Данные объективного исследования больного.

Проводятся осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация больного.

1. Осмотр больного. Оценивается общее состояние, положение больного, его телосложение. При внешнем осмотре больного не всегда можно получить какие-либо признаки, указывающие на заболевание туберкулезом. Это часто наблюдается при исследовании больных с ограниченными процессами в легких. Только хронические прогрессирующие процессы с длительной туберкулезной интоксикацией изменяют внешний облик больного. В этом случае могут определяться бледность кожных покровов, потеря массы тела больного, цианоз видимых слизистых, акроцианоз, изменение формы ногтевых фаланг, параспецифические проявления инфекции при первичных формах туберкулеза (узловатая эритема, туберкулиды, фликтенулезный кератоконъюктивит, изменения периферических лимфоузлов), расширение подкожных вен на передней стенке грудной клетки и животе.

Выявление при осмотре грудной клетки асимметрия в ее строении и экскурсии при дыхании может оказаться весьма ценной в диагностике. Так, западение над- и подключичных пространств свидетельствует о сморщивании верхушки легкого. Уменьшение в объеме одной половины грудной клетки является результатом развития массивных цирротических изменений в легком, плевральных шварт, пневмосклероза. Важным признаком активного туберкулезного процесса являются отставание в дыхании пораженной стороны.

При осмотре больного необходимо обратить внимание на количество постпрививочных рубчиков на левом плече.

2. Пальпация. При пальпации могут быть выявлены увеличенные периферические лимфоузлы, болезненность и напряжение мышц грудной клетки и плечевого пояса (симптом Поттенджер-Воробьева) как функциональная защита вследствие рефлекса с воспаленной плевры на соответствующие группы мышц. При хронических прогрессирующих процессах может наблюдаться значительная атрофия мышц плечевого пояса. Выраженная болезненность по ходу межреберных нервов может определяться при плевритах, болезненность грудины – при медиастините. Пульпаторно определяется голосовое дрожание с указанием локализации или его отсутствие.

3. Перкуссия. При сравнительной перкуссии выявляются участки измененного перкуторного звука, что может быть обусловлено изменениями, как в легких, так и в плевре. С помощью топографической перкуссии определяют нижние границы легких, высоту стояния верхушек легких по отношению к ключицам и остистому отростку седьмого шейного позвонка, ширину полей Кренига, а также подвижность нижних легочных краев.

4. Аускультация. При исследовании больного туберкулезом легких правильное проведение аускультации легких имеет исключительное значение. Сначала выслушивают больного при обычном дыхании, затем при более глубоком с полуоткрытом ртом. При этом больного просят почти беззвучно покашлять и сделать глубокий вдох. Данный прием позволяет выявить наличие катаральных явлений, не определяемых при обычном дыхании. Особенно тщательно выслушивание проводят в так называемых «зонах тревоги»: в надключичных ямках, надлопаточных и межлопаточных областях, у нижнего угла лопатки. При аускультации определяется характер дыхания и катаральных явлений. У больных туберкулезом легких может выслушиваться везикулярное (ослабленное или усиленное), жесткое, бронхиальное, амфорическое дыхание. Везикулярное дыхание выслушивается над неизменными участками легочной ткани. Оно может быть ослабленным, например, вследствие рефлекторного сужения пораженных участков при дыхании, поджатия легкого экссудатом или воздухом, из-за массивных плевральных наложений. Вследствие изменений в слизистой бронхов везикулярное дыхание может приобретать жесткий характер.

Бронхиальное дыхание в норме выслушивается спереди над трахеей, сзади над УП шейным позвонком и в межлопаточной области над бифуркацией трахеи. Над легкими бронхиальное дыхание выслушивается в случае массивной инфильтрации и уплотнения легочной ткани, создающих условия для проведения звука из крупных бронхов. При меньшем уплотнении легочной ткани прослушивается жесткое дыхание (вдох и выдох равны по протяженности). Амфорическое дыхание возникает при наличии больших и гигантских полостей (не менее 6 см в диаметре) с хорошей дренажной функцией отводящих бронхов. Может определятся также бронховезикулярное, везикобронхиальное, саккодированное дыхание.

Большое диагностическое значение имеет обнаружение сухих, а также разнокалиберных различной звучности влажных хрипов. При наличии активного туберкулезного процесса и начинающегося распада легочной ткани влажные мелкопузырчатые хрипы могут иногда выслушиваться на ограниченном участке и только при покашливании.

Резюме: отмечаются объективные данные, свидетельствующие о локализации, распространенности и характере патологического процесса в легких.

5. Данные исследования других систем внутренних органов. Обследование других внутренних органов и систем проводится согласно «Методике обследования терапевтического больного» (учебное пособие по пропедевтике внутренних болезней для студентов лечебного факультета), Витебск УО «ВГМУ», 2007г.

Резюме: указываются данные о вовлечении в патологический процесс других органов и систем, а также сопутствующая патология, возможно явившаяся фактором риска развития или осложненного течения туберкулеза.