнительные синдромы: синдром воспалительной интоксикации, синдром токсикоза

Синдром поражения верхних дыхательных путей.

В этот синдром включают: ринит, фарингит, ларингит, тонзиллит, аденоидные вегетации.

РИНИТ - поражение слизистой носа. У детей первого года жизни ринит может протекать достаточно тяжело вследствие узости носовых ходов и малого вертикального размера носовой полости. Слизистая оболочка у них нежная, богато васкуляризирована, и даже при незначительном отеке дыхание через нос затрудняется, появляется одышка, беспокойство, отказ от сосания, появления срыгиваний, что создает возможность развития аспирации.

Этиология:

- вирусы (грипп, парагрипп, аденовирусы, риновирусы и др.),

- микроорганизмы: типичная флора (β- гемолитический стрептококк, пневмококк); атипичная флора (хламидии, микоплазмы).

- аллергены (пищевые, бытовые, пыльцевые)

Особенности анамнеза жизни и заболевания. В анамнезе имеются указания на контакт с больным ОРВИ, хламидиоз у матери во время беременности. При подозрении на аллергическую природу заболевания выявляется: наследственная отягощенность по аллергии, возникновение симптомов при контакте с пыльцой, животными, уборке квартиры, заложенность носа по утрам.

Клинические проявления ринита.

Выделяют основные симптомы и дополнительные (таб.4).

Таблица 4.

Основные и дополнительные симптомы ринита

Основные симптомы	Дополнительные симптомы
- ринорея - чихание - заложенность носа - дыхание ртом - изменение голоса - снижение обоняния	- покашливание - носовые кровотечения - боль, треск в ушах, нарушение слуха - общие признаки (слабость, головная боль, повышение температуры, нарушение сна)

Острый ринит имеет несколько стадий течение:

1 стадия – сухость, ощущение жжения, царапанье в носовых ходах, многократное чихание

2 стадия – обильная ринорея и усиление чихания

3 стадия - характеризуется переходом прозрачных водянистых выделения в слизистые, а в случае присоединения бактериальной флоры в слизисто-гнойные.

Клиническая картина будет зависеть и от этиологической причины.

Особенностями аллергического ринита являются: симптом «аллергического салюта», «аллергические очки», аденоидное лицо, поперечная складка между кончиком носа и переносицей, линии Денни, «географический язык».

Хламидийный ринит. Заражение происходит при прохождении ребенка через родовые пути. Характерен гнойный конъюнктивит на 1 месяце, плохо поддающийся лечению, на 2, 3 месяце клинические проявления сухого ринита, на 5, 6 месяце присоединение обструктивного бронхита.

ФАРИНГИТ

Характерно острое воспаление слизистой оболочки и лифмоидных элементов задней стенки глотки.

Этиология: вирусы, бактерии

Клинические признаки:

• сухость, першение, ощущение жара в глотке,

• боль при глотании пищи и слюны,

• покашливание,

• умеренные признаки интоксикации,

• гиперемия оболочек зева,

• увеличение фолликул на задней стенке ротоглотки

ТОНЗИЛЛИТ

Воспалительное заболевание, при котором воспалительные изменения локализуются в лимфоидной ткани глотки (небные миндалины). В основном развиваются у детей после 1-1,5 лет, что обусловлено развитием к этому возрасту ткани глоточного кольца. У новорожденного небные миндалины расположены между передними и задними небными дужками так, что при осмотре их не видно. Постепен­но увеличиваясь, к концу первого года жизни миндалины выступают за границы передних дужек (гиперплазия лимфоидной ткани) и врач визуально может оценить их состояние. Крипты в миндалинах развиты слабо, поэтому ангины у детей до года хотя и бывают, но реже, чем у более старших детей. К 4-10 годам миндалины уже развиты хорошо и может появиться их гипертрофия. Миндалины являются фильтром для микробов, но при частых воспалительных процессах в них может формироваться очаг хронической инфекции. При этом они постепенно увеличиваются, гипертрофируются – развивается хронический тонзиллит, который может протекать с общей интоксикацией и вызывать сенсибилизацию организма

Этиология. В первые 3 года жизни вирусная природа (аденовирус, вирус простого герпеса, энтеровирус). Начиная с 4 лет чаще β-гемолитический стрептококк группы А.

Жалобы: выраженные признаки интоксикации (слабость, гипертермия, головная боль, общая слабость, сонливость), снижение аппетита, отказ от еды, могут быть артралгии и миалгии, характерна боль в горле, усиливающаяся при глотании. Для вирусного тонзиллита наиболее типичны: кашель, ринит, охриплость голоса, ринит, стоматит.

Морфологические и клинические признаки:

При стрептококковой этиологии: налеты на миндалинах округлой формы, размером 1-2мм желтовато-белого цвета – фолликулярная ангина; налеты больших размеров в виде островков или покрывают всю миндалину – лакунарная ангина, увеличение миндалин, гиперемия слизистой ротоглотки, увеличение и болезненность при пальпации лимфатических узлов. При вирусной этиологии налеты не характерны, возможно, появление эрозий (язвочек) на слизистой.

Диагностика: Бактериологическое исследование мазка из зева (позволяет выявить этиологию заболевания) В анализе периферической крови при вирусной этиологии может отмечаться лимфоцитоз. При бактериальной этиологии: лейкоцитоз, нейтрофилез, со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

АДЕНОИДНЫЕ ВЕГЕТАЦИИ

Аденоидные вегетации - заболевание детей раннего возраста, в основе которого лежит разрастание носоглоточной миндалины. На втором году начинается формирование глоточной миндалины (аденоидов). Носоглоточные миндалины могут увеличиваться в размерах (аденоидные вегетации), при этом наблюдаются расстройства носового дыхания, формируется неправильный прикус.

Основные внешние и клинические признаки:

1. Затруднение носового дыхания

2. Похрапывание во время сна

3. Аденоидное выражение лица (открытый рот, сглаженные носогубные складки, утолщенные крылья носа, неправильное расположение зубов, безразличное выражение лица)

5. Частые простудные заболевания

6. Гнусавый голос

7. Снижение слуха

8. Задержка умственного развития

9. Рецидивирующие отиты, синуситы

ЛАРИНГИТ

Ларингит - воспаление слизистой оболочки гортани вирусно-бактериальной этиологии. Особенность строения гортани у детей раннего возраста объясняет и частоту её поражения (ларингиты), причем нередко они сопровождаются затруднением дыхания. Голосовые связки и слизистая оболочка очень нежные, рыхлые, значи­тельно васкуляризированы, богаты на лимфоидную ткань, что обуславливает склонность к отеку в возрасте до 2-3 лет. Отек этой области приводит к развитию стеноза гортани – синдрому крупа, так называемый стенозирующий ларингит/ларинготрахеит или острый обструктивный ларингит. Наиболее высокая заболеваемость в возрасте от 6 месяцев до 2 лет. В раннем детском возрасте это заболевание является одной из основных причин острой обструкции верхних дыхательных путей вследствие быстро развивающегося воспалительного отека слизистых и подслизистой ткани подсвязочной области гортани (подскладочный ларингит).

Этиология: вирусы парагриппа, во время эпидемических вспышек – риносинтициальный вирус, вирус гриппа, аденовирусы.

Клинические признаки: звонкий лающий кашель, осиплый голос вплоть до афонии, инспираторная одышка, сухие свистящие хрипы на вдохе, выраженное беспокойство, возбуждение.

Выделяют 3 степени стеноза гортани:

1 степень характеризуется инспираторной одышкой при беспокойстве, лающим сухим кашлем. Аускультативно отмечается удлинение вдоха и выслушиваются единичные хрипы.

2 степень характеризуется появлением шумного дыхания, инспираторной одышки в покое с втяжением межреберий и яремной ямки. В легких выслушиваются рассеянные проводные и сухие хрипы. Характерно появление перорального цианоза, тахикардии. Парциальное давление кислорода крови умеренно снижено, парциальное давление углекислого газа не изменено. Ребенок возбужден, отмечается двигательное беспокойство, нарушение сна.

3 степень стеноза характеризуется грубым лающим голосом и кашлем, выраженной инспираторной одышкой, втяжением межреберий, яремной ямки, появлением парадоксального дыхания. Тахикардия, сменяется брадикардией, может быть выпадение пульса на вдохе, общий цианоз, спутанность сознания. Аускультативно выслушиваются разнокалиберные влажные и сухие хрипы, как на вдохе, так и на выдохе. Определяется приглушение тонов сердца. Парциальное давление кислорода крови умеренно снижено, парциальное давление углекислого газа повышается, отмечается респираторный или смешанный ацидоз, снижение сатурации кислорода. Сатурация кислорода это степень насыщения кислородом гемоглобина эритроцитов артериальной крови, определяется чрез кожно (транскутанно). В норме показатели сатурации составляют 92-96%.

ЭПИГЛОТИТ

Эпиглотит - воспаление надгортанника и окружающих его тканей. Характеризуется быстро нарастающими симптомами затрудненного дыхания за счет отека надгортанника и черпалонадгортанных складок. Эпиглоттит - одно из наиболее острых жизнеугрожающих состояний. Чаще развивается у детей 3—6 лет. Основной этиологический фактор — гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) тип В. Начало патологического процесса: высо­кая температура в течение нескольких часов, сильная боль в горле, ощущение чувства удушья, сдавленный голос. Затем возникают труд­ности при глотании, слюнотечение, высокого и грубого тона стридорозное дыхание на вдохе и вынужденная позиция с открытым ртом, высунутым языком, наклоненной головой и выдвижением вперед ниж­ней челюсти для облегчения дыхания. При осмотре зева обращает на себя внимание гиперемия и отек надгортанника, язык смещен вперед, отечен, выраженный отек тканей глотки. В диагностике большую роль играет прямая ларингоскопия (орофарингеальный осмотр гортани через эндоскоп). При этом выявляется воспалительная инфильтрация, отек, гиперемия надгортанника. Прямой осмотр глотки и над­гортанника может представлять опасность: предлагается, не меняя положения ребенка и приготовив все необходимое для экстренной трахе­отомии или интубации, осуществить боковую рентгенограмму шеи, где можно видеть резко увеличенный нависающий надгортанник.